王麗萍

（寧波市第二醫(yī)院 血管外科，浙江 寧波 315000）

腹主動(dòng)脈瘤好發(fā)于中老年人，該病起病兇險(xiǎn)，患者常因瘤體破裂出血而死亡［1］。腹主動(dòng)脈瘤破裂（ruptured abdominal aortic aneurysm，rAAA）病死率高達(dá)90%以上［2］，且該類患者往往合并高血壓病等多種內(nèi)科疾病，傳統(tǒng)外科手術(shù)并發(fā)癥率及病死率均較高。隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷提高，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular repair，EVR）已成為該病的重要治療手段。相比于傳統(tǒng)開放手術(shù)，EVR具有創(chuàng)傷小、易耐受、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。近年來腹主動(dòng)脈瘤破裂的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已得到逐步開展。自2008年11月至2012年2月我院對(duì)12例腹主動(dòng)脈瘤破裂患者成功實(shí)施了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，均由急診入院，其中男性7例，女性5例，年齡56～92歲，平均（72.5±8.7）歲；合并腎功能不全1例，高血壓病6例，糖尿病4例，冠心病2例，慢性支氣管炎伴肺氣腫3例；3例入院前出現(xiàn)突發(fā)一過性腹部疼痛伴腰背部痛，其余9例患者均有持續(xù)性、不同程度的腹痛癥狀；均可捫及腹部搏動(dòng)性包塊。其中1例患者入院時(shí)已出現(xiàn)低血壓［85～98／50～65mmHg（1mmHg＝0.133kPa）］，經(jīng)積極補(bǔ)液、擴(kuò)容、抗休克等治療后循環(huán)恢復(fù)穩(wěn)定。所有患者均行急診CT腦血管成像（computedtomographyangiography，CTA）確診。其中4例患者在局麻下置入直筒型覆膜支架，8例均在全麻下置入分叉型覆膜支架。

1.2 治療結(jié)果 所有患者經(jīng)過精心治療和護(hù)理，均康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 腹主動(dòng)脈瘤破裂病情兇險(xiǎn)，常需急診行手術(shù)治療。而患者往往因?yàn)樘弁础?duì)病情的擔(dān)心、手術(shù)費(fèi)用以及病房陌生環(huán)境等因素的影響，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理，不利于疾病的治療。所以急診入院時(shí)，向患者家屬講解急診手術(shù)的必要性及手術(shù)后配合的重要性，積極完成急診檢驗(yàn)等術(shù)前準(zhǔn)備。同時(shí)，囑咐患者絕對(duì)臥床休息，減少活動(dòng)，不要按壓腹部，避免用力咳嗽及排便。告知患者治療注意事項(xiàng)，樹立患者治療疾病的信心，并積極監(jiān)測(cè)生命體征，酌情給予吸氧等處理，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等處理，以穩(wěn)定患者情緒。

2.1.2 病情觀察

2.1.2.1 生命體征的觀察 密切注意觀察患者神志、血壓、心率以及尿量等情況，該組患者均給予心電監(jiān)護(hù)及無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，測(cè)量生命體征1次／15min，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。血壓的驟升驟降將增加瘤體再次破裂的機(jī)會(huì)，穩(wěn)定血壓至關(guān)重要。破裂腹主動(dòng)脈瘤患者容易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定、低血容量性休克等情況，往往需要液體復(fù)蘇及升壓等搶救治療，所以要及時(shí)建立多個(gè)靜脈通道，必要時(shí)建立深靜脈通路，加強(qiáng)補(bǔ)液和擴(kuò)容治療，積極糾正休克。本組患者均在初步診斷明確后開通兩路及以上的靜脈通路。同時(shí)，積極糾正貧血，必要時(shí)輸血治療。腹主動(dòng)脈瘤破裂一旦確診，應(yīng)立即囑咐患者絕對(duì)臥床，制動(dòng)，同時(shí)積極控制患者血壓心率，控制目標(biāo)血壓在110～120／60～70mmHg［3］。

2.1.2.2 疼痛的觀察 動(dòng)脈瘤破裂引起的疼痛，往往在降壓治療后可緩解［4］，若期間出現(xiàn)疼痛加劇，往往提示腹主動(dòng)脈瘤再次破裂可能，此時(shí)應(yīng)密切注意血壓、心率變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并做好補(bǔ)液、抗休克等搶救治療及靜脈采血、輸血等準(zhǔn)備。另外，腹主動(dòng)脈瘤患者部分合并冠心病，持續(xù)的低血壓，會(huì)引起冠脈缺血，導(dǎo)致心肌梗死，故應(yīng)常規(guī)行心電檢查，及時(shí)糾正低血壓，適當(dāng)應(yīng)用改善心肌血供的藥物；若期間出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，應(yīng)及匯報(bào)醫(yī)生作相應(yīng)處理。此外，還應(yīng)觀察患者頭痛、頭暈等癥狀，注意腦缺血、腦梗死的預(yù)防。部分腹主動(dòng)脈瘤破裂可累及腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等內(nèi)臟動(dòng)脈，引起相應(yīng)部位疼痛，亦需警惕。注意觀察患者嘔吐物、排泄物情況，警惕因疼痛、恐懼等因素引起的應(yīng)激性潰瘍［4］。

2.1.2.3 其他基礎(chǔ)疾病的觀察 老年患者合并糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、腎功能不全的其他疾病應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量，觀察腎功能及肺功能情況，必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、腎功能、心肌酶譜、肌鈣蛋白等，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，可予以霧化吸入預(yù)防排痰不暢。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前積極快速完成急診常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查化驗(yàn)備血，做好皮膚區(qū)備皮，協(xié)助患者更換手術(shù)衣褲，指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰方法，鼓勵(lì)患者做深呼吸，鍛煉肺功能，注意防止感冒，預(yù)防術(shù)后肺部感染。指導(dǎo)患者床上使用排便器，適當(dāng)應(yīng)用潤(rùn)腸通便藥物，保持大便通暢，避免用力排便。囑患者禁食、禁水，絕對(duì)臥床休息，保持病房安靜。腎功能不全患者，術(shù)前注意控制補(bǔ)液量［4］。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 腔內(nèi)治療術(shù)后患者予平臥24h，腹股溝穿刺處敷料沙袋壓迫6h，穿刺處肢體制動(dòng)12h。局部麻醉后患者可給予半流質(zhì)或普食，全身麻醉術(shù)后患者術(shù)后4h可給予流質(zhì)飲食，術(shù)后8h半流質(zhì)，術(shù)后12h給予普食。鼓勵(lì)患者多飲水，多排尿，減少造影劑對(duì)腎功能的影響，囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量食物、高纖維素飲食，如牛奶、豆?jié){、肉、魚湯等易消化食品，多食新鮮蔬果，多飲水，避免進(jìn)食粗糙、油膩以及刺激性食品，進(jìn)食時(shí)囑患者避免嗆咳，預(yù)防吸入性肺炎。本組研究中，患者除非合并下肢動(dòng)脈硬化疾病，一般不常規(guī)應(yīng)用抗凝治療。

2.2.2 病情的監(jiān)測(cè) 觀察皮膚有無瘀點(diǎn)、瘀斑，穿刺點(diǎn)及切口有無滲血。老年患者術(shù)后需注意觀察患者意識(shí)、瞳孔、言語及肢體運(yùn)動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗死。術(shù)后嚴(yán)密患者觀察生命體征變化，術(shù)后3d應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，觀察血壓、心率及心電圖等變化。由于術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變，術(shù)后容易出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定情況［5］，可在密切監(jiān)測(cè)下應(yīng)用降壓藥物，維持血壓在110～120／60～80mmHg，心率過快者，可給予β受體阻滯劑等處理。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后患者容易出現(xiàn)發(fā)熱，需嚴(yán)密觀察并記錄體溫變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。糖尿病患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，控制好血糖濃度，既要避免低血糖現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)控制好血糖濃度、控制感染。

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.3.1 呼吸道的護(hù)理 術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，并密切觀察血氧飽和度變化。術(shù)后應(yīng)常規(guī)低流量吸氧，指導(dǎo)患者做深呼吸，有效咳嗽，協(xié)助翻身改變體位，術(shù)后3～5d予以拍背2次／d，每次5～10min。拍背動(dòng)作輕柔，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，以利于呼吸道分泌物排出。術(shù)后24h可鼓勵(lì)患者取端坐位，48h可協(xié)助患者下地活動(dòng)，以改善呼吸情況。本組有1例合并慢性呼吸道炎癥患者術(shù)后曾一度血氧飽和度降至86%，予以吸痰、面罩吸氧、叩背及霧化吸入處理，30min后血氧飽和度恢復(fù)至95%以上，改低流量吸氧。

2.2.3.2 腹部癥狀的觀察 術(shù)后需注意聽診腹部血管雜音、腸鳴音，觸診腹部震顫及包塊變化。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后患者腹痛癥狀多能緩解，部分腹痛持續(xù)患者可根據(jù)情況適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛處理。若腹痛劇烈，腹部觸診包塊增大，需警惕內(nèi)漏可能，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。注意觀察患者有無腹脹、腹瀉、便血等腸道缺血情況。

2.2.3.3 腎功能的監(jiān)測(cè) 術(shù)后嚴(yán)密觀察腎功能變化，記錄24h尿量、每小時(shí)尿量、尿顏色、血壓，同時(shí)查血肌酐、尿常規(guī)，尤其對(duì)本身有腎功能不全的患者更要注意觀察。

2.2.3.4 下肢血運(yùn)的觀察 注意肢體有無腫脹，注意下肢皮溫、顏色、感覺等變化，觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)情況。術(shù)后患者臥床期間，要鼓勵(lì)患者床上做足背屈、伸等動(dòng)作，促進(jìn)下肢靜脈回流。

2.2.3.5 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)反應(yīng)綜合征的觀察 應(yīng)注意體溫監(jiān)測(cè)，體溫超過38.5℃可用非固醇類退熱藥對(duì)癥處理及術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～7d。血液成分的改變主要以血色素及血小板的降低為主，血象及肝腎功能檢測(cè)，2次／周，必要時(shí)需成份輸血。本組12例患者中4例出現(xiàn)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后反應(yīng)綜合征，一度出現(xiàn)高熱，血常規(guī)白細(xì)胞上升，予對(duì)癥處理后均于5～7d后體溫恢復(fù)正常。

2.2.4 心理護(hù)理 術(shù)后加強(qiáng)護(hù)患交流，多關(guān)心、安慰和開導(dǎo)患者，緩解患者緊張、焦慮的情緒，以減輕患者術(shù)后心理負(fù)擔(dān)。對(duì)于患者疑問要耐心講解，動(dòng)作輕柔，言語和藹，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理人員的信任，從而增強(qiáng)患者對(duì)疾病治療的信心。

2.3 健康指導(dǎo) 囑患者術(shù)后要戒煙戒酒，避免腹部受壓及劇烈運(yùn)動(dòng)，避免用力屏氣、咳嗽及解大便，保持大便通暢，保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律飲食及作息，注意預(yù)防感冒。特別注意規(guī)律服用降壓藥物，定期監(jiān)測(cè)血壓，保證血壓控制穩(wěn)定。另外，要合理飲食，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)食富含高蛋白、低脂肪、高纖維素的食品，定期門診隨訪，術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年復(fù)查 CTA［6］。

3 小結(jié)

隨著腔內(nèi)技術(shù)的不斷提高，破裂腹主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已逐步開展。由于該病病情變化迅速，圍術(shù)期并發(fā)癥率及病死率高，故圍術(shù)期護(hù)理工作至關(guān)重要。護(hù)理人員只有充分了解病情，熟練掌握疾病相關(guān)的診療知識(shí)，密切觀察病情，細(xì)致入微地做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理，并與醫(yī)生間緊密默契配合，才能提高腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的成功率及患者生存率，減少患者痛苦。

［1］葉金明，瞿麗，康驍，等.外科手術(shù)在腹主動(dòng)脈瘤治療中的地位 ［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10（9）：1157－1159.

［2］Bown M J，Sutton A J，Bell P R，et al.A meta－analysis of 50years of ruptured abdominal aortic aneurysm repair［J］.Br J Surg，2002，89（10）：714－730.

［3］李結(jié)媛，吳海華，洪麗霞.腹主動(dòng)脈瘤伴高血壓患者介入治療圍手術(shù)期血壓的護(hù)理干預(yù)［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科［J］.2008，2（8）：73－74.

［4］董艷芬，潘偉，張宏鵬，等.破裂性腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的圍手術(shù)期護(hù)理 ［J］.介入放射性雜志，2010，19（12）：995－997.

［5］洪明觀，林宙，薛芳苑.腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)護(hù)理體會(huì)［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23（11）：1385－1386.

［6］趙艷萍，馬金鳳，劉穎.腎動(dòng)脈下腹主動(dòng)脈瘤15例的臨床觀察及護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（7）：23－24.