余健雄，方子文，司徒升，周沛華（廣東省開平市中心醫(yī)院普外科，廣東 開平 529300）

急腹癥臨床上多可根據(jù)患者的病史、體征以及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查結(jié)果確診，但仍有一些病例無(wú)法明確診斷，外科醫(yī)生常感到棘手。2006年12月～2011年12月，采用腹腔鏡對(duì)268例術(shù)前有手術(shù)指征而診斷不十分明確的急腹癥進(jìn)行了腹腔鏡探查及治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組268例中，男141例，女127例，年齡17～69歲，平均41.7歲。發(fā)病時(shí)間:4～12 h 114例，12～24 h 117例，＞24 h 37例。腹腔穿刺陽(yáng)性143例；B型超聲提示腹腔積液139例；體溫超過(guò)37.5℃162例；白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10.0×109/L257例；所以病例腹部平片膈下游離氣體均為陰性；均有局限性或彌漫性腹膜炎體征。經(jīng)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、B型超聲等影像學(xué)檢查、腹腔穿刺等，診斷為“局限性或者全腹膜炎”，病因均不能十分明確。

1.2 手術(shù)方法:常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，置胃管，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。仰臥位，臍下做一長(zhǎng)約10 mm觀察孔，建立氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），置入腹腔鏡探查。根據(jù)病變部位另做2～3個(gè)孔作為手術(shù)操作孔。在探查全腹腔情況并明確診斷后，根據(jù)病變情況進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療。部分探查中發(fā)現(xiàn)為胃十二指腸潰瘍穿孔的患者，因穿孔較大，組織較脆，修補(bǔ)較困難，為方便修補(bǔ)穿孔，加用人工腹壁懸吊器械。少部分患者如不能全腹腔鏡下完成手術(shù)時(shí)，則在腔鏡輔助下完成手術(shù)。

2 結(jié)果

本組268例全部術(shù)中診斷得到證實(shí)。其中化膿性闌尾炎116例，壞疽性闌尾炎穿孔伴腹膜炎32例，急性膽囊炎17例，Meckel憩室穿孔1例，胃、十二指腸潰瘍穿孔29例，盆腔炎27例，腸系膜淋巴結(jié)炎10例，原發(fā)性腹膜炎7例，結(jié)核性腹膜炎3例，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)破裂6例，卵巢黃體破裂出血5例，宮外孕2例，腸內(nèi)疝5例，腸扭轉(zhuǎn)4例，小腸穿孔2例，結(jié)腸穿孔1例，腸系膜上動(dòng)脈栓塞致小腸部分壞死1例。在腹腔鏡下治療249例，分別進(jìn)行闌尾切除、潰瘍穿孔修補(bǔ)、附件切除術(shù)、盆腔沖洗術(shù)、腹腔探查活檢等手術(shù)。腹腔鏡輔助下手術(shù)治療18例，包括腸內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、小腸及結(jié)腸穿孔病例在腹腔鏡輔助下進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)。1例腸系膜上動(dòng)脈栓塞致小腸部分壞死者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。全部病例均治愈，無(wú)死亡和術(shù)后并發(fā)癥。腹腔鏡下手術(shù)時(shí)間25～147min，平均62min；住院時(shí)間為4～13 d。

3 討論

腹腔鏡探查外科及婦科急腹癥患者，可及時(shí)地獲得診斷并及早處理，避免了不必要的剖腹探查[1]。和其他各種檢查手段相比，腹腔鏡探查最大的優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)、直觀，通過(guò)較小的手術(shù)創(chuàng)傷可以探查整個(gè)腹腔、盆腔，誤診率低，避免了患者剖腹手術(shù)的痛苦，減少了住院時(shí)間和住院費(fèi)用。腹腔鏡對(duì)急腹癥不僅可以明確診斷而且可同時(shí)進(jìn)行治療，尤其對(duì)是否需要剖腹手術(shù)的確定，準(zhǔn)確率較高，避免了延、誤診治或不必要的剖腹探查。在腹腔鏡探查同時(shí)，還能完成腔鏡下治療和相關(guān)處理[2-3]。隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的進(jìn)步和各種腹腔鏡專用器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的適用范圍越來(lái)越廣。腹腔鏡下治療的優(yōu)點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面:①創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短；②對(duì)急性腹膜炎的患者，腹腔鏡下腹腔沖洗相對(duì)徹底，引流管的放置到位，引流充分，治療效果更明確；③腹腔鏡探查明確診斷后，有助于開腹手術(shù)選擇最合適的切口；④腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較少，如傷口感染率低、術(shù)后腸粘連少等。相對(duì)于開腹手術(shù)探查，腹腔鏡探查也有一定的局限性。主要表現(xiàn)在腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹膜后臟器及半腹膜外臟器的診斷有一定困難；腹腔鏡探查缺乏手對(duì)病變部位的觸感，存在可能漏診較細(xì)小的病變；有些急腹癥患者，如既往有腹部手術(shù)史、腸梗阻的患者，腹腔鏡探查有一定的危險(xiǎn)性、困難性，對(duì)于部分再次腹部手術(shù)病例甚至是禁忌證；急腹癥時(shí)胃腸道準(zhǔn)備常不充分，造成腹腔鏡探查的困難。腹腔鏡探查的指征與操作者的經(jīng)驗(yàn)和技巧有密切的關(guān)系。我們認(rèn)為急腹癥行腹腔鏡探查的指征主要有:①臨床上診斷困難，且延誤診斷對(duì)預(yù)后會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響的的急腹癥；②臨床上有明確手術(shù)指征或已明確診斷的急腹癥；③無(wú)明顯腹腔鏡探查禁忌證。腹腔鏡探查的禁忌證主要有:①嚴(yán)重的心肺功能不全；②反復(fù)多次腹部手術(shù)史；③嚴(yán)重的腹脹、腸管脹氣、腸梗阻等[4-5]?？傊?，腹腔鏡對(duì)急腹癥的診斷與治療具有傳統(tǒng)剖腹探查所沒有的優(yōu)勢(shì)。具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、損傷輕、術(shù)后腹腔粘連輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。作為一種微創(chuàng)的診斷和治療手段，雖然有其不足之處，但對(duì)合適的患者來(lái)說(shuō)，是一種安全、有效、診斷率高、診治一體的方法，值得臨床上進(jìn)一步的推廣和應(yīng)用。

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