郭乃君，許小鳳

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023;2.蘇州市中醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

·臨證精華·

多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的中西醫(yī)治療

郭乃君1，許小鳳2*

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023;2.蘇州市中醫(yī)院，江蘇 蘇州 215009)

多囊卵巢綜合征高胰島素血癥與胰島素抵抗作為多囊卵巢綜合征患者生殖功能障礙與糖代謝異常的病理基礎(chǔ)，在多囊卵巢綜合征的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。多囊卵巢綜合征胰島素抵抗(PCOS-IR)臨床表現(xiàn)多樣，治療應(yīng)以減輕體重，調(diào)整月經(jīng)周期和治療高胰島素血癥為近期目標(biāo)，預(yù)防糖尿病和心血管疾病為遠(yuǎn)期目標(biāo)。治療方案應(yīng)根據(jù)患者的病情因人而異。中西醫(yī)結(jié)合療法、中醫(yī)辨證論治、針灸療法等在改善多囊卵巢綜合征胰島素抵抗患者的代謝紊亂，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面均獲得肯定療效。

多囊卵巢綜合征;胰島素抵抗;補(bǔ)腎健脾;化痰祛瘀利濕

多囊卵巢綜合征是育齡婦女常見的難治性生殖內(nèi)分泌障礙性疾病，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕、肥胖、多毛、痤瘡等。大量研究證實(shí)，胰島素抵抗(IR)與多囊卵巢綜合征(PCOS)之間存在密切關(guān)系。目前認(rèn)為，高胰島素血癥與胰島素抵抗作為多囊卵巢綜合征患者生殖功能障礙與糖代謝異常的病理基礎(chǔ)，在多囊卵巢綜合征的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，為治療多囊卵巢綜合征提供了一種新的思路。中醫(yī)認(rèn)為，本病的發(fā)生與肝脾腎關(guān)系密切，應(yīng)屬“閉經(jīng)”“月經(jīng)失調(diào)”“癥瘕”“不孕”等范疇。多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的病因病機(jī)主要是脾腎陽虛為本，氣滯濕阻、痰瘀互結(jié)為標(biāo)，治療以補(bǔ)腎健脾、化痰祛瘀利濕為法。

1 中醫(yī)治療

1.1 辨證論治 在對多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的辨證方面，各醫(yī)家根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)理論，結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，分型尚不統(tǒng)一。許金榜等[1]認(rèn)為，人體物質(zhì)能量的代謝與各臟腑的功能相關(guān)，其中與脾胃的關(guān)系最為密切。脾胃功能失常，水谷精微不能化生輸布，蓄積體內(nèi)而為痰濕脂濁，軀脂滿溢則為肥胖?！捌⑻摬贿\(yùn)，痰濕阻滯”是肥胖之根本，也是多囊卵巢綜合征胰島素抵抗所致能量代謝異常之根本?，F(xiàn)代研究[2]認(rèn)為，“強(qiáng)脾健胃”是治療多囊卵巢綜合征胰島素抵抗所致代謝異常及內(nèi)分泌紊亂的關(guān)鍵。孫維峰[3]認(rèn)為，本病癥的最根本治療原則是促進(jìn)經(jīng)后期腎中陰精的滋長，采用從陽引陰、化痰活血養(yǎng)陰為大法，用補(bǔ)腎活血化痰法組方多囊調(diào)經(jīng)湯結(jié)合調(diào)周治療。方藥：淫羊藿15 g，菟絲子15 g，肉蓯蓉15 g，澤蘭15 g，牡丹皮15 g，石菖蒲15 g，蒼術(shù)15 g，山茱萸15 g，甘草5 g。治療后血清LH、T、INS值明顯降低，E2值升高，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05);B超示雙側(cè)卵巢體積縮小，卵泡數(shù)減少，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)?？傆行?0.5%，妊娠率28.5%。說明本方療效可靠。王巖等[4]采用蒼附導(dǎo)痰湯治療肥胖型多囊卵巢綜合征患者。蒼附導(dǎo)痰湯方藥：蒼術(shù)10 g，香附10 g，半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，膽南星5 g，枳殼10 g，生姜6 g，炙甘草10 g。經(jīng)治療后患者BMI、瘦素水平下降，脂聯(lián)素水平上升，胰島素抵抗指數(shù)下降，與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。說明中藥蒼附導(dǎo)痰湯可降低BMI值，調(diào)節(jié)瘦素、脂聯(lián)素水平，改善胰島素抵抗，從而改善受孕條件，增加受孕機(jī)會(huì)。唐麗平等[5]研究加味桂枝茯苓湯對多囊卵巢綜合征血清瘦素的影響。將94例PCOS患者隨機(jī)分為觀察組49例，對照組45例。對照組采用炔雌醇環(huán)丙孕酮片，1片/次，1次/d；鹽酸二甲雙胍片，0.5 g，3次/d。均于月經(jīng)第5天開始口服，經(jīng)期停服。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服加味桂枝茯苓湯，1劑/d。結(jié)論顯示，加味桂枝茯苓湯能明顯下調(diào)PCOS患者血LH，E2,T,LP水平，降低BMI，從而改善胰島素抵抗。沈艷等[6]采用自制巢囊清顆粒治療多囊卵巢綜合征，觀察其對血清胰島素影響。巢囊清顆粒由熟地黃、菟絲子、仙茅、茺蔚子、郁金、雞血藤、香附、浙貝母、路路通等藥物組成。結(jié)論顯示，巢囊清顆粒治療PCOS有助于調(diào)節(jié)性激素水平及LH/FSH值；同時(shí)可降低血清胰島素含量，有效糾正胰島素抵抗，調(diào)整了患者的內(nèi)在環(huán)境，提高了機(jī)體免疫力，使精血充足，沖任得養(yǎng)，氣血流暢，月經(jīng)恢復(fù)正常。運(yùn)用巢囊清顆粒治療PCOS不良反應(yīng)小，對改善胰島素抵抗，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥糖尿病的發(fā)生具有重要的意義，療效顯著。岑怡等[7]自制促排湯治療多囊卵巢綜合征胰島素抵抗100例。處方:淫羊藿、丹參、蒼術(shù)各15 g，菟絲子、皂角刺、莪術(shù)、膽南星各10 g，黃連6 g。經(jīng)期在原方基礎(chǔ)上加用益母草、雞血藤各15 g。證明本法不僅能顯著改善患者的肥胖、多毛、痤瘡等臨床癥狀，還可以明顯降低患者的血胰島素、睪酮和黃體生成素的水平，增加受孕機(jī)會(huì)。

1.2 針灸治療 針灸是祖國醫(yī)學(xué)的重要部分，近年來在生殖內(nèi)分泌和不孕領(lǐng)域的應(yīng)用受到了全世界越來越多人的關(guān)注。針灸可以通過針刺經(jīng)絡(luò)腧穴使氣機(jī)通暢，達(dá)到治愈特定疾病的目的。針刺的作用機(jī)制可以從西醫(yī)生理學(xué)的角度來理解。針刺區(qū)域的感覺神經(jīng)分布與受影響的器官相一致。如針刺卵巢和子宮，可以起到調(diào)節(jié)植物神經(jīng)和內(nèi)分泌的作用?，F(xiàn)代西醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究表明，針刺的作用機(jī)制最有可能的是通過激活感覺傳入神經(jīng)，依次調(diào)節(jié)來自卵巢和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)活動(dòng)。針刺在某種程度上是通過自主神經(jīng)系統(tǒng)起作用，針刺使卵巢表達(dá)的交感標(biāo)記物正常，并且調(diào)節(jié)卵巢的血流作為卵巢交感神經(jīng)的反射應(yīng)答。周建華等[8]采用針?biāo)幉⒂梅中驼撝味嗄衣殉簿C合征胰島素抵抗。腎陽虛型：取中極、腎俞穴；肝血虛型：取肝俞、三陰交穴；痰濕型：取足三里、脾俞穴；血瘀型：取太沖、血海穴。按常規(guī)針刺，行平補(bǔ)平瀉法，留針20 min。隔日1次，共治療24周。腎陽虛型口服桂附地黃湯(熟地黃、山茱萸、山藥各10 g，牡丹皮、澤瀉、茯苓各15 g，炮附子、肉桂各3 g)；肝血虛型口服補(bǔ)肝湯(生地黃15 g，當(dāng)歸、白芍、酸棗仁、川芎、木瓜、炙甘草各10 g)；痰濕型口服蒼附導(dǎo)痰湯(蒼術(shù)、香附、枳殼、陳皮各10 g，茯苓15 g，膽南星、甘草各10 g)；血瘀型口服血府逐瘀湯(當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍各10 g，柴胡、甘草各6 g，桔梗5 g，川芎、牛膝各10 g)。針?biāo)幉⒂梅中驼撝慰梢悦黠@降低患者的BMI及腰圍，從而緩解胰島素抵抗。蘇健等[9]采用補(bǔ)腎化痰通絡(luò)法加針刺治療肥胖型多囊卵巢綜合征。將80例肥胖型PCOS患者隨機(jī)分為中藥組、中藥加針刺組各40例。2組均建議運(yùn)動(dòng)和飲食控制相結(jié)合以減輕體質(zhì)量。中藥組口服補(bǔ)腎化痰通絡(luò)中藥(熟地黃12 g,菟絲子12 g，枸杞子12 g，肉蓯蓉10 g，當(dāng)歸15 g，陳皮10 g，柴胡10 g，茯苓10 g，石菖蒲10 g，路路通12 g，雞血藤20 g，雞內(nèi)金10 g)，中藥加針刺組加用針刺治療(取穴：關(guān)元、三陰交、帶脈、腎俞、血海、子宮)。經(jīng)過3個(gè)周期治療，中藥加針刺組總有效率為80.0%，中藥組總有效率為67.5%。說明補(bǔ)腎化痰通絡(luò)中藥加針刺治療肥胖型PCOS臨床療效優(yōu)于單純應(yīng)用中藥組。徐江紅等[10]采用耳針與中藥并用治療多囊卵巢綜合征胰島素抵抗。耳針主穴：神門、卵巢、脾、三焦、內(nèi)分泌、下丘腦。同時(shí)運(yùn)用健脾、疏肝、化濕、活血之法，采用懷牛膝15 g，薏苡仁20 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳實(shí)10 g，黃柏10 g，生地黃12 g，川芎15 g，蒼術(shù)18 g，甘草10 g。本研究結(jié)果提示，中藥與耳針并用能明顯減輕體質(zhì)量，增加胰島素敏感性，也證實(shí)了脾虛濕瘀和多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的相關(guān)性，進(jìn)一步為多囊卵巢綜合征辨證論治提供了新的治療思路。

2 西醫(yī)治療

2.1 二甲雙胍 1994年，velazquez等[11]首先報(bào)道了二甲雙胍有益于改善pcos患者的生殖及代謝異常。此研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍可以降低pcos患者高胰島素血癥、雄激素水平以及恢復(fù)正常的月經(jīng)周期。最新研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍可直接作用于卵巢，降低卵巢細(xì)胞色素P450c17α及卵泡膜細(xì)胞CYPl7活性，減少雄激素合成。在PCOS-IR患者中長期應(yīng)用二甲雙胍治療可以促進(jìn)排卵，改善月經(jīng)周期以及減少血清T水平。裴慧琳等[14]觀察達(dá)英-35和二甲雙胍對多囊卵巢綜合征患者性激素水平及胰島素抵抗的影響。將56例PCOS患者隨機(jī)分為治療組(達(dá)英-35和二甲雙胍)和對照組(達(dá)英-35)各28例。結(jié)論顯示，達(dá)英-35和二甲雙胍聯(lián)用具有協(xié)同作用，能更有效地降低LH、T，糾正PCOS 代謝紊亂，顯著改善PC0S患者的內(nèi)分泌，提高排卵率和妊娠率，且胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)得到明顯改善。

2.2 噻唑烷二酮 噻唑烷二酮藥物通過促進(jìn)腸道對葡萄糖吸收，減少肝糖原異生，促進(jìn)糖的無氧酵解，增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取及利用，從而改善糖的代謝，在受體后水平提高胰島素的敏感性，從而降低胰島素抵抗而導(dǎo)致的代償性高胰島素血癥。噻唑烷二酮藥物選擇性作用于核轉(zhuǎn)錄因子過氧化酶體增殖激活受體γ(PPARγ)，提高胰島素敏感性，故可用于改善多囊卵巢綜合征患者IR。郝建民等[15]用二甲雙胍聯(lián)合羅格列酮治療多囊卵巢綜合征胰島素抵抗臨床觀察。結(jié)論：羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍聯(lián)合治療可改善多囊卵巢綜合征臨床癥狀，并可改善有習(xí)慣性流產(chǎn)的多囊卵巢綜合征病人的妊娠結(jié)局。胡玲等[16]采用胰島素增敏劑治療多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗的前瞻性研究。對40例PCOS并IR患者進(jìn)行前瞻性研究，并選取20例非PCOS不孕婦女為對照組。PCOS組根據(jù)BMI分為A、B組,測定糖、脂代謝指標(biāo)，生殖激素及C反應(yīng)蛋白(CRP)等。A組20例(吡格列酮),B組20例(二甲雙胍與吡格列酮)。結(jié)果PCOS組治療前胰島素水平、生殖激素及CRP等均較對照組增高。2組患者治療后胰島素抵抗指數(shù)、三酰酣油及血清睪酮(T)等均較治療前明顯降低(Plt;0.05)，B組BMI較治療前明顯下降(Plt;0.05)。結(jié)論：二甲雙胍與吡格列酮聯(lián)用治療PCOS并IR,較單用吡格列酮更有效。

2.3 小檗堿 小檗堿(berberine)，俗稱黃連素,是從黃連等植物中提取的一種異喹啉類生物堿，具有廣泛的藥理作用。近年來有學(xué)者用小檗堿治療糖尿病取得良好療效，具有改善IR、降低血糖、糾正脂質(zhì)紊亂的作用[17-19]。有研究提示，小檗堿通過磷酸腺苷活化的蛋白激酶(adenosine monophosphate-activatedprotein kinase，AMPK)途徑改善IR[20-21]。張磊等[22]研究小檗堿治療多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗的機(jī)制。認(rèn)為小檗堿介導(dǎo)的AMPK的活化能增強(qiáng)骨骼肌、肝臟和脂肪組織的能量代謝，通過減少胰島素基因和MARK表達(dá)，增加脂肪酸氧化和GLUT-1表達(dá)，增強(qiáng)脂聯(lián)素作用等多種途徑,調(diào)節(jié)胰腺β細(xì)胞的功能，提高胰島素敏感性。隨著研究的逐步深入，AMPK在葡萄糖、脂肪代謝方面的作用在改善IR，治療糖尿病、高脂血癥、PCOS等相關(guān)疾病中的應(yīng)用有更為廣闊的前景。鄧海云等[23]觀察小檗堿治療多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗的臨床療效。將62例PCOS伴胰島素抵抗(IR)患者隨機(jī)分成2組。實(shí)驗(yàn)組給予小檗堿加達(dá)英-35(Diane-35),對照組給予安慰劑加Diane-35。經(jīng)過3個(gè)周期治療，實(shí)驗(yàn)組與對照組相比，WHR、FPG、CHOL、TG、HOMA-IR、CRP、TNF均顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05或Plt;0.01)。說明小檗堿能顯著改善PCOS患者的向心性肥胖，調(diào)節(jié)血脂，增加胰島素敏感性，并可改善慢性炎癥。

3 小結(jié)

對多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的治療不限于促排卵和妊娠，其涉及的學(xué)科遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過生殖醫(yī)學(xué)的范疇。診斷明確后，減輕體重、調(diào)整月經(jīng)周期和治療高胰島素血癥為近期治療目標(biāo)，預(yù)防糖尿病和心血管疾病等為遠(yuǎn)期治療目標(biāo)。將近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)結(jié)合起來，制定個(gè)體化的治療措施是診治多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的重中之重。

[1]許金榜,林鶯.健脾益腎活血法改善多囊卵巢綜合征胰島素抵抗理論探討[J].福建中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,15(2):50.

[2]侯麗輝,王曉冰,吳效科.從“痰壅胞宮”病機(jī)理論論多囊卵巢綜合征排卵障礙[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2008,14(10):725-726.

[3]孫維峰,梁靜,張嫻嫻,等.補(bǔ)腎活血化痰法治療多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2011,29:2018-2020.

[4]王巖,陳瑩,王昕,等.蒼附導(dǎo)痰湯對肥胖型多囊卵巢綜合征患者脂聯(lián)素、瘦素及胰島素抵抗的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2011,29:2556-2558.

[6]沈艷,羅蘭,陳淑瓊,等.巢囊清顆粒治療多囊卵巢綜合征及對血清胰島素影響的臨床研究[J].中國保健營養(yǎng),2013(3):1387-1388.

[7]岑怡.促排湯對多囊卵巢綜合征胰島素抵抗影響的臨床研究[J].新中醫(yī),2013,45:79-81.

[8]周建華,王東建,王治潔.針?biāo)幉⒂脤Χ嗄衣殉簿C合征患者胰島素抵抗的影響[J].上海針灸雜志,2012,31(6):380-381.

[9]蘇健,李亞敏,田李軍,等.補(bǔ)腎化痰通絡(luò)法加針刺治療肥胖型多囊卵巢綜合征的臨床研究.天津中醫(yī)藥,2013,30(5):274-276.

[10]徐江紅,佟杰,楊洪波.耳針與中藥并用對多囊卵巢綜合征胰島素抵抗的影響[J].世界中醫(yī)藥,2011,6(1):61-62.

[11]Velazquez EM,Mendoza S,Hamer T,et al.Metformin therapy in polycystic ovary syndrome reduces hyperinsulinemia,insulinresistance,hyperandrogenemia,and systolic blood pressure,while facilitating normal menses and pregnanc[J].Metabolism,1994,43(5):647-654.

[12]孫慧,楊振宇,曾濤.多囊卵巢綜合征的藥物治療機(jī)制新進(jìn)展[C].第三屆全國婦科醫(yī)學(xué)大會(huì),2012.

[13]李曾一,李玉秀.二甲雙胍在多囊卵巢綜合征治療中的作用[J].藥品評價(jià),2012,27(5):15.

[14]裴慧琳.達(dá)英-35和二甲雙胍對多囊卵巢綜合征患者性激素水平及胰島素抵抗的影響[J].藥物與臨床,2013,13(10):73-75.

[15]郝建民,張凱,牛玉玲,等.二甲雙胍聯(lián)合羅格列酮治療多囊卵巢綜合征胰島素抵抗臨床觀察[J].中國優(yōu)生優(yōu)育,2011,17(1):22-24.

[16]胡玲,胡美華,伍瓊芳,等.胰島素增敏劑治療多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗的前瞻性研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(27):72-76.

[17]Lee Y S,Kim W S,Kim K H,et al.Berberine,a natural plant product,activates AMP-activated protein kinase with beneficial metabolic effect in diabetic and insulin-resistant states[J].Diabetes,2006,55(8):2256-2264.

[18]Yin J,Hu R,Chen M,et al.Effects of berberine on glucose metabolism in vitro[J].Metabolism,2002,51(11):1439-1443.

[19]Leng S H,Lu F E,Xu L J.Therapeutic effects of berberine in impaired glucose tolerance rats and its influence on insulin secretion[J].Acta Pharmacol Sin,2004,25(4):496-502.

[20]Ko B S,Choi S B,Park S K,et al.Insulin sensitizing and insulinotropic action of berberine from Cortidis rhizome[J].Biol Pharm Bull,2005,28(8):1431-1437.

[21]Brusq J M,Ancellin N,Grondin P,et al.Inhibition of lipid synthesis through activation of AMP kinase:an additional mechanism for the hypolipidemic effects of berberine[J].J LipidRes,2006,47(6):1281-1288.

[22]張磊,王培偉,李琳.小檗堿治療多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗的機(jī)制[J].廣州醫(yī)學(xué),2013,34(1):11-13.

[23]鄧海云,魏巍,關(guān)源源.小檗堿治療多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗的研究[J].天津醫(yī)藥,2012,40(10):1009-1011.

R711.75

B

1003-5699(2013)11-1100-04

國家中醫(yī)藥管理局2012年度國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)課題(JDZX2012048)。

郭乃君,女，碩士研究生。研究方向：生殖內(nèi)分泌學(xué)。

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許小鳳，電子信箱：xxf196308@sina.com

2013-07-15)