宮成軍 曹鴻順（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng)110032）

糖皮質(zhì)激素是治療哮喘最有效的藥物，然而哮喘患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)并不一致，大多數(shù)哮喘患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，稱為糖皮質(zhì)激素敏感性哮喘（steroid sensitive asthma，SSA）。少部分患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療雖然有效，但激素減至一定劑量時(shí)哮喘即復(fù)發(fā)，需長(zhǎng)期口服一定量的激素才能控制癥狀，稱為糖皮質(zhì)激素依賴性哮喘（steroid dependent asthma，SDA）[1]。目前西醫(yī)治療本病療效并不十分理想，不能使患者完全撤掉口服激素。中醫(yī)重視整體觀念和辨證論治，運(yùn)用中醫(yī)理論辨證治療SDA可彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用引火歸原法治療本病，有助于患者撤減口服激素。筆者嘗試對(duì)引火歸原法治療SDA的立法依據(jù)和其治療方藥進(jìn)行初步探討。

1 引火歸原法的適應(yīng)證

《中醫(yī)大辭典》[2]的解釋是：“治療腎火上升的方法。腎火上升，表現(xiàn)為上熱下寒，面色浮紅，頭暈耳鳴，口舌糜爛，牙齒痛，腰酸腿軟，兩足發(fā)冷，舌嫩紅，脈虛，可于滋腎藥中加附子、肉桂之類以引火下行，使陰陽(yáng)平衡，虛火不生。”《簡(jiǎn)明中醫(yī)辭典》的解釋與《中醫(yī)大辭典》的說(shuō)法一致?？梢?jiàn)，引火歸原法的特點(diǎn)是溫腎藥與滋腎陰藥相配合，共同解除上熱下寒證。

《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》中說(shuō)：“腎取象乎坎，陽(yáng)藏于陰之藏也。不獨(dú)陰盛陽(yáng)衰，陽(yáng)畏其陰而不敢附，即陰衰陽(yáng)盛，陰難藏陽(yáng)亦無(wú)可依，雖同為火不歸原，而其為病則異也?！笨梢?jiàn)導(dǎo)致腎中之火向上飛躍，轉(zhuǎn)為病理之邪火是引火歸原法的適應(yīng)證。而導(dǎo)致腎中之火向上飛躍的原因有二：一是腎陽(yáng)虛衰，一為腎陰虧虛。這用《周易》里的坎卦來(lái)解釋最為恰當(dāng)。

2 激素依賴患者臨床表現(xiàn)的中醫(yī)病機(jī)

外源性糖皮質(zhì)激素乃現(xiàn)代人工合成之品，非稟自然造化而生?；颊唛L(zhǎng)期服用激素，表現(xiàn)的癥狀是復(fù)雜的。筆者認(rèn)為既然要用中醫(yī)治療，就要按照中醫(yī)的認(rèn)識(shí)方法來(lái)對(duì)其表現(xiàn)進(jìn)行分析。針對(duì)長(zhǎng)期口服激素的激素依賴患者，筆者從陰陽(yáng)著眼，水火著手，認(rèn)為這些患者的臨床表現(xiàn)既有相火偏盛的一面，又有相火虛衰的一面。

2.1 相火偏盛

外證：多汗，多語(yǔ)，面紅多脂，毛發(fā)油膩。

脾胃病證：（1）多食易饑，大便干燥或大便不通。由于相火亢盛于陽(yáng)明，火能消谷，故致多食易饑；傷津劫液，致使腸燥津枯，故大便干燥或便秘不通。（2）胃火日久，灼傷胃陰，出現(xiàn)胃脘疼痛，胃中嘈雜，泛嘔酸水等表現(xiàn)。

肢體病證：四肢肌肉組織萎縮和肌無(wú)力，類似于“痿證”。由于相火過(guò)亢，火灼肺津，“肺熱葉焦”，肺失治節(jié)，不能布送津液以潤(rùn)澤五臟，遂致四肢肌肉失養(yǎng)，痿弱不用。

津液病證：口渴，類似于“消渴”。相火亢盛于胃，熏蒸于肺，津液耗傷，故口渴。

皮膚病證：痤瘡。由于相火不藏，亢盛于外，營(yíng)氣不從，逆于肉里，易發(fā)瘡瘍。

心神病證：失眠、焦躁不安甚至精神失常。這些神明方面的癥狀屬于君火過(guò)亢，但是繼發(fā)于相火過(guò)亢，是由于相火亢盛，擾動(dòng)心神而引起的。

舌脈：舌紅、脈浮滑數(shù)，甚至洪大等。

2.2 相火虛衰

長(zhǎng)期口服激素的患者可出現(xiàn)向心性肥胖，表現(xiàn)為“滿月臉”、“水牛背”、“懸垂腹”等局部的肥胖表現(xiàn)。中醫(yī)理論認(rèn)為“肥人多痰”、“肥人濕多”，向心性肥胖的表現(xiàn)在中醫(yī)看來(lái)屬于局部的痰濕潴留。痰濕乃陰精水液所化，本質(zhì)上屬陰邪。水濕津液的輸布賴于生理性相火的蒸騰氣化，痰濕的生成有相火虛衰的因素存在。

長(zhǎng)期口服激素的患者還會(huì)出現(xiàn)疲乏倦怠，食欲減退，畏寒肢冷，氣短懶言，性欲減退，舌體胖大，脈沉細(xì)和尺脈微、弱等，在中醫(yī)看來(lái)都屬于相火虛衰。

另外，命門相火虛衰，則腎水無(wú)火之蒸動(dòng)，不能上承，亢盛的相火無(wú)水的涵養(yǎng)，則更加亢盛。

3 激素依賴性患者的臨床表現(xiàn)與引火歸原法的適應(yīng)證相符

上文已述，長(zhǎng)期口服激素的激素依賴患者一方面有病理性相火過(guò)亢，真陰不足的表現(xiàn)；另一方面有生理性相火不足的表現(xiàn)。相火上騰的兩種病因在激素依賴性患者身上共存，因此引火歸元法的適應(yīng)證與激素依賴性患者臨床表現(xiàn)的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)相符。

3.1 哮喘的遺傳性與腎虛

臨床上哮喘患者往往有家族史，說(shuō)明有遺傳性?，F(xiàn)代研究表明，哮喘是有明顯家族聚集傾向的多基因遺傳病，遺傳度為80%，約2/3的哮喘患者有家族遺傳病史。腎中內(nèi)藏先天之元陰元陽(yáng)，稟受父母，既然哮喘的發(fā)病機(jī)制有遺傳因素，中醫(yī)就不能否認(rèn)哮喘的發(fā)生與腎中之元陰元陽(yáng)不足有關(guān)。

3.2 從發(fā)作時(shí)間與自愈年齡看哮喘與腎虛的關(guān)系

從哮喘的發(fā)作時(shí)間看，日輕夜重，半夜或凌晨最易發(fā)作。半夜或凌晨，是一天中陰氣最重的時(shí)候，據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也”。而“腎為陰中之陰”，如果腎中元陽(yáng)不足，在一天中陰氣最重的時(shí)候，因缺少相火的溫煦，人體抵御不過(guò)外界的陰氣，故哮喘發(fā)作。小兒哮喘往往有自愈傾向，當(dāng)進(jìn)入15～18歲以后，哮喘發(fā)作逐漸減少，有一部分完全消失。在兒童期，由于先天的元陽(yáng)（相火）不足，影響了其他臟腑的生長(zhǎng)發(fā)育，體質(zhì)虛弱，易發(fā)生哮喘。天癸至以后，腎中的元陽(yáng)元陰充足，五臟六腑都得到充分的溫養(yǎng)，體質(zhì)增強(qiáng)，呼吸平順，不治而愈。若腎中元陽(yáng)元陰未完全充足，則其他臟腑的功能缺陷未得到完全糾正，故有些患者未能自愈而遷延到成人期?？梢?jiàn)，腎中元陽(yáng)元陰的充足與否是決定哮喘是否發(fā)作，是否痊愈的關(guān)鍵因素。故筆者認(rèn)為，腎虛為哮喘之本。

3.3 腎陽(yáng)虛與痰的關(guān)系

歷代醫(yī)家在論述哮喘的病機(jī)時(shí)，都離不開(kāi)“痰”這一病理因素。如秦景明在《癥因脈治·哮病》中說(shuō)：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成巢臼，潛伏于內(nèi)?！笨梢?jiàn)哮喘的發(fā)作與痰密切相關(guān)。痰之發(fā)生，與諸多臟腑相關(guān)，但筆者認(rèn)為，對(duì)哮喘患者來(lái)說(shuō)，根源于命門真火的不足。張景岳《景岳全書》中言：“夫痰即水也，其本在腎?！泵T火衰，真火虛衰，則水液失于蒸化，水泛為痰。“根本漸充，則痰將不治而自去矣?！保ā毒霸廊珪罚╇m然中醫(yī)學(xué)有“脾為生痰之源”之說(shuō)，然《醫(yī)學(xué)集成》中說(shuō)：“痰雖生于脾胃，其實(shí)由腎陽(yáng)虛損，不能熏蒸脾胃，以致脾不納涎而痰成矣?！币虼?，筆者總結(jié)痰為哮喘發(fā)病之標(biāo)，腎虛為哮喘發(fā)病之本，且以腎陽(yáng)虛為主。故在急性發(fā)作期治療以祛痰為主，在慢性持續(xù)期和緩解期則應(yīng)以補(bǔ)腎為主。

4 引火歸原法治療激素依賴性哮喘的方藥

在治療激素依賴性哮喘時(shí)，要有效地撤減激素同時(shí)控制病證復(fù)發(fā)，中藥可以發(fā)揮重要作用。哮喘患者，反復(fù)發(fā)作，久治不愈，證屬本虛標(biāo)實(shí)。標(biāo)為痰，本為腎虛。

激素依賴性哮喘的治療實(shí)際上是治療激素依賴性疾病和治療哮喘病的綜合。上文探索，激素依賴性疾病的中醫(yī)學(xué)病機(jī)特點(diǎn)是上有相火亢盛，下有相火虛衰，這與引火歸原法的適應(yīng)證相符。而引火歸元法既補(bǔ)腎陽(yáng)又補(bǔ)腎陰，使腎陰腎陽(yáng)俱充足，這更加有助于哮喘的治療。故筆者從陰陽(yáng)著眼，水火著手，擬定引火歸元、補(bǔ)腎攝納為治法，自擬太和保元湯。方藥組成：生熟地、山茱萸、五味子、知母、牛膝、巴戟天、蓯蓉、淫羊藿、肉桂、甘草、大棗、陳皮、茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志。

在使用本方時(shí)應(yīng)不拘于原方，每個(gè)患者的陰陽(yáng)盛衰不同，要根據(jù)患者的實(shí)際情況予以加減。若相火亢盛嚴(yán)重者，如顴面升火，煩熱易饑，易怒失眠，口干喜冷飲，痤瘡嚴(yán)重，舌起紅刺，尺脈數(shù)而有力等，則適當(dāng)減少方中的溫陽(yáng)藥，酌情加薄荷、地骨皮、丹皮、黃柏、金銀花、蒲公英等；命火虛衰明顯者，如畏寒甚，手及膝以下常不溫暖，嗜眠，脈沉細(xì)，舌色淡或嫩紅，可加附子、補(bǔ)骨脂、仙茅、鹿角霜等；咳喘明顯者加麻黃、杏仁、白果、款冬花、紫菀、川貝、桑白皮、葶藶子等；氣虛明顯者加黨參、黃芪；陰虛明顯者加麥冬、石斛、沙參。

方中生熟地、山茱萸、五味子補(bǔ)肝腎之陰以斂上騰之相火；巴戟天、蓯蓉、淫羊藿溫煦命火而不燥烈，少加肉桂同氣相求，以引火歸原，使命火得補(bǔ)，腎水有命火之蒸騰而上承；牛膝可以補(bǔ)腎，也可引火下行；知母可以滋陰清熱；菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓交通心腎，水升火降，既助于火歸命門，又有助于上清浮熱，另外兼有化痰之作用，可解除哮喘的“伏痰”、“宿根”；常服激素，恐胃黏膜受損，運(yùn)藥無(wú)力，予甘草、大棗、陳皮扶脾胃以助運(yùn)化。本方既溫補(bǔ)了命火而不加重邪火，既解除了邪火而不加重命火的虛衰，保住了人體的元陽(yáng)元陰，最終使人體陰陽(yáng)平衡，太和充溢，百體安舒，故取名“太和保元湯”。

總之，重視整體觀念和辨證論治，運(yùn)用中醫(yī)理論辨證治療激素依賴性哮喘可彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用引火歸原法治療本病，有助于患者撤減口服激素，但需熟練掌握所用藥物的味數(shù)及用量，方能達(dá)到預(yù)期之效。

[1]鐘南山.支氣管哮喘——基礎(chǔ)與臨床.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：725

[2] 中國(guó)中醫(yī)研究院.中醫(yī)大辭典.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：395