★ 張德蘭 梁艷 江萍 指導(dǎo):章念偉(.江西中醫(yī)學(xué)院0級(jí)碩士研究生 南昌330006;.江西省中醫(yī)院 南昌330006)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，又稱糖尿病腎小球硬化癥，為糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥。其臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓或/和氮質(zhì)血癥，并有空腹血糖增高或糖尿病癥狀。本病歸屬中醫(yī)學(xué)“消渴病”、“虛勞”、“水腫”、“尿濁”、“關(guān)格”等范疇。近些年來(lái)臨床上運(yùn)用清補(bǔ)法治療糖尿病腎病效果卓然，現(xiàn)將其研究概況綜述如下。

1 清補(bǔ)法的運(yùn)用原理

DN的病因主要與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過(guò)度、腎元虧虛等因素密切相關(guān)。病機(jī)為陰津虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛是指前期以陰虛為主，后期累及陰陽(yáng)、氣血、臟腑虧虛，包括肺、脾、腎三臟的虛損;標(biāo)實(shí)是指在本虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)燥熱，另疾病后期又兼夾瘀血、水濕、痰飲、濁毒等。

病之初期以陰傷為主，遷延日久，陰傷及氣，終至陰陽(yáng)兩虛。臨床多表現(xiàn)為氣陰兩虛之證，且以腎臟氣陰兩虛最為突出，又可累及脾胃、心、肝、肺等臟腑。DN一般病程較長(zhǎng)，久病必瘀，久病入絡(luò)，故有瘀血阻滯之標(biāo)實(shí)。氣血運(yùn)行不暢，水液輸布失常，濁毒內(nèi)生，故可見水濕、痰飲、濁毒等兼夾證。

清補(bǔ)法是清法與補(bǔ)法在臨床上合用的治療方法［1］。所謂清法是指通過(guò)清泄氣分，透營(yíng)轉(zhuǎn)氣，涼血散血，瀉火解毒等作用，以清除體內(nèi)溫?zé)峄鸲局埃委熇餆嶙C的一種治療方法。清法應(yīng)用廣泛，張磊教授運(yùn)用輕清之法清疏上焦頭部風(fēng)熱之頭暈、頭痛及鼻淵之證［2］。以往少陽(yáng)病均以和解為主，簡(jiǎn)洪志提出運(yùn)用清法治療少陽(yáng)病之膽府郁熱，化火上炎［3］。補(bǔ)法是通過(guò)補(bǔ)益、滋養(yǎng)人體氣血陰陽(yáng)，或加強(qiáng)臟腑功能，主治因氣血陰陽(yáng)不足或臟腑虛弱所引起的虛證的一種治療方法。補(bǔ)法在改善糖尿病腎病患者的臨床癥狀方面效果顯著［4］。“清補(bǔ)”之法意在益氣不宜過(guò)于甘溫，養(yǎng)陰不宜過(guò)于滋膩，清熱利濕解毒不宜過(guò)于苦寒，活血化瘀又不宜過(guò)于峻猛。臨床上多用清法來(lái)治療熱證，但在清除體內(nèi)余熱的過(guò)程中應(yīng)顧護(hù)人體元陽(yáng)，故在清法中加用補(bǔ)法，清其有余，補(bǔ)其不足，清補(bǔ)結(jié)合，以達(dá)到顧護(hù)陰陽(yáng)之目的。魯藝等人運(yùn)用“清法”與“補(bǔ)法”治療老年癡呆癥的不同病理階段，取得良好效果［5］。研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)法不僅能扶虛助弱，增強(qiáng)臟腑功能，而且可以通過(guò)恢復(fù)和加強(qiáng)正氣，促進(jìn)機(jī)體自然調(diào)理，達(dá)到祛邪防病的效果，因而在臨證治療中占有重要位置。

2 清補(bǔ)法的臨床運(yùn)用

隨著糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，在DN的不同階段會(huì)有不同的臨床表現(xiàn)，雖然清補(bǔ)法只是將清法和補(bǔ)法兩種治療方法“合二為一”，但在糖尿病腎病的臨床治療中卻是極其重要的。下面根據(jù)糖尿病腎病的不同證型，具體介紹近年來(lái)清補(bǔ)法的臨床運(yùn)用。

2.1 腎陰虧虛型——滋腎陰

腎陰虧虛型的基本病機(jī)為素體陰虛，加上長(zhǎng)期過(guò)食肥甘、醇酒厚味，致脾胃運(yùn)化失職，積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，或情志不調(diào)，郁久化火，消爍肺胃陰津，或房室不節(jié)，勞欲過(guò)度，損耗陰精，導(dǎo)致陰虛火旺，腎失開闔，水谷精微直趨下泄［6］。臨床癥見:尿頻量多，尿液混濁，腰膝酸軟無(wú)力，頭暈耳鳴，多夢(mèng)，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。此證型多見于糖尿病腎病早期。辨證:肝腎陰虛。治法:補(bǔ)益肝腎，滋陰潛陽(yáng)。當(dāng)以黃精、首烏、金櫻子之類補(bǔ)益肝腎［7］。高氏等［8］在絡(luò)病理論指導(dǎo)下，針對(duì)糖尿病腎病早期肝腎氣陰兩虛的病機(jī)特點(diǎn)，研制了具有滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)陰、活血通脈的糖腎寧口服液(藥物組成:生黃芪、太子參、生地、芡實(shí)、金櫻子、山萸肉、川芎、丹參、水蛭、澤瀉、大黃等)，經(jīng)90例臨床觀察表明，糖腎寧治療組在改善糖尿病腎病患者臨床癥狀，降低血糖、糖化血紅蛋白、血清肌酐，減少尿蛋白，調(diào)節(jié)內(nèi)生肌酐清除率，降低血、尿β2－微球蛋白，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等多個(gè)方面優(yōu)于對(duì)照組。若本證型陰虛日久化熱，部分學(xué)者又以滋補(bǔ)腎陰，佐以涼血清熱為治療大法［9］。

2.2 氣血不足型——益氣血

氣血不足患者平素體弱、腎氣虧虛，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，氣血生化不足，而見氣虛證候。臨床證見:口渴多飲，多汗，形體消瘦，倦怠乏力，心慌氣短，頭暈?zāi)垦＃”泐l數(shù)而多，舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。此證型多見于糖尿病腎病中期。辨證:氣陰兩虛。治法:益氣養(yǎng)陰。因此證型為糖尿病腎病的基本證型，其病機(jī)可貫穿于CN整個(gè)病程［10］，眾學(xué)者大都以黃芪、生地、山萸肉、茯苓等補(bǔ)氣為主［11］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪能益氣培本，且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明黃芪能擴(kuò)張血管、降低血小板聚集，特別適用于氣血虧虛所致陰精耗竭而引發(fā)的血瘀［12］。申氏［13］應(yīng)用糖腎平湯(藥物組成:黃芪30g、山藥15g、蒼術(shù) 12g、生地 12g、玄參 12g、枸杞 15g、山萸肉 10g、益母草 10g、人參 10g、丹參 25g、茯苓 20g、黃連 5g、生大黃5g、甘草5g)治療氣陰兩虛型糖尿病腎病，總有效率達(dá)83.3%。

2.3 腎陽(yáng)虛損型——暖腎陽(yáng)

消渴日久，腎體受損，腎陽(yáng)虛衰［14］。臨床證見:面浮身腫，腰以下為甚，頭暈心悸氣促，腰部冷痛，小便短少，神疲怯寒，口淡不渴，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)。此證型多見于糖尿病腎病晚期。辨證:陽(yáng)虛水泛，瘀血內(nèi)阻。治法:溫補(bǔ)腎陽(yáng)，利水消腫，活血化瘀。方氏［15］運(yùn)用溫腎活血湯(藥物組成:仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、生地黃、熟地黃、黃芪、山萸肉各10g，淮山藥、豬苓、茯苓、益母草、當(dāng)歸、丹參、葛根各15g)治療糖尿病腎病30例，總有效率為83.34%。

2.4 陰陽(yáng)失調(diào)型——交陰陽(yáng)

陰陽(yáng)失調(diào)型患者素體陰虛，病勢(shì)遷延，陰損及陽(yáng)，陽(yáng)損陰亦損，以致陰陽(yáng)俱虛。臨床證見:面色暗滯，畏寒肢冷，腰膝酸軟，面足微腫，舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)。此證型多見于糖尿病腎病末期。辨證:陰陽(yáng)俱虛。治法:調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)。王氏等［16］應(yīng)用桂附地黃湯加減(藥物組成:附子、肉桂各6g，熟地黃、山藥、黨參各10g，山茱萸、白術(shù)各12g，茯苓、澤瀉、牡丹皮各9g，覆盆子、金櫻子各30g)治療糖尿病腎病37例，觀察癥狀改變情況，尿蛋白排泄率及24小時(shí)尿蛋白定量，腎功能指標(biāo)改善等，結(jié)果:治療組總有效率為91.8%。此方暗含真武湯之治療特點(diǎn)，真武湯為治下焦陽(yáng)虛水氣不化之專方［17］;本方中山茱萸能扶虛衰之腎精，現(xiàn)代藥理證明山茱萸能顯著降低尿微量蛋白的排出量，減輕系膜增生、腎小球基膜增厚、糖原沉積［18］。另外，李氏等運(yùn)用真武益腎湯治療腎陽(yáng)虛型糖尿病腎病效果顯著［19］。

3 小結(jié)與體會(huì)

糖尿病腎病已經(jīng)成為糖尿病和終末期腎病的主要死亡原因之一。約25% ～40%的糖尿病(DM)患者在發(fā)病若干年后將發(fā)展為DN，導(dǎo)致終末期腎功能衰竭，嚴(yán)重危害著DM患者的生命。因此，通過(guò)對(duì)糖尿病腎病的病因以及不同階段的病機(jī)分析，在臨床辨證治療時(shí)選擇何種治療方法將是一個(gè)很重要的方向性選擇。

筆者認(rèn)為，該病的發(fā)生是由于人體的臟器虛損導(dǎo)致的。素體虛弱，不能抵擋外邪，導(dǎo)致外邪侵襲，邪氣郁閉體內(nèi)，郁久而化熱，火熱內(nèi)侵，煎灼津液，損陰傷氣，是為陰虛的基本病機(jī);病久以致陰損及陽(yáng)，最終陰陽(yáng)俱損。王敏等總結(jié)糖尿病腎病的治療法則為:一是補(bǔ)陽(yáng)的同時(shí)不忘滋陰，調(diào)整臟腑，恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡;二是補(bǔ)腎結(jié)合補(bǔ)脾;三是配伍收斂藥物;四是雖有陽(yáng)虛，但不可大辛大熱，以免陽(yáng)未充而陰又傷。這與清補(bǔ)法顧護(hù)陰陽(yáng)，攻補(bǔ)兼施，調(diào)整機(jī)體自然平衡的治療原則不謀而合。所以，筆者結(jié)合前輩經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，中醫(yī)臨床治療糖尿病腎病的關(guān)鍵還是在于驅(qū)邪扶正，清有余補(bǔ)不足，而清補(bǔ)法就能很好的體現(xiàn)這一點(diǎn)。

全國(guó)名老中醫(yī)曹恩澤教授運(yùn)用清補(bǔ)法治療慢性腎炎，總有效率為85%。通過(guò)提高患者機(jī)體免疫力，改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)，明顯降低患者24小時(shí)尿蛋白［20］。糖尿病腎病是糖尿病發(fā)展到后期出現(xiàn)蛋白尿的階段，而糖尿病腎病的治療除控制血糖外，最重要的就是控制蛋白尿。曹老認(rèn)為，慢性腎炎出現(xiàn)蛋白尿的病機(jī)為:脾虛導(dǎo)致運(yùn)化失健，中氣不足，升攝之功能減退，精微下注;腎氣不足，失于封藏，精氣外泄。筆者聯(lián)系中醫(yī)“異病同治”的理論，將糖尿病腎病蛋白尿的治療與慢性腎炎蛋白尿的治療歸屬于同類治療，認(rèn)為曹老之清補(bǔ)法同樣適用于DN蛋白尿的治療。清補(bǔ)相合的治療特點(diǎn)在于:結(jié)合針對(duì)標(biāo)實(shí)證的祛邪之法以及清輕清靈之味的補(bǔ)益，目的在于避免過(guò)于攻伐和滋膩。

綜上所述，筆者認(rèn)為，清補(bǔ)法以其“顧護(hù)陰陽(yáng)、攻補(bǔ)兼施、調(diào)整平衡”的特點(diǎn)，不僅能運(yùn)用于糖尿病腎病各型患者的治療，而且能調(diào)整機(jī)體陰陽(yáng)平衡，延緩疾病的進(jìn)展，在“治未病”方面亦嶄露頭角。因此，清補(bǔ)法在糖尿病腎病的治療中具有不可替代的優(yōu)勢(shì)，但臨床對(duì)清補(bǔ)法的研究不能僅限于此，期望我輩能拓展此法在各類疾病治療中的用途，為中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展再接再厲。

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