唐 虹,付金榮

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海200032)

子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥,Endometriosis,EMS)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的部位[1],是育齡婦女常見病、多發(fā)病,80%的內(nèi)異癥患者伴有痛經(jīng)和慢性盆腔痛[2],其中,進(jìn)行性加重的痛經(jīng)嚴(yán)重影響女性患者的生活質(zhì)量。內(nèi)異癥機(jī)制復(fù)雜、治療起效緩慢且癥狀易反復(fù),是國際研究的熱點(diǎn)和臨床治療的難點(diǎn)。目前,中西醫(yī)治療該病主要以減輕疼痛及受孕為目的,西醫(yī)藥物治療和手術(shù)治療均有一定療效,但易復(fù)發(fā)性和副作用使許多患者難以接受[3]。子宮內(nèi)膜異位癥屬祖國醫(yī)學(xué)“瘕”范疇,其基本病機(jī)為“瘀血內(nèi)?！薄安煌▌t痛”,治療多以“活血化瘀”為大法。但活血類中藥久服可能引起腸胃不適,故越來越多的學(xué)者重視中醫(yī)外治法對(duì)內(nèi)異癥痛經(jīng)的治療應(yīng)用?，F(xiàn)將近年來外治法治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的研究總結(jié)如下。

1 子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)病因機(jī)理

子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制尚未明確,目前關(guān)于內(nèi)異癥的病因?qū)W說主要有子宮內(nèi)膜種植學(xué)說、淋巴及靜脈播散學(xué)說、體腔上皮化生學(xué)說、誘導(dǎo)學(xué)說、“在位內(nèi)膜決定論”、遺傳學(xué)說、免疫調(diào)節(jié)學(xué)說等[4]。近年研究發(fā)現(xiàn)主要傾向認(rèn)為EMS痛經(jīng)癥狀的發(fā)生可能由于炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子,如NGF、TNF、PG等,刺激內(nèi)膜神經(jīng)纖維,誘導(dǎo)神經(jīng)軸突生長,神經(jīng)分泌P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽等,從而調(diào)節(jié)中樞和周圍神經(jīng)疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)[5-7]。

中醫(yī)認(rèn)為,子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)的病機(jī)多由于瘀血停留下焦,阻滯胞宮、沖任,導(dǎo)致氣機(jī)失常,胞脈不通,不通則痛。蔡小蓀等[8]認(rèn)為異位內(nèi)膜相當(dāng)于“離經(jīng)之血”,發(fā)病實(shí)質(zhì)是血瘀,“瘀”既是致病因素,又是病理產(chǎn)物。血瘀與氣滯、肝郁、熱結(jié)、寒凝、濕熱、氣虛、陰虛等多種病機(jī)發(fā)生相互影響、相互轉(zhuǎn)化、互為因果。有學(xué)者[9]認(rèn)為,EMS患者體內(nèi)免疫失調(diào)狀態(tài)與腎虛血瘀患者免疫功能異常一致,從而認(rèn)為EMS痛經(jīng)的病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”。

2 中醫(yī)外治法淵源

中醫(yī)外治法是中醫(yī)療法的一個(gè)重要組成部分,有著源遠(yuǎn)流長的歷史。中醫(yī)外治方法眾多,概而言之,從體表施治的方法均屬外治法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載了如針 、灸 、熏 、貼 、蒸 、洗 、熨 、吸等諸多療法 。 清代吳師機(jī)著作《理瀹駢文》曰:“外治之理,即內(nèi)治之理;外治之藥,即內(nèi)治之藥,所異者法耳”,指出藥物外治和內(nèi)服只是用藥方法不同[10]。中醫(yī)外治療法主要可分藥物療法和非藥物療法。非藥物療法主要包括手術(shù)、針灸、推拿等;藥物療法給藥途徑有經(jīng)皮給藥,腔道及黏膜給藥(直腸和陰道等),穴位給藥等,主要通過局部皮膚透入作用、穴位和經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用、神經(jīng)調(diào)節(jié)作用和藥物本身作用起到治療效果[11]。中藥外用可以避免藥物對(duì)胃腸道與肝臟等的損害,同時(shí)可除去胃腸道及肝首過效應(yīng)對(duì)藥物的影響,因此,“內(nèi)病外治”逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)[12]。

3 臨床應(yīng)用

3.1 灌腸法 中藥保留灌腸是指將藥物從肛門灌入腸道,并使藥物在腸道內(nèi)保留一段時(shí)間[11],藥物由直腸粘膜吸收,經(jīng)直腸靜脈叢擴(kuò)散至盆腔,直達(dá)病變部位子宮,改善盆腔瘀血的情況,在內(nèi)異癥痛經(jīng)的治療中有著較為突出的療效。周金花[13]自擬異位痛經(jīng)靈保留灌腸治療內(nèi)異癥患者46例,3個(gè)月后總有效率達(dá)93.4%,明顯優(yōu)于孕三烯酮組。然而 異癥癥狀難以痊愈,故有學(xué)者對(duì)EMS病機(jī)及中藥灌腸藥物進(jìn)行進(jìn)一步研究。付金榮等[14]認(rèn)為是由于瘀血與濕熱相搏結(jié),相互轉(zhuǎn)化導(dǎo)致,故采用清熱活血、利濕止痛法,自擬盆痛靈方水煎劑直腸給藥,近期有效率為90%。馮冬蘭等[15]則提出,內(nèi)異癥積久成作痛,往往虛實(shí)并見,治療在中藥口服的基礎(chǔ)上,以三棱、莪術(shù)等中藥濃煎保留灌腸,臨床觀察其療效優(yōu)于孕三烯酮。

研究表明中藥灌腸有抗炎鎮(zhèn)痛的作用。有學(xué)者[16]通過對(duì)丁啟后老中醫(yī)驗(yàn)方改良灌腸劑進(jìn)行大鼠實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)該驗(yàn)方灌腸劑能改善子宮炎癥腫脹程度和延長鼠尾逃避時(shí)間,有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用;能夠改善大白鼠急性“血瘀”證的血液流變,有良好的活血化瘀作用。

3.2 貼敷法 中藥灌腸具有良好療效,但操作較為不便。中藥外用貼敷使用方便,可操作性強(qiáng),根據(jù)部位不同主要包括敷臍療法、穴位敷貼。敷臍療法因臍部無皮下脂肪,又有豐富的靜脈叢,藥膏敷于此處,經(jīng)皮膚直接吸收進(jìn)入而血液循環(huán),能夠較快而持久發(fā)揮藥效。宋昌紅[17]認(rèn)為治療寒濕凝滯型痛經(jīng)應(yīng)選擇“溫宮散寒”而非“溫經(jīng)散寒”,強(qiáng)調(diào)藥物直達(dá)病所,自制中藥愈痛貼治療寒濕凝滯型痛經(jīng),總有效率為88.89%。吳丹[18]認(rèn)為正氣不足為內(nèi)異癥之本,扶正祛瘀為治則,采用自制痛愈貼敷臍治療內(nèi)異癥痛經(jīng)患者,總有效率為56.67%。龐保珍等[19]用自制消異種子丹,溫陽活血之中藥研末調(diào)膏敷臍治療內(nèi)異癥痛經(jīng),總有效率94.69%。穴位敷貼主要選用小腹局部,因小腹部屬任、督、沖脈循行部位,三脈皆起于胞中,同出會(huì)陰,“一源而三歧”,經(jīng)氣相通,貫穿于十二經(jīng)絡(luò)之間。陳麗文[20]采用中藥免煎顆?；靹蛘{(diào)糊,藥膏貼敷于神闕、氣海、關(guān)元穴治療氣滯血瘀型內(nèi)異癥痛經(jīng)患者,有效率為90%。汪慧敏等[21]通過實(shí)驗(yàn)觀察復(fù)方血竭貼膏外敷子宮內(nèi)膜異位癥大鼠關(guān)元穴,發(fā)現(xiàn)復(fù)方血竭貼膏具有抑制異位內(nèi)膜生長、促進(jìn)腺體萎縮的作用,其治療效果與達(dá)那唑相似。

3.3 針灸推拿 除中藥外用之外,針灸推拿在治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)也有明顯療效。用針刺、艾灸或推拿的方法刺激腧穴,可以疏通經(jīng)絡(luò)氣血,調(diào)節(jié)臟腑陰陽,從而達(dá)到止痛的目的。劉媛媛等[22]觀察單純針刺、針刺加耳穴壓丸和針灸合用三種方法治療EMS痛經(jīng)的臨床療效,治療3個(gè)月經(jīng)周期后針刺組總有效率為77.14%,針刺加耳壓組為62.86%,針灸組為85.71%。孫氏等[23]研究耳針法與傳統(tǒng)體針法治療內(nèi)異癥痛經(jīng)的臨床療效,治療后疼痛程度積分均顯著降低(P<0.0l),且耳針組改善情況優(yōu)于體針組(P<0.05)。楊濤等[24]采用推拿為主治療繼發(fā)性痛經(jīng),平時(shí)予振腹推拿治療,行經(jīng)時(shí)予中成藥口服、納肛治療,治愈率62.5%,有效率100%。中藥配伍應(yīng)用能發(fā)揮不同療效,針刺穴位的不同配穴方法也能提高治療效果。在取穴對(duì)針灸療效影響方面,孫遠(yuǎn)征等[25]認(rèn)為內(nèi)異癥與肝脾腎三臟氣機(jī)失調(diào)有關(guān),運(yùn)用俞募配穴針刺法,治療3個(gè)月后俞募針刺組在痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、腰骶痛、肛門墜脹等癥狀的改善方面顯著優(yōu)于常規(guī)針刺組和達(dá)那唑?qū)φ战M(P<0.01)。

3.4 綜合療法 因子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)程度嚴(yán)重、癥狀頑固,故有學(xué)者將中藥口服、灌腸、貼敷、針灸推拿等多種療法結(jié)合,尋求個(gè)體化、更為有效的治療途徑。楊敏等[26]使用中藥內(nèi)服,配合外敷中藥雙柏散、復(fù)方毛冬青灌腸液灌腸、局部照射理療等綜合治療內(nèi)異癥痛經(jīng),總有效率達(dá)85.71%,且對(duì)部分病例有縮小卵巢巧克力囊腫的治療作用。向東方等[27]認(rèn)為痛經(jīng)不離瘀滯,但瘀滯之根在腎,同時(shí)采用按月經(jīng)周期遣方中藥口服、中藥莪棱灌腸液灌腸、耳穴貼敷3種方法治療內(nèi)異癥痛經(jīng),總有效率100%,且認(rèn)為中醫(yī)多途徑療法對(duì)輕度、中度痛經(jīng)的療效優(yōu)于重度痛經(jīng)者。

綜上所述,中藥灌腸、貼敷、針灸推拿及綜合療法等治療子宮內(nèi)膜異位癥所致痛經(jīng)均有良好的臨床療效,但在臨床研究中仍存在一些不足。需進(jìn)一步深入的研究,改進(jìn)、研發(fā)新的應(yīng)用劑型;更深入的探討和研究中醫(yī)外治法對(duì)內(nèi)異癥疼痛的作用機(jī)制;在臨床研究中重視長期療效的觀察;優(yōu)化疼痛評(píng)分方法,應(yīng)重視評(píng)價(jià)內(nèi)異癥本身以及各種治療方法對(duì)患者生活質(zhì)量的影響,為廣大臨床醫(yī)生和患者提供中醫(yī)外治法治療子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)更可靠的證據(jù)。

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