李 彤

(天津市兒童醫(yī)院 中醫(yī)科，天津 300000)

·思路與方法·

小兒咳嗽中醫(yī)藥證治規(guī)律及治療原則

李 彤

(天津市兒童醫(yī)院 中醫(yī)科，天津 300000)

中醫(yī)認(rèn)為，小兒咳嗽多是以外感風(fēng)邪為主導(dǎo)的邪實(shí)之疾，治療當(dāng)以宣散肺氣、疏散外邪為主。臨床采用分期論治，初期宜清輕宣散，中期重在治痰，后期應(yīng)以潤(rùn)補(bǔ)為要。同時(shí)結(jié)合三因制宜理論，因時(shí)、因地、因人選擇用藥，采取察色脈、觀指紋、望咽喉、聽(tīng)聲音，并與觸診相結(jié)合，定表里、虛實(shí)、氣血之辨。本著先表后里，先上后下的原則，方可表里無(wú)虞，內(nèi)外合治得功。

小兒；咳嗽；分期論治；三因治宜

咳嗽是小兒疾病中常見(jiàn)之癥，一年四季均可發(fā)病，冬春季節(jié)尤為常見(jiàn)。小兒咳嗽的形成既有易感外邪的因素又有小兒五臟六腑成而未全、全而未壯、形氣未充的生理特點(diǎn)，故易致外邪入侵，發(fā)熱、咳嗽即為常有之患，且小兒“發(fā)病容易、傳變迅速”，診治不當(dāng)常致病情遷延。筆者對(duì)近年來(lái)臨床實(shí)踐的體會(huì)及有關(guān)專(zhuān)家辨證施治經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理，總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，小兒咳嗽的發(fā)生和發(fā)展與風(fēng)、寒、暑、熱、燥、火等外邪的侵襲及肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。小兒咳嗽多以外感風(fēng)邪為主導(dǎo)，風(fēng)邪具有“善行而數(shù)變”“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”“其性輕揚(yáng)”“風(fēng)勝則攣急”的特性，且外感咳嗽常在天氣變化后突然發(fā)生，風(fēng)邪是本病發(fā)生發(fā)展和致病的主要因素。小兒肺為嬌臟，因其不耐寒熱，又為呼吸之氣道，直接與外界溝通，所以外感時(shí)邪首先犯肺，又肺氣貫百脈與他臟密切相關(guān)，故會(huì)傳及他臟，同時(shí)他臟有病也常累及于肺。故而咳嗽之難治因素主要為外邪侵入累及內(nèi)臟，治療分清病因病機(jī)及所及臟腑，尚應(yīng)根據(jù)小兒生理病理特點(diǎn)及病情的轉(zhuǎn)歸，觀其不同時(shí)期、不同臨床表現(xiàn)，加以證治。

2 分期施治

小兒“發(fā)病容易、傳變迅速”，病情處于不斷變化之中，結(jié)合臨床實(shí)踐的體會(huì)，觀察咳嗽的病程及臨床癥狀，可采用分期論治的方法，酌情施治。

2.1 初期 病程在1周以?xún)?nèi)。癥狀：咳嗽聲重，氣急，咳痰稀薄，色白或痰黃黏稠,不易咯出，伴有鼻塞、流清涕或黃涕，頭痛身熱、惡風(fēng)汗出。脈浮緊或脈浮數(shù)，指紋浮紅或浮緊，舌苔薄白或薄黃。治法：病邪尚淺，宜清輕宣散[1]。用藥：麻黃、杏仁、桑葉、桑皮、菊花、蟬蛻、金銀花、連翹、白前、升麻、貫眾等解表宣肺解毒；用荊芥、防風(fēng)，取其清輕解表、清熱解毒；應(yīng)用地龍、烏梅、玄參等具有抗過(guò)敏作用的藥物緩解刺激性咳嗽，減輕流涕、咽癢等過(guò)敏癥狀，達(dá)到緩解咳嗽的目的。臨證中寒邪傷表，加細(xì)辛溫肺化飲、宣通鼻竅；風(fēng)邪中夾有燥邪，加鮮蘆根清熱生津；咳甚者，加炙麻黃，宣肺止咳；鼻塞流涕不止者，加辛夷、蒼耳子宣肺通竅；咽喉紅腫疼痛者，加牛蒡子、板藍(lán)根、山豆根、錦燈籠、桔梗，解毒利咽消腫；咳兼喘者，加蘇子、葶藶子、萊菔子，止咳降氣平喘；大便偏干者，加荷葉、火麻仁以通便，使邪從腑泄，咳嗽自止。

2.2 中期 病程1～2周。癥狀：咳聲高亢重濁，痰黏難咯或痰多壅盛，咽痛咽癢。脈滑數(shù)，指紋色紫，舌紅、苔白膩或黃膩。治法：外邪釀久化熱，煉液成痰，故治痰為其關(guān)鍵[2]。用藥：桑白皮、地骨皮清熱瀉肺，陳皮、半夏燥濕化痰，炙百部、川貝母潤(rùn)肺止咳化痰，膽南星、橘紅、海浮石清肺化痰。隨癥用藥：熱盛傷津明顯，干咳無(wú)痰及痰少難咯者，加天花粉、石斛、玉竹養(yǎng)陰生津；熱盛者，加黃芩清上焦熱；痰熱甚者，加黛蛤散瀉熱化痰；咳喘明顯者，加白果止咳平喘；濕痰較盛者，加橘紅燥濕化痰、理氣寬中，亦可加浙貝母、瓜蔞皮、萊菔子，化痰止咳；痰積久化熱者，加金蕎麥、仙鶴草以解毒化肺癰、祛痰鎮(zhèn)咳。

2.3 后期 病程2～3周以上。癥狀：干咳少痰或痰中帶血，形體消瘦，咽干口燥，五心煩熱，兩顴紅赤，失眠盜汗。脈細(xì)數(shù)，舌紅而干。治法：咳嗽日久，中氣已傷，津傷明顯，單純止咳祛痰難以奏效，應(yīng)以潤(rùn)補(bǔ)為要。用藥：蕤仁、桑椹、石斛、玉竹、沙參、麥冬、百合、天花粉養(yǎng)陰潤(rùn)肺；用川貝母、杏仁潤(rùn)肺化痰止咳；用白術(shù)、茯苓等健脾化濕。隨癥用藥：久咳不愈的患兒伴食積不化、口氣污穢者加萊菔子、焦山楂、焦檳榔、枳殼等健脾行氣消食；對(duì)于夜咳較重，且大多干咳無(wú)痰患兒，以鉤藤伍之。又因久咳者氣血不通，“津血同源”，血滯則津不化，故痰少不易咳出者，加川芎、丹參以活血行氣，促津液化生。若本癥后期出現(xiàn)肺氣浮散之象，亦可加訶子、五味子等斂肺止咳之藥。

3 三因制宜

3.1 因時(shí)制宜 指不同季節(jié)治療用藥要有所不同?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》說(shuō)：“用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱，用涼遠(yuǎn)涼，用寒遠(yuǎn)寒”。即夏暑之季應(yīng)避免過(guò)用溫?zé)崴帲瑖?yán)寒之時(shí)應(yīng)避免過(guò)用寒涼藥，因酷暑炎炎，腠理開(kāi)泄，用溫藥要防開(kāi)泄太過(guò)、損傷氣津，嚴(yán)寒凜冽，腠理致密，陽(yáng)氣內(nèi)藏，用寒涼藥要折傷陽(yáng)氣，故曰“遠(yuǎn)”之。

3.2 因地制宜 即根據(jù)不同地區(qū)的地理環(huán)境來(lái)選擇不同的治療藥物。如我國(guó)西北地高氣寒，病多寒證，寒涼劑必須慎用，而溫?zé)釀﹦t為常用；東南地區(qū)天氣炎熱，雨濕綿綿，病多溫?zé)帷駸?，溫?zé)釀┍仨毶饔?，寒涼劑、化濕劑則為常用。

3.3 因人制宜 治療用藥應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、體質(zhì)、生活習(xí)慣等情況而不同。葉天士說(shuō)“凡論病，先論體質(zhì)、形色、脈象，以病乃外加于身也”(《臨證指南·嘔吐門(mén)》)。體質(zhì)在很大程度上決定了患者對(duì)不同病邪的易感性和既病之后病理變化的傾向性。陽(yáng)虛之體，多濕多痰，而腠理空疏，易為風(fēng)寒之邪傷；而陰虛之體，多燥多熱者，則易感受風(fēng)熱之邪。風(fēng)寒咳嗽，在陽(yáng)虛體質(zhì)者，直需扶其陽(yáng)，則咳嗽自止，不可見(jiàn)痰化痰，見(jiàn)咳止咳。陰虛體質(zhì)者，多為風(fēng)熱、燥熱咳嗽，常須照顧到陰分，葉天士處方中常選用玉竹、沙參、天花粉、麥冬、蔗漿等一、二味就是這個(gè)道理。

4 證治與方藥

針對(duì)小兒特點(diǎn)，為彌補(bǔ)問(wèn)診的不足，采取察色脈、觀指紋、望咽喉、聽(tīng)聲音，并與觸診相結(jié)合，以對(duì)病情有全面了解。如小兒感冒咳嗽，其脈浮象，雖無(wú)發(fā)熱等表證之象，仍需于宣肺方中以透表。咽部望診，患兒如有扁桃體紅大，為邪勢(shì)較盛，當(dāng)于宣肺利咽方中加大解毒清熱之力，兼舌質(zhì)紅干者，增加甘寒益陰之品，如觸及頸部淋巴結(jié)節(jié)，則于宣透清熱之余，必兼分利散結(jié)之品。對(duì)于幼兒則以指紋診斷為依據(jù)，分三關(guān)而定表里、虛實(shí)、氣血之辨。治療本著先表后里，先上后下的原則。根據(jù)小兒臟腑嬌嫩、脾胃不足的特點(diǎn)，發(fā)熱等外證顯著時(shí)，先以宣肺解表，表證既解，必資以培脾而達(dá)培土生金之效。用藥在宣調(diào)肺氣方面擇取前胡與桔梗，宣降相因；在清透方面選用菊花、連翹、黃芩、赤芍、玄參等表里兩清，赤芍、玄參為通利散結(jié)、清熱解毒之品。如咽喉紅腫已顯，則與前胡、桔梗、僵蠶、牛蒡子、菊花、連翹等宣透之藥相配，既可上利咽喉，表里兩清，又能避用苦寒化燥傷陰。此外選取神曲、陳皮、甘草等和中之味，意在治上不犯中，亦可制約寒涼之藥，于小兒脾尚弱之特點(diǎn)尤為貼切。針對(duì)小兒感冒咳嗽多為發(fā)熱之遺，如熱邪羈留當(dāng)選板藍(lán)根等清熱解毒之品以應(yīng)之，并酌情選用浙貝母、川貝母等化痰散結(jié)之藥，使組方臻于全面。若久咳纏綿者，沙參、百部當(dāng)斟酌選用。

5 小結(jié)

患兒的體質(zhì)在很大程度上決定了其對(duì)不同病邪的易感性和既病之后病理變化的傾向性。陰虛體質(zhì)常顧及陰分，陽(yáng)虛體質(zhì)者，直須扶其陽(yáng)?？傊鶕?jù)小兒臟腑嬌嫩，脾胃不足，形氣未充的生理特點(diǎn)，本著先表后里、先上后下的原則，審視虛實(shí)，分證施治，三因制宜[3]，科學(xué)合理用藥，方能達(dá)到預(yù)期之效。

[1]蔡駿逸,劉友章.劉友章教授治療慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(4):228-229.

[2]尤菊松.中醫(yī)藥治療慢性咳嗽的思路[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(4):251-252.

[3]唐彥,何平,程毅,等.中醫(yī)整體觀在小兒慢性咳嗽辨治中的運(yùn)用[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2010,31(10):19-20.

R256.11

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1003-5699(2013)06-0548-02

李 彤(1964-)，女，大學(xué)本科，講師，主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)兒科。

2013-04-19)