★ 楊會林 指導(dǎo)：王強(qiáng) (.天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 30093；.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 30093)

中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛研究進(jìn)展

★ 楊會林1*指導(dǎo)：王強(qiáng)2(1.天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300193)

目的：探討中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛的研究進(jìn)展。方法：歸納、總結(jié)2007年1月—2012年12月中醫(yī)治療冠心病心絞痛相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛采用虛、實辨證分型，并施以益氣養(yǎng)陰、溫陽通絡(luò)、活血化瘀等法，還有針灸療法、穴位貼敷療法、推拿按摩療法等。結(jié)論：中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛有明顯的特色與優(yōu)勢，且臨床療效確切。

冠心病;心絞痛;辨證分型;中醫(yī)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞,或因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。冠心病中最常見的類型就是心絞痛,其屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”等病證范疇。近年來,冠心病心絞痛的發(fā)病率呈不斷上升趨勢,嚴(yán)重威脅著人類健康，與此同時中醫(yī)藥在治療冠心病心絞痛方面的成果和療效也日益提高。

1 病因病機(jī)

胸痹心痛的主要病機(jī)為心脈痹阻,其發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵,飲食不當(dāng),情志失調(diào)，素體體虛,勞倦內(nèi)傷等因素有關(guān)。早期《素問·至真要大論》認(rèn)為，風(fēng)、寒、濕、燥、熱諸邪皆能導(dǎo)致心痛。漢代·張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》開篇即云：“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦……以其弦故也”，由此可見“陽微陰弦”即是胸痹的主要病機(jī)，其病機(jī)關(guān)鍵在于素體本虛標(biāo)實,心氣或心陽不足,隨病證變化最終導(dǎo)致寒凝、氣滯、痰瘀而發(fā)為本病。鄧氏[2]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，也高度概括了胸痹的病機(jī)，即為本虛標(biāo)實、痰瘀互結(jié)。在臨床上虛證、實證往往不單純出現(xiàn)，多以虛實夾雜形式出現(xiàn),因此為臨床辨證論治增加了難度。

2 辨證分型

目前關(guān)于冠心病心絞痛的辨證分型尚沒有規(guī)范化。所以關(guān)于它的分型眾說紛紜，基本上分官方及臨床兩類。官方：如1987年全國中醫(yī)急癥研究會修訂的胸痹心痛診療規(guī)范分為氣陰兩虛、心陽不振、心血虧損、痰濁閉塞、心血瘀阻、寒凝氣滯6個證型；教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]中又將心絞痛分為心血瘀阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛7個證型，等等。臨床：一些學(xué)者結(jié)合多年臨證經(jīng)驗,有其獨到見解。如張麗萍將本病分為陽虛血瘀、氣虛血瘀、陰虧血瘀、心血瘀阻、痰瘀交阻5個證型。而鐘氏等[4]醫(yī)家根據(jù)多年心得，將其分為氣滯血瘀型、痰濁阻絡(luò)型、胸陽不振型、心腎陽虛型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型6型等分型，在此不一一列舉。綜上所述，筆者認(rèn)為，冠心病心絞痛的辨證分型,基本可以歸納為以下2類：虛證類：氣陰兩虛，氣虛血瘀，陽虛血瘀；實證類：心血瘀阻，氣滯血瘀，痰瘀交阻6個證型。

3 辨證論治

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”等病證范疇。關(guān)于疼痛的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·舉痛論》曰：“經(jīng)絡(luò)流行不止……客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”闡述了疼痛的病機(jī)。在此基礎(chǔ)上，金元時期李東垣首次提出“痛則不通”的病機(jī)理論學(xué)說，并確立以通止痛的治療原則。后世醫(yī)家又根據(jù)疼痛病機(jī)概括出虛實兩個方面，確立了實證疼痛病機(jī)為“不通則痛”，虛證疼痛病機(jī)為“不榮而痛”。因此為疾病的辨證施治和治療原則，奠定了堅實的基礎(chǔ)?！安煌ā睘閷?，不通則使之通，通則不痛，此為痛之治則；“不榮”為虛，不榮則痛，使之榮則痛消，此亦為痛之治則。所以，從這兩方面進(jìn)行辨證論治比較合理，一方面是從虛證論治：益氣養(yǎng)陰法、益氣活血通絡(luò)法、溫陽通絡(luò)法等；另一方面是從實證論治：活血化瘀法、疏肝理氣化瘀法、祛痰化瘀法等。

3.1 從虛證論治

3.1.1 益氣養(yǎng)陰

孫氏等[5]納入患者136例,給予靜脈滴注注射用益氣復(fù)脈(凍干)治療,療程為14天。觀察治療前后心絞痛分級及發(fā)作次數(shù)、西雅圖心絞痛量表積分、心電圖改善情況及安全性評價。結(jié)果：心絞痛分級及發(fā)作頻率均降低，西雅圖疼痛量表較治療前好轉(zhuǎn)，心電圖好轉(zhuǎn)率達(dá)68.5%,且基本沒有對肝腎功能造成損傷，安全性較高?？傊撍幹委熜慕g痛既有效又安全。張氏[6]觀察氣陰兩虛型冠心病60例，并且運(yùn)用八珍湯加味治療，2周為一個療程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療的總有效率達(dá)93.3%。由此可見，益氣養(yǎng)陰法對氣陰兩虛型心絞痛患者的療效顯著。

3.1.2 益氣活血通絡(luò)

董氏等[7]將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的冠心病心絞痛患者64例，隨機(jī)分為對照組32例，予地奧心血康膠囊治療；治療組32例,予口服益氣活血復(fù)脈湯治療。2組治療期間必要時予硝酸甘油片含服,其他癥狀按常規(guī)治療給藥，30天為一個療程。結(jié)果:療程到期后,治療組對心絞痛癥狀及對心電圖的改善狀況優(yōu)于對照組。趙氏等[8]觀察冠心病心絞痛患者120例,隨機(jī)分為2組各60例，對照組予單硝酸異山梨酯及異搏定，治療組予補(bǔ)氣活血方，2周為一個療程。治療前后觀察臨床癥狀變化、心電圖ST段改善及血脂改善情況。結(jié)果:在臨床癥狀改善方面,心電圖改善方面還有血脂方面，均顯示治療組優(yōu)于對照組。結(jié)論:補(bǔ)氣活血方能顯著改善冠心病心絞痛患者心臟缺血、缺氧狀況，并有相應(yīng)心電圖的改變，同時又擁有調(diào)脂的功效。

3.1.3 溫陽通絡(luò)

胡氏[9]納入患者160例，隨機(jī)分為兩組各80例，均予西醫(yī)常規(guī)治療,在此基礎(chǔ)上治療組另予溫陽通絡(luò)飲，30天為一個療程,2組比較心電圖改變，心絞痛癥狀發(fā)作情況及血流變情況。結(jié)果:治療組改善心絞痛癥狀、心電圖及血液流變學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對照組。結(jié)論：溫陽通絡(luò)飲治療冠心病心絞痛取得滿意療效。華氏[10]應(yīng)用溫腎通絡(luò)方治療105例穩(wěn)定型勞累性冠心病心絞痛患者(陽虛血瘀兼痰濁血瘀證)，將患者隨機(jī)分為實驗組、西藥對照組、中藥對照組各35例，分別予溫腎通絡(luò)方加單硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、麝香保心丸。結(jié)果：實驗組在改善癥狀、改善心電圖情況、改善血脂代謝及改善血液流變學(xué)等方面均優(yōu)于2組對照組。綜上文獻(xiàn)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，溫養(yǎng)通絡(luò)治療原則可以在改善冠狀動脈供血，改善心肌缺血，保護(hù)心肌細(xì)胞，降低血脂，改善血粘度等諸多方面發(fā)揮作用，并且明顯優(yōu)于西藥療效。

3.2 從實證論治

3.2.1 活血化瘀

劉氏[11]應(yīng)用桃紅四物湯加味治療冠心病心絞痛，治療組78例，另有對照組78例，分別予以桃紅四物湯加味和常規(guī)西醫(yī)治療。以心絞痛發(fā)作頻率、心電圖改變及不良反應(yīng)作為觀察指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組有效率優(yōu)于對照組。結(jié)論：桃紅四物湯具有擴(kuò)張冠狀動脈,改善心肌缺血緩解臨床癥狀,改善心肌缺血狀況，并且不良副作用較小，同時說明活血化瘀治則效果確切。吳氏[12]應(yīng)用血府逐瘀湯治療冠心病心絞痛30例,4周為一個療程,治療期間,除心絞痛發(fā)作時含服硝酸甘油外,停用其他抗心絞痛藥。結(jié)果:1個療程后，治療組總有效率為86.7%，對照組總有效率60.0%。結(jié)論：血府逐瘀湯對心血瘀阻心絞痛患者，在改善中醫(yī)臨床癥狀、心電圖及血脂方面有顯著療效。

3.2.2 疏肝理氣化瘀

謝氏[13]應(yīng)用疏肝益氣通瘀湯治療心絞痛患者(氣滯血瘀型)70例進(jìn)行臨床觀察。對照組予常規(guī)治療，治療組予疏肝益氣通瘀湯，4周為一個療程。結(jié)果顯示：臨床癥狀改善情況：治療組總有效率優(yōu)于對照組總有效率，心電圖療效評判亦是同樣結(jié)果。楊氏[14]納入氣滯血瘀型心絞痛患者90例，分2組各45例，對照組予常規(guī)治療，治療組在此基礎(chǔ)上加活血通絡(luò)湯。以臨床癥狀及心電圖改變作為療效評判標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：治療組的有效率82.22%優(yōu)于對照組有效率62.22%，說明疏肝理氣化瘀對氣滯血瘀型冠心病心絞痛有顯著療效。

3.2.3 祛痰化瘀

朱氏等[15]應(yīng)用自擬祛痰化瘀湯治療冠心病心絞痛,并對血脂、血液流變學(xué)進(jìn)行觀察。隨機(jī)分為兩組，治療組52例加用中藥湯劑，對照組50例予復(fù)方丹參片，療程均為4周。結(jié)果顯示：祛痰化瘀湯能降低冠心病心絞痛患者的總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、升高高密度脂蛋白(HDC-C)及改善血流變狀況，明顯優(yōu)于對照組。李氏[16]根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)納入病例150例，治療組82例應(yīng)用化痰活血通絡(luò)中藥冠心1號及消心痛聯(lián)合治療，對照組68例予單純消心痛口服。結(jié)果顯示：治療組在臨床癥狀改善，血脂代謝及心電圖改善方面總有效率均優(yōu)于對照組。通過以上文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，得出結(jié)論：化痰活血通絡(luò)法，可以改善心絞痛患者臨床癥狀，起到擴(kuò)張冠狀動脈，改善心肌缺血缺氧狀態(tài),降低血脂等作用。

4 其他療法

4.1 針灸療法

吳氏等[17]觀察溫針灸對冠心病心絞痛患者血脂、血流變的影響，選取心俞、厥陰俞、膻中、內(nèi)關(guān)及辨證取穴,分別進(jìn)行溫針灸、單純針刺和藥物治療,觀察3個療程。結(jié)果顯示，治療后溫針灸治療組與兩個對照組血脂及血流變比較均有顯著性差異，并且溫針灸能明顯改善冠心病心絞痛患者血脂、血流變各項指標(biāo),從而改善心肌缺血狀態(tài)，起到治療作用。金氏等[18]主穴取內(nèi)關(guān)，心血瘀阻配膈俞，氣陰不足配太溪，心陽不振配命門，痰濁壅盛配豐隆。另服倍他樂克、阿托伐他汀、阿司匹林，靜注丹參川芎嗪注射液，不穩(wěn)定型心絞痛皮下注射低分子肝素，心絞痛發(fā)作時立即舌下含服硝酸甘油。臨床總有效率95.9%，心電圖總有效率71.4%。虞氏等[19]取足三里穴，用10mL一次性無菌注射器直刺穴位，得氣后回抽，若無回血即由深至淺、分層注射黃芪注射液。臨床總有效率82.6%。尹氏等[20]用針罐結(jié)合治療中老年穩(wěn)定勞力型心絞痛。取穴膻中、巨闕、背部壓痛點及雙側(cè)內(nèi)關(guān)、心俞、膈俞，針刺，出針后以3cm口徑玻璃罐用閃罐法在心俞、膈俞、膻中、巨闕及背部壓痛點拔罐，致局部溫?zé)岷?，留?0分鐘。臨床總有效率97.5%。

4.2 穴位貼敷

姜明華運(yùn)用冠心藥膜(麝香、樟腦、冰片、川芎、三七、丹參、薤白等制成),外貼虛里治療穩(wěn)定性心絞痛,并以硝酸甘油貼膜為對照組,結(jié)果發(fā)作次頻療效、持續(xù)時間療效、心電圖療效均優(yōu)于對照組。李穎等采用穴位貼敷治療冠心病心絞痛患者，主要選穴有內(nèi)關(guān)、間使、足三里、豐隆，取雙側(cè)。2組均采用常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加穴位貼敷。2周之后2組進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的中醫(yī)證候療效、心絞痛療效、心電圖療效均優(yōu)于對照組。劉氏[21]治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛(氣虛血瘀證)患者60例，隨機(jī)分為2組，對照組采用常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用心絞痛貼膏(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)藥理基地制備，每張貼膏含生藥5g，含冰片、麝香、薄荷、丹參、川芎、乳香、沒藥等藥物)。結(jié)果心絞痛癥狀、中醫(yī)癥狀改善情況，治療組明顯高于對照組，硝酸甘油停減率治療組也優(yōu)于對照組。

4.3 按摩療法

李氏等[22]通過整理王國才、張素芳經(jīng)驗,取心俞、厥陰俞、內(nèi)關(guān)、神門、膻中等穴推拿,觀察治療心絞痛患者40例,以治療前后癥狀、心電圖改善情況為指標(biāo),結(jié)果療效顯著。何氏等[23]應(yīng)用穴位按摩治療冠心病心絞痛患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，分別予以常規(guī)治療和護(hù)理，觀察組加用穴位按摩，主要以至陽穴、內(nèi)關(guān)穴、神門穴、郄門穴、陰郄穴、膻中穴6個穴位為主。結(jié)果觀察組緩解或減少冠心病心絞痛發(fā)作的療效優(yōu)于對照組(Plt;0.01)。

5 結(jié)語

近年來，中醫(yī)藥對冠心病心絞痛的病因病機(jī)、辨證分型等方面的研究均有了進(jìn)一步的發(fā)展，而且中醫(yī)對冠心病的治療如辨證論治、針灸治療、穴位貼敷、按摩療法等也有進(jìn)一步的發(fā)展，向著統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的方向邁進(jìn)。與此同時臨床試驗證明，中醫(yī)治療冠心病心絞痛的整體辨證治療原則，在臨床實踐中療效顯著，并且副作用較小。但仍存在一定不足,如病因病機(jī)的認(rèn)識不足、臨床證型不統(tǒng)一,導(dǎo)致辨證論治難于規(guī)范。另外中藥的研究開發(fā)仍處于臨床療效觀察階段,缺乏與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的有機(jī)結(jié)合，缺乏大樣本、多中心、前瞻性等。相信隨著實驗方法的不斷更新，人類思維的不斷發(fā)達(dá)，中醫(yī)藥治療冠心病心絞痛的研究還會得到更進(jìn)一步發(fā)展。

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楊會林，在讀研究生,研究方向:中醫(yī)心病臨床與實驗研究，Tel：15620954668，E-mail：yanghuilin691216@163.com。

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