程利，袁杰，何平先，柯玉葉

（湖北醫(yī)藥學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，湖北 十堰 442000）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是目前被國外醫(yī)學(xué)教育部門認(rèn)可的應(yīng)用廣泛、客觀性強(qiáng)的一種臨床能力評價方法，國內(nèi)護(hù)理院校和醫(yī)院亦相繼開始嘗試將OSCE應(yīng)用到護(hù)理領(lǐng)域中來。筆者以“OSCE、客觀結(jié)構(gòu)化考試、護(hù)理”為關(guān)鍵詞在萬方、重慶維普、中國知網(wǎng)等重要數(shù)據(jù)庫搜索出1998－2012年我國相關(guān)應(yīng)用研究文獻(xiàn) 35 篇，以“nursing，OSCE，objective structured clinical examination”在 Proquest、Ovid、Elsevier、Pubmed中搜索出在1983－2012年里有關(guān)OSCE的英文文獻(xiàn)56篇。本文就OSCE在國內(nèi)外護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)實(shí)施的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理教育部門和護(hù)理管理者更好地開展OSCE提供借鑒。

1 OSCE定義

OSCE是目前公認(rèn)為有效的、可信的用來評價學(xué)生臨床能力的一種考試方法［1］。1975年，Hardened和Gleeson在英國第一次將OSCE引入醫(yī)學(xué)教育［2］。OSCE并不是一種具體的考試方式，而是一種客觀的、有序的、有組織的考核框架。每一個醫(yī)學(xué)考試機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自己的教學(xué)大綱、考試大綱編制相應(yīng)的考核內(nèi)容與考核方法，對一批學(xué)生進(jìn)行與臨床能力有關(guān)的知識和技能的考核。OSCE基本思想是“以操作為基礎(chǔ)的測驗(yàn)”，客觀評價醫(yī)學(xué)生的臨床技能和臨床決策能力，可用于目標(biāo)參照性考試，如執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試以及評估各個學(xué)習(xí)階段學(xué)生的臨床能力等［3］。OSCE由一系列模擬臨床情景的考試站點(diǎn)組成，受試者在規(guī)定的時間內(nèi)依次通過各個考站，并獲得測試成績，分為標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patients，SP）站點(diǎn)和非標(biāo)準(zhǔn)化患者站點(diǎn)，測試內(nèi)容包括：收集病史、體格檢查、運(yùn)用診斷性輔助檢查、診斷能力、決策能力、執(zhí)行能力、溝通能力、動手操作能力、協(xié)作能力、職業(yè)態(tài)度等?？颊驹O(shè)置分長站、短站，時間從5min到20min不等［4］。OSCE的結(jié)構(gòu)和過程根據(jù)站點(diǎn)數(shù)和每個站點(diǎn)的時間長短有所不同。

2 護(hù)理專業(yè)開展OSCE的意義

護(hù)理專業(yè)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，如何全面、客觀和真實(shí)地評價、提高護(hù)生和護(hù)士的臨床能力是護(hù)理教育管理者的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的考試方法一般包括理論考核、基礎(chǔ)和?？撇僮骺荚嚕@種方法較難全面地評價應(yīng)考者的綜合能力，如職業(yè)態(tài)度、評判性思維等等。OSCE可以評價應(yīng)考者的理論知識的認(rèn)知狀況、護(hù)理程序的應(yīng)用、會談技巧、評判性思維和解決問題的能力、知識、價值、信念和態(tài)度［5］，引導(dǎo)其注重臨床，培養(yǎng)在工作中的人文關(guān)懷素養(yǎng)［6］，明確下階段的工作目標(biāo)，減少工作的盲目性［7］等等，很大程度地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)考試的不足。此外，OSCE還可以作為一種教學(xué)方法應(yīng)用在臨床課程中，這種教學(xué)型的OSCE能讓學(xué)生直接觀察如何處理醫(yī)患關(guān)系，并得到反饋，可以提高教學(xué)效果，讓學(xué)生更能適應(yīng)這種類型的考試［8］。

3 OSCE在評價臨床能力中的應(yīng)用

OSCE在護(hù)理教育中最主要的應(yīng)用是評價護(hù)生或護(hù)士的臨床能力，主要包括病例準(zhǔn)備、流程設(shè)計、人員準(zhǔn)備、場地準(zhǔn)備、制定考核標(biāo)準(zhǔn)和對OSCE的評價。

3.1 病例的準(zhǔn)備 在準(zhǔn)備病例方面，大多數(shù)院校在不同考站根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)和考試大綱準(zhǔn)備不同的病例，由學(xué)生抽簽決定抽考的病例。姜敏等［9］認(rèn)為護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例更符合OSCE考試的客觀、實(shí)用的原則，更符合護(hù)理實(shí)際，并在設(shè)計過程中要注意真實(shí)模擬臨床實(shí)際情景，選擇臨床常見病例，設(shè)計多組病情變化過程。路金梅［7］參考經(jīng)典的OSCE考試模式，設(shè)計由一個貫穿始終的病例模式以評價低年資護(hù)士的臨床能力，研究結(jié)果顯示，100%的護(hù)士認(rèn)為這種考試形式客觀地評價了自己的臨床綜合能力，并找出了自己的薄弱環(huán)節(jié)，明確了以后工作的努力方向。

3.2 流程的設(shè)計 整個OSCE流程的設(shè)計主要是對考試站點(diǎn)內(nèi)容和數(shù)目的確定。由于目前國內(nèi)外各高等護(hù)理院校在護(hù)理專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)上自成體系，對學(xué)生能力要求各不相同，考核標(biāo)準(zhǔn)也各不相同，護(hù)理專業(yè)本科畢業(yè)生質(zhì)量考核尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對OSCE站點(diǎn)的數(shù)目、考核內(nèi)容的設(shè)置總體上仍處于探索階段，并未達(dá)成統(tǒng)一認(rèn)識。Mireille等［10］的研究表明，國外OSCE的考試人次數(shù)在10～1576人不等，站點(diǎn)數(shù)有1～20個，所需的時間為4～70min。在實(shí)施過程中，要根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)，結(jié)合自身人力、物力、財力等實(shí)際情況設(shè)置考站［11］，最大程度地保證考試的有效和可靠。根據(jù)所查閱文獻(xiàn)，我國OSCE的考試人次數(shù)從32到494人不等，考站數(shù)最少的3站，最多的13站，考試時間和考察內(nèi)容也各不相同［12～23］。一般情況下，不同站點(diǎn)考核任務(wù)相關(guān)性強(qiáng)時可適當(dāng)減少站點(diǎn)數(shù)量，而考核任務(wù)多樣化時可適當(dāng)增加考站數(shù)量。

3.3 人員準(zhǔn)備 包括學(xué)生、考官、SP和工作人員的準(zhǔn)備。在考試進(jìn)行前要做好有關(guān)OSCE的宣傳動員工作，讓所有參與人員，包括考生、考官、SP和工作人員了解考試的重要性、整個考試的流程、考試的時間、考點(diǎn)位置等等，以最大程度地減少主、客觀因素對考試的影響。高質(zhì)量的SP是保證OSCE公正、真實(shí)、有效的最關(guān)鍵因素［24］。對SP的準(zhǔn)備包括對SP的選擇、培訓(xùn)和考核。根據(jù)需要可以選擇具有一定表演能力的教師型SP、學(xué)生型SP或者從社會上招募的無任何醫(yī)學(xué)知識的SP。SP培訓(xùn)工作對整個OSCE的實(shí)施起著至關(guān)重要的作用，培訓(xùn)的內(nèi)容包括SP的重要性、根據(jù)所設(shè)計的案例內(nèi)容進(jìn)行的表演訓(xùn)練和如何對考生進(jìn)行評價和反饋。培訓(xùn)后還應(yīng)組織專家或者模擬考試對SP的表演進(jìn)行評價考核，力求逼真、公平、客觀。

3.4 場地的準(zhǔn)備 OSCE是以模擬臨床真實(shí)場景為基礎(chǔ)的，所以考試場地要盡可能貼近臨床。此外，陳軍等［15］認(rèn)為，場地的準(zhǔn)備還包括對各個不同區(qū)域（候考區(qū)、抽簽區(qū)、考試區(qū)、物品準(zhǔn)備區(qū)）的劃分、考試流程圖、考試需知、指示牌等，以保證各個區(qū)域的獨(dú)立，不被打擾，并幫助學(xué)生盡快熟悉考場。

3.5 制定考核標(biāo)準(zhǔn) 考核標(biāo)準(zhǔn)的制定是OSCE實(shí)施的至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，也就是對學(xué)生在每一個站點(diǎn)表現(xiàn)的評價。各個標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括知識、技能和態(tài)度等多方面的內(nèi)容［12］，以客觀、全面地評價學(xué)生。評價方式可以是他評即由教師、SP或計算機(jī)對學(xué)生在考試過程的表現(xiàn)予以評價，也可以是自評即由學(xué)生填寫調(diào)查問卷以自我評價其知識、技能和態(tài)度狀況。但是路金梅［7］的研究發(fā)現(xiàn)，他評和自評結(jié)果可能會出現(xiàn)矛盾的情況，如在評價考生人文素質(zhì)方面時發(fā)現(xiàn)自評得分高、他評得分相對較低。

3.6 對OSCE的評價 可以用質(zhì)性和量性的方法對OSCE各個環(huán)節(jié)進(jìn)行評價，包括OSCE各個站點(diǎn)的信度、效度、安全性［25］，以及考官和學(xué)生對SP的評價和工作人員、學(xué)生對OSCE的評價等。Godfrey等［26］在歐洲醫(yī)學(xué)教育協(xié)會第49號指南中指出評價OSCE的質(zhì)量往往需要一系列適合的評價標(biāo)準(zhǔn)，如科隆巴赫系數(shù)（Cronbachα）、確定系數(shù)（R2）、區(qū)分度、難度、組間變異、對SP的評價等。

4 OSCE在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

目前將OSCE在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用多在臨床課程，如急救護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、精神病護(hù)理學(xué)等，可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和學(xué)習(xí)效果，提升學(xué)生的綜合素質(zhì)［27］。與評價臨床能力應(yīng)用不同的是，教學(xué)型OSCE選擇的病例劇本多根據(jù)該課程所在臨床科室的病例改編，將學(xué)生分為4～5人一組后，小組集中討論病例、分工，由扮演“護(hù)士”的學(xué)生為“患者”評估健康狀況，患者可以是該組的學(xué)生（student standard patient，SSP）或者綜合模擬人所擔(dān)任，評估結(jié)束后，小組成員一起討論評估中存在的問題，然后找出“患者”的護(hù)理問題，制定護(hù)理計劃和措施，并實(shí)施健康宣教［28－31］。

5 小結(jié)

OSCE在護(hù)理專業(yè)中的應(yīng)用使學(xué)生從教室和實(shí)驗(yàn)室轉(zhuǎn)向模擬臨床環(huán)境，客觀、有效地評價了學(xué)生的臨床能力［32］，但是仍然存在一些不足。如陳雪蕾等［33］對12名參加OSCE的護(hù)理本科生進(jìn)行訪談，學(xué)生認(rèn)為雖然OSCE的考試方式新穎、公正客觀，能考察學(xué)生的綜合能力，但是SP的逼真度不夠，無陽性體征，且恒定性不夠，因而會影響學(xué)生的判斷。另外，學(xué)生在考試中常常會感覺焦慮、失控和有壓力［34］，影響其考試時的正常發(fā)揮。所以，建議建立統(tǒng)一的SP培訓(xùn)和考核體系 以保證SP的質(zhì)量，還可以錄制學(xué)生在OSCE時的視頻，以糾正其中的錯誤，提供反饋，為更多的學(xué)生了解考試程序，還能為網(wǎng)絡(luò)或者虛擬教學(xué)的學(xué)生提供幫助［35］。

OSCE雖然是一種考試模式，以評價臨床能力為初衷，但是評價的最終目的是為了更好地反饋教學(xué)，所以要充分發(fā)揮OSCE的教學(xué)反饋?zhàn)饔?，以評促學(xué)、以評促教、以評促改，改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)效果。我國將OSCE應(yīng)用到護(hù)理專業(yè)的考核和教學(xué)中尚處于探索階段，如何設(shè)置合理數(shù)量和內(nèi)容的考站點(diǎn)，制定統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)還需要護(hù)理教育者的深入研究。此外，OSCE的高花費(fèi)也是限制其廣泛實(shí)用的重要因素之一。如何在有限經(jīng)費(fèi)的前提下有效地實(shí)施OSCE亦需要進(jìn)一步的探討。

［1］Huang Y S，Liu M，Huang C H.Implementation of an OSCE at Kaohsiung Medical University［J］.Kaohsiung J Med Sci，2007，23（4）：161－169.

［2］Carraccio C，Englander R.The objective structured clinical examination：A step in the direction of competencybased evaluation［J］.Arch Pediatr Adolesc Med，2000，154（7）：736－741.

［3］景匯泉，于曉松，孫寶志.OSCE在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用［J］.國外醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)教育分冊，2002，23（2）：29－33.

［4］國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng).客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）簡介.［2012－03－26］.http：／／www.nmec.org.cn／ksjs／ksjs－07030201.htm

［5］Cowan D T，Norman I，Coopamah V P.Competence in nursing practice：A controversial concept：A focused review of literature［J］.Nurse Edu Today，2005，25（5）：355－362.

［6］陳雪蕾，林平，張艷菊，等.護(hù)理本科生參與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的質(zhì)性研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，2（19）：57－59.

［7］路金梅.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在低年資護(hù)士中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2009，23（12A）：3182－3183.

［8］Brazeau C，Boyd L，Crosson J.Changing an existing OSCE to a teaching tool：The making of a teaching OSCE ［J］.Acad Med.2002，77（9）：932－933.

［9］姜敏，王斌全，田彥章.護(hù)理本科生OSCE考試中護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例的設(shè)計與研究［J］.護(hù)理研究，2011，25（12B）：3296－3297.

［10］Mirelle W，Partricia H B，Irene K.Objective structured clinical evaluation of clinical competence：An integrative review［J］.J Adv Nurs，2009，65（8）：1584－1595.

［11］Wood T J，Humphrey－Murto S M，Norman G R.Standard setting in a small scale OSCE：A comparison of the modified borderline－group method and the borderline regression method［J］.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2006，11（2）：115－122.

［12］王斌全，鄭潔，金瑞華，等.護(hù)理專業(yè)本科畢業(yè)生客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的實(shí)施及評價［J］.護(hù)理研究，2007，21（30）：2729－2731.

［13］安力彬，李文濤，張萍.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理本科生畢業(yè)考核中的應(yīng)用研究［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（3）：16－17.

［14］李娟，呂偉波，胡琛，等.基于標(biāo)準(zhǔn)化患者的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理本科畢業(yè)生臨床技能考評中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（22）：1681－1683.

［15］陳軍，蔡福滿，尹志勤，等.簡化OSCE模式在護(hù)生畢業(yè)考核中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（10）：55－56.

［16］吳濤，仝慧娟.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在本科護(hù)生臨床綜合能力評價中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2010，24（25）：2335－2337.

［17］沈娟，崔焱，林征，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理本科畢業(yè)生臨床能力評價中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（5）：395－397.

［18］魏惠榮.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在新上崗護(hù)士臨床綜合能力評價中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（19）：57－59.

［19］佘慧蓮，李苑群.探討簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核模式在規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士考核中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)信息，2008，21（9）：1601－1603.

［20］趙華.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理實(shí)習(xí)生崗前培訓(xùn)中的實(shí)施［J］.護(hù)理研究，2009，23（8）：2203－2205.

［21］王慶華，郝玉玲，魏冠英，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理本科生畢業(yè)考核中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（21）：1667－1669.

［22］隋樹杰，郭曉霞，王美寒.護(hù)理本科生在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試中出現(xiàn)的問題與原因分析［J］.中華護(hù)理教育，2011，08（2）：57－59.

［23］王水秀，張坪蘭，李愛玉.OSCE在護(hù)理本科生畢業(yè)考核中的應(yīng)用體會［J］.科協(xié)論壇.2010（5）：157－158.

［24］羅海波，胡靖，王安莉.淺析如何提高OSCE質(zhì)量［J］.中國中醫(yī)藥遠(yuǎn)程教育，2007，5（8）：58－59.

［25］黃樺，王斌全，商臨萍.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護(hù)理教育中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2008，22（1）：31－34.

［26］Pell G，F(xiàn)uller R，Homer M，et al.How to measure the quality of the OSCE：A review of metrics－AMEE guide No.49［J］.Med Teach，2010，32（10）：802－811.

［27］陳軍，姜麗萍，符麗燕，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式在內(nèi)科護(hù)理綜合實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2007，21（2B）：398－399.

［28］蕭鴻，張會君，解杰梅.網(wǎng)絡(luò)化OSCE在臨床護(hù)理學(xué)課程實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（24）：2485－2487.

［29］吳建軍，劉革新，陳三妹，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在內(nèi)科護(hù)理學(xué)教學(xué)評價中的應(yīng)用［J］.齊魯醫(yī)學(xué)，2010，16（7）：109－111.

［30］鄧輝，左鳳林，汪芝碧，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式在急救護(hù)理學(xué)綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報，2009，16（2A）：37－39.

［31］楊明艷，高永忠.基于OSCE模式的護(hù)生急救技能考核應(yīng)用研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，36（8）：162－163.

［32］McWilliam P L，Botwinski C A.Identifying strengths and weaknesses in the utilization of objective structured clinical examination（OSCE）in a nursing program［J］.Nurs Educ Perspect，2012，33（1）：35－39.

［33］陳雪蕾，林平，張艷菊，等.護(hù)理本科生參與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的質(zhì)性研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（19）：57－59.

［34］Cazzell M，Rodriguez A.Qualitative analysis of student beliefs and attitudes after an objective structured clinical evaluation：Implications for affective domain learning in undergraduate nursing education［J］.J Nurs Edu，2011，50（12）：711－714.

［35］Barratt J.A focus group study of the use of video－recorded simulated objective structured clinical examinations in nurse practitioner education［J］.Nurse Edu Pract，2010，10（3）：170－175.