余桂英，侯明君

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 日間病房，上海 200433）

骨是腫瘤轉(zhuǎn)移的常見部位，患者一旦出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，常常發(fā)生難以忍受的疼痛，癌性疼痛30%～85%由骨轉(zhuǎn)移引起［1］，是腫瘤患者最常見卻又最難控制的癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。癌性骨痛是最為復(fù)雜的疼痛綜合征，目前我國(guó)每年遭受癌性骨痛患者大約在100萬(wàn)［2］，良好的護(hù)理是保證有效鎮(zhèn)痛的重要環(huán)節(jié)。為此，從2009年開始，我們一直在探索對(duì)癌性骨痛患者護(hù)理，現(xiàn)歸納總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 方便性抽樣選擇2009年1月至2011年12月在長(zhǎng)海醫(yī)院腫瘤科治療的惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移伴疼痛的患者30例，所有病例均經(jīng)病理學(xué)檢查，確診為各種惡性實(shí)體腫瘤，并經(jīng)X線／CT／MRI等檢查明確診斷有骨轉(zhuǎn)移。其中：男16例，女14例；年齡32～83歲，平均（62.09±11.33）歲；乳腺癌11例，前列腺癌9例，甲狀腺癌、淋巴瘤、腸癌各2例，肺癌、鼻咽癌、胃癌、多發(fā)性骨髓瘤各1例。所有患者均為住院患者，入院時(shí)采用長(zhǎng)海痛尺［3］對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估：8例患者疼痛評(píng)估為9～10分，12例患者疼痛評(píng)估為7～8分，10例患者疼痛評(píng)估為5～6分，入院后給予阿片類藥物（鹽酸羥考酮控釋片）聯(lián)合骨溶解抑制劑治療。

1.2 治療結(jié)果 患者疼痛均得以有效緩解，其中20例患者疼痛評(píng)估為0分，5例患者疼痛評(píng)估為1～2分，3例患者疼痛評(píng)估為3～4分，2例患者疼痛評(píng)估為5～6分。住院期間無(wú)壓瘡及病理性骨折發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)對(duì)疼痛?？漆t(yī)護(hù)人員的配備 本病區(qū)配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)和考核的疼痛專職醫(yī)生和專職護(hù)士各1名，病區(qū)走廊內(nèi)愛心墻貼有疼痛專職醫(yī)生及專職護(hù)士照片，疼痛患者及家屬隨時(shí)可以向其詢問(wèn)有關(guān)疼痛的知識(shí)和解決辦法。

2.2 對(duì)疼痛進(jìn)行標(biāo)志 疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓的第五大生命體征，護(hù)理人員應(yīng)做好疼痛的各種標(biāo)志，包括體溫單和科日志欄等處。疼痛程度可以用曲線表現(xiàn)出來(lái)；根據(jù)患者疼痛程度定時(shí)檢測(cè)并記錄：4次／d（疼痛評(píng)分≤6分）；2次／d（疼痛評(píng)分3～5分），評(píng)估時(shí)間同測(cè)體溫，連續(xù)監(jiān)測(cè)3d，當(dāng)疼痛評(píng)分為≤2分時(shí)停測(cè)；有長(zhǎng)期口服止痛藥患者，疼痛評(píng)估為0分，應(yīng)每日14：00監(jiān)測(cè)1次。有暴發(fā)痛患者隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。入院評(píng)估表上有疼痛評(píng)估工具即長(zhǎng)海痛尺，以幫助患者進(jìn)行入院首次疼痛評(píng)估。

2.3 對(duì)患者進(jìn)行疼痛的教育 發(fā)放疼痛評(píng)估工具、有關(guān)癌痛知識(shí)的小冊(cè)子，由疼痛專職護(hù)士每月在病房?jī)?nèi)開展1次小講座。加強(qiáng)對(duì)患者有關(guān)癌痛知識(shí)的宣教，糾正患者懼怕阿片類藥物產(chǎn)生依賴的錯(cuò)誤觀念［6］，同時(shí)將有關(guān)疼痛評(píng)估、癌痛治療方法、藥物的選擇、用藥的方法、注意事項(xiàng)及其緩解疼痛的常識(shí)告知患者及家屬。在做好疼痛效果的觀察和服藥指導(dǎo)的同時(shí)，注意觀察止痛藥物的不良反應(yīng)，如便秘、尿潴留、惡心、嗜睡和瘙癢，當(dāng)神經(jīng)性中毒時(shí)還會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)、譫妄、肌肉顫動(dòng)和感覺(jué)異常等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理［7］。同時(shí)，還可請(qǐng)經(jīng)歷過(guò)疼痛而目前無(wú)疼痛的患者現(xiàn)身說(shuō)教，以增加現(xiàn)患者對(duì)治療的信心。幫助患者養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為，合理規(guī)范用藥，有效控制疼痛。

2.4 骨相關(guān)事件的護(hù)理 治療骨痛的同時(shí)須預(yù)防病理性骨折。向患者講解可能發(fā)生骨折的危險(xiǎn)，如何避免及自我保護(hù)的方法，如勿用力提物或高舉，穿平底防滑鞋，行走輕慢、勿奔跑，以防摔倒骨折；如有溶骨損害的患者，應(yīng)限制活動(dòng)，臥床休息，指導(dǎo)正確體位，給患者翻身時(shí)避免推、拉、拽，在同一水平成軸線翻身。僅有骨質(zhì)疏松而無(wú)骨質(zhì)破壞，指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。頸椎轉(zhuǎn)移者，應(yīng)戴頸托固定；腰椎轉(zhuǎn)移者戴上腰托，佩戴頸托、腰托，有制動(dòng)和保護(hù)脊柱、以增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性作用，避免脊神經(jīng)受損，預(yù)防呼吸窘迫［4］。

2.5 骨溶解抑制劑（雙磷酸鹽藥物）的護(hù)理 雙磷酸鹽藥物能有效抑制羥磷灰石的溶解，抑制破骨細(xì)胞的活性，阻止骨質(zhì)的吸收，對(duì)癌癥的溶骨性骨轉(zhuǎn)移有鎮(zhèn)痛作用，并可治療癌癥所致的高鈣血癥，對(duì)緩解骨轉(zhuǎn)移痛的有效率為68%～85%［5］。（1）口服制劑指導(dǎo)：雙磷酸鹽藥物口服劑應(yīng)空腹或飯前1h以溫開水200ml送服（礦泉水等其他飲料、食物和某些藥物可能降低藥物吸收），服藥時(shí)，不得咀嚼或吮吸，整片吞服；服藥后1h內(nèi)避免躺臥，囑患者保持直立，以免出現(xiàn)食管刺激現(xiàn)象。定期抽血查血清鈣水平及檢測(cè)骨密度。（2）靜脈用藥護(hù)理：注射劑不能直接靜脈推注，先用滅菌注射用水充分溶解后，稀釋于不含鈣離子的的液體中，在靜脈滴注前30min，酌情遵醫(yī)囑予以消炎痛栓納肛，可以減輕骨溶解抑制劑的不良反應(yīng)如發(fā)熱、惡心、嘔吐及酸痛。不同雙磷酸鹽藥物靜脈輸注速度不同：帕米磷酸二鈉稀釋于生理鹽水500ml中，緩慢滴注，時(shí)間大于4h；唑來(lái)膦酸稀釋于生理鹽水100ml中，滴注時(shí)間不少于15min。

2.6 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生 適時(shí)更換體位，軸線翻身，保持皮膚清潔、干燥、舒適。但癌性骨痛患者常常伴有全身情況變化，如納差、消瘦、貧血，因害怕疼痛、活動(dòng)受限、恐懼病理性骨折而拒絕翻身。因此，責(zé)任護(hù)士與主管大夫共同制定翻身計(jì)劃，翻身時(shí)重點(diǎn)保護(hù)那些骨轉(zhuǎn)移部位。起床、翻身時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員或家屬的幫助，應(yīng)保持同一水平線，軸線翻身，動(dòng)作輕柔、緩慢，不可拖拉。如遇翻身活動(dòng)誘發(fā)的突發(fā)性疼痛，遵醫(yī)囑立即給予速效嗎啡片口服止痛，盡可能地滿足患者對(duì)舒適的需求。

2.7 心理疏導(dǎo)與情感支持 癌性骨痛的患者因病情進(jìn)展快，情緒異常低落、悲觀、恐懼與孤獨(dú)、甚至絕望。因此，護(hù)士要有高度同情心，體貼愛護(hù)患者，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，了解患者的思想負(fù)擔(dān)，取得患者的信任。在進(jìn)行各種治療及護(hù)理操作時(shí)，均應(yīng)向患者講解清楚，尊重意愿，避免增加患者的痛苦；同時(shí)做好家屬心理疏導(dǎo)，使其對(duì)患者要關(guān)心、耐心和細(xì)心，與醫(yī)護(hù)人員一起幫助患者樹立堅(jiān)強(qiáng)的意志和樂(lè)觀主義精神。

2.8 家庭延續(xù)性指導(dǎo) 我科由疼痛專職護(hù)士在患者出院后繼續(xù)做好家庭隨訪工作，一般采取電話直接聯(lián)系方式。住院期間做好止痛藥物劑量滴定，出院時(shí)有電話聯(lián)系卡，叮囑患者在家期間出現(xiàn)疼痛加重、暴發(fā)痛或藥物不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)聯(lián)系；出院1周內(nèi)會(huì)電話詢問(wèn)患者疼痛控制程度、藥物不良反應(yīng)以及其他生活情況；之后約1個(gè)月后再次隨訪。

［1］谷銑之，殷蔚伯.腫瘤放射治療學(xué)［M］.3版.北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2002：1088－1092.

［2］王昆.骨轉(zhuǎn)移癌痛的機(jī)制和治療［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17（12）：706－707.

［3］趙繼軍.疼痛護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：26.

［4］Roudier M P，Bain S D，Dougall W C，et al.Effects of the RANKLinhibitor，osteop rotegerin，on the pain and histopathology of bone cancer in rats［J］.Clin Exp Metast，2006，23（324）：1672－1675.

［5］陳曉鐘.骨轉(zhuǎn)移癌的臨床研究進(jìn)展［J］.中國(guó)腫瘤，2006，15（3）：183－185.

［6］孫燕，顧慰萍.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2005：20.

［7］湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)［M］.3版.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2011：656－936.