★ 陳榮添 黃蕾 熊文生

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 廣州 510405；2.廣東省揭陽市人民醫(yī)院揭陽 522000）

黃疸為一常見癥狀和體征，系由于膽紅素代謝障礙引起的血清膽紅素濃度升高，導致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃。黃疸不是一個獨立疾病，而是多種疾病的一種癥狀和體征，多見于肝、膽系、胰腺及血液系統(tǒng)的某些疾病，但其他系統(tǒng)疾病也可出現(xiàn)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學按發(fā)病學分類將黃疸分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸性黃疸和先天性非溶血性黃疸[2]。中醫(yī)學將黃疸作為一個獨立疾病，分為陰黃和陽黃兩大類。茵陳蒿湯為臨床上治療黃疸的首選方劑[3]，該方首載于漢?張仲景《傷寒論》。如原文第260條曰：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之?！痹绞菫殛柮鞑≈孀冏C而設?！督饏T要略》又將其用于治療谷疸，原文曰：“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。”茵陳蒿湯原方組成為：茵陳蒿六兩，梔子十四枚，大黃二兩。慕氏等[4]在總結(jié)茵陳蒿湯的發(fā)展及現(xiàn)代研究時，發(fā)現(xiàn)歷代治療濕熱黃疸者皆以茵陳蒿湯為基礎加減化裁，為后世治療濕熱黃疸規(guī)范了“清”和“利”的基本大法，尤其是對茵陳的應用，幾乎歷代均以其作為治療黃疸的首選藥物，以至于無論濕熱抑或寒濕發(fā)黃均用茵陳，為茵陳蒿湯的現(xiàn)代研究奠定了堅實基礎。現(xiàn)將近年來茵陳蒿湯在治療黃疸性疾病方面的臨床研究進展概述如下。

1 臨床應用

1.1 用于治療肝細胞性黃疸

辛氏等[5]在常規(guī)治療基礎上加用加味茵陳蒿湯治療急性黃疸型肝炎40例，并與按常規(guī)治療的28例進行對照。結(jié)果：治療組治愈32例（，好轉(zhuǎn)8例，無效0例；對照組治愈17例，好轉(zhuǎn)11例，無效0例。2組治愈率、好轉(zhuǎn)率比較，治療組優(yōu)于對照組。王氏等[6]采用加味茵陳蒿湯聯(lián)合常規(guī)護肝降酶治療病毒性肝炎重度黃疸56例，對照組52例予常規(guī)護肝降酶治療，療程為一個月，結(jié)果：治療組總有效率91.6%；對照組為57.7%，2組療效比較有顯著性差異（P＜0.05）。并且發(fā)現(xiàn)在護肝治療同時加用茵陳蒿湯，能加速肝功能恢復及膽紅素減退，明顯提高臨床療效。李氏等[7]治療黃疸型病毒性肝炎210例，對照組90例，采用西醫(yī)治療；治療組120例，在西醫(yī)治療基礎上取茵陳蒿湯加減中藥治療，1劑/d，10d為一個療程。結(jié)果：2個療程后，治療組總有效率為92.50%，明顯高于對照組72.22%（P＜0.05）；ALT、AST等肝功能指標改善也優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。符氏[8]采用茵陳蒿湯治療急性黃疸型甲型肝炎，結(jié)果：治愈76例，好轉(zhuǎn)2例，總有效率100%。黃疸消退時間6-25d，平均10d。

1.2 用于治療膽汁淤積性黃疸

臨床研究顯示對于阻塞性黃疸患者，膽道引流+茵陳蒿湯聯(lián)合運用其退黃率顯著高于單純膽道引流[9]。高氏[10]治療膽管結(jié)石并阻塞性黃疸21例，以加味茵陳蒿湯治療；對照組21例，以葡萄糖醛酸內(nèi)酯治療。所有病例均酌情采用抗生素消炎，使用糖皮質(zhì)激素對癥治療，必要時手術(shù)治療。2組資料比較無顯著性差異。結(jié)果：對于有明顯肝臟損害的梗阻性黃疸患者，治療組中的患者在服用加味茵陳蒿湯1周后，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，對比使用傳統(tǒng)藥物的對照組，有統(tǒng)計學意義?？娛蟍11]對茵陳蒿湯加減治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）進行回顧性對比分析，治療組30例采用茵陳蒿湯加減進行治療，另外選擇同期就診未行治療的20例作為對照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)茵陳蒿湯加減治療ICP，可緩解患者的皮膚瘙癢并起到退黃和改善肝功能以及妊娠結(jié)局的作用（P＜0.01）。王氏等[12]報道1例原發(fā)性硬化性膽管炎，以茵陳蒿湯加減治療后癥狀好轉(zhuǎn)，黃疸消退。

1.3 用于防治溶血性黃疸

廖氏[13]回顧性分析90例新生兒溶血性黃疽臨床資料，依據(jù)治療方式不同分為觀察組和對照組，對照組采用傳統(tǒng)藍光治療，觀察組在對照組的治療基礎上聯(lián)合靜脈滴注茵梔黃注射液。結(jié)果：觀察組黃疸消退時間明顯低于對照組、血清總膽紅素下降水平均明顯高于對照組，觀察組的治療總有效率均明顯高于對照組（P＜0.05）。顏氏等[14]回顧性分析對212例母兒ABO血型不合的孕婦，內(nèi)服中藥預防新生兒溶血性黃疸的效果。孕婦血型均為“O”型，血清IgG抗A（123例）或抗B（89例）抗體均≥l：64，以茵陳蒿湯加味方為基礎，在辨證的基礎上加減用藥，25d為一療程。有死胎、流產(chǎn)病史的孕婦，從準備再次受孕起開始服藥。經(jīng)過服藥治療186例血清IgG抗體效價下降，占總治療數(shù)的87.7%。26例無變化，但也無升高趨勢。經(jīng)過追訪統(tǒng)計，服用中藥預防治療后的孕婦，在小孩出生后胎黃的發(fā)生率明顯下降，即使有黃疸出現(xiàn)也癥狀輕微，大多數(shù)不需要治療便可自行恢復，只有59例使用了藍光照射輔助治療后恢復，無采用換血療法的病例。

1.4 用于治療新生兒黃疸

唐氏[15]用茵陳蒿湯聯(lián)合媽咪愛治療新生兒高膽紅素血癥，與白蛋白及藍光照射、靜脈補液治療進行對照。結(jié)果：2組療效相當，無顯著差異，但中藥治療組副作用明顯比對照組少。楊氏等[16]將符合藍光治療指征的病理性黃疸患兒126例，隨機分為2組，其中對照組56例，僅予以單純的藍光照射治療；實驗組70例，在對照組的基礎上給予加味茵陳蒿湯治療。結(jié)果：2組患兒在血清膽紅素下降速度和平均退黃時間以及總有效率均有顯著性差異（P＜0.05），實驗組優(yōu)于對照組。趙氏等[17]觀察茵陳蒿場聯(lián)合應用媽咪愛、單純應用茵陳蒿湯以及停止母乳喂養(yǎng)治療302例母乳性黃疸的臨床療效，結(jié)果：茵陳蒿湯聯(lián)合媽咪愛組總有效率為97.38%，停止母乳喂養(yǎng)組總有效率為96.82%，2組療效無顯著性差異，將2樣本合并后再同單純使用茵陳蒿湯組相比較，P＜0.01，說明茵陳蒿湯、媽咪愛聯(lián)合應用及停止母乳喂養(yǎng)的療效與單純使用茵陳蒿湯的療效具有顯著性差異，單純使用茵陳蒿湯組總有效率為86.05%。結(jié)論：提示茵陳蒿湯聯(lián)合媽咪愛是治療母乳性黃疸的最佳方案之一。

2 使用此方需注意的問題

2.1 關于方中茵陳的問題

陳氏[18]根據(jù)臨床經(jīng)驗指出使用本方時務必要注意以下2點：第一：茵陳的用量一定要大，一般可用至30-60 g，或者更多；第二：必須先煮茵陳20-30 min，然后再納入余藥，以便更好地發(fā)揮茵陳退黃的作用，否則難以取效。王氏等[19]亦認為用于乙肝黃疸退黃，茵陳用量要大，常達30 g以上。連氏[20]亦認為，方中重用茵陳為君，梔子為臣，佐以少量大黃通泄瘀熱，亦能利濕熱從小便而出，茵陳蒿湯苦寒通泄，使?jié)駸釓男”愠?。并注意到本方的煎法，引徐靈胎之言“先煮茵陳，則大黃從小便出，此秘法也”。

2.2 關于方中大黃的問題

張氏[21]認為陽黃患者發(fā)病初期，往往伴有大便秘結(jié)，此時可以重用大黃瀉下通便，劑量10-30 g不等，隨著患者體質(zhì)及疾病濕熱程度加減。同時大黃可以采取后下、同煎、久煎等方法，以保證患者大便通暢，以大便每天3-5次為宜，使?jié)駸嶂坝腥ヂ?，往往可以起斷截斷病勢，快速退黃的作用?，F(xiàn)代藥理研究顯示，大黃通過瀉下逐逐瘀作用，阻礙了膽紅素的腸一肝循環(huán)，使其吸收減少，增加膽汁流量和疏通盱內(nèi)毛細血管，對有黃疸癥者有較強退黃作用，對無黃疸疾病有疏肝利膽健胃作用，為茵陳蒿湯能超越黃疸癥之外治療許多病癥的一味要藥[22]。

2.3 關于配伍加減的問題

貴氏[23]認為雖然茵陳蒿湯治療黃疸型肝炎療效肯定，為治黃時首選，但偏于苦寒，單獨使用易傷脾胃，若與燥濕運脾、行氣和胃的平胃散合用，則有很好的退黃降酶作用。廖氏等[24]認為重度黃疸，濕熱彌漫三焦，熱入營血，于茵陳蒿湯的基礎上加用丹參、赤芍、生地、丹皮，旨在涼血、行血、活血，以開血中之瘀結(jié)，并酌情增加大黃用量，使邪有出路，同時急下存陰，雖不刻意退黃而黃自出矣，實寓病于求本之義。唐氏[25]認為茵陳蒿湯方為治療陽明濕熱發(fā)黃、濕熱黃疸主方，其應用指征是鞏膜黃染，皮膚發(fā)黃，黃色鮮明如橘子色，小便黃赤，口渴，大便秘結(jié)，腹微滿，舌紅、苔黃，脈滑有力，同時凡由濕熱內(nèi)蘊、濕熱外感或濕熱下注導致的發(fā)黃均可用本方加減治療。濕熱伴有瘀血，在利膽退黃藥中加入活血化瘀之品，同時疏利肝膽。對急黃患者要注意正邪變化，用苦寒瀉火解毒之藥，同時給予養(yǎng)血活血的藥物。對于病程長、體虛者要扶正氣，活血化瘀兼退黃，要補一分正氣，退一分黃。退黃后要注意調(diào)理脾胃，扶助正氣，以防它變。對于重癥患者，還要結(jié)合現(xiàn)代理化檢查，中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。

3 小結(jié)

綜上可見，茵陳蒿湯是治療黃疸的經(jīng)典方劑，對治療肝細胞性黃疸、膽汁郁積性黃疸、溶血性黃疸及新生兒病理性黃疸等均有療效，尤其對肝細胞性黃疸、肝內(nèi)膽汁性黃疸、新生兒黃疸等療效顯著，具有作用穩(wěn)定，無明顯毒副反應等特點，被廣泛用于治療黃疸。在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上加用茵陳蒿湯，可加速黃疸消退、改善預后等。隨著現(xiàn)代人生活習慣、飲食條件等的改變，許多肝膽疾病如乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化或肝膽結(jié)石日趨增多，中西醫(yī)結(jié)合治療黃疸的機會將越來越多。單純西藥治療黃疸，有些療效不佳，有些則副作用大。在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎配合中醫(yī)藥治療，可加速黃疸消退、縮短病程、改善預后等。臨床上如能抓住茵陳蒿湯“清”和“利”的兩大功效，辨清陰陽虛實、濕熱偏重，以及夾痰、夾瘀的相兼，辨證施治，合理變通，加減有度，即可應用于各種黃疸，彌補西藥退黃的不足。

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