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(青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科,山東 青島 266003)

特異性免疫治療(脫敏療法)是對過敏性疾病病人反復皮下注射或舌下含服過敏原提取物,濃度由低逐漸升高最終降低病人對特定過敏原的敏感性，從而減少或消除過敏引起的臨床癥狀。世界衛(wèi)生組織(WHO)強調(diào)，脫敏治療是惟一能改變免疫機制的對因治療。哮喘免疫治療的不良反應嚴重影響病兒的情緒和感受，降低對治療的信心和依從性，嚴重的不良反應還將威脅到病兒生命安全，必須引起高度重視。我科自2004年起對150例屋塵螨過敏的輕中度過敏性哮喘病兒進行屋塵螨變應原制劑 (安脫達)皮下免疫治療，現(xiàn)將不良反應的處理和預防經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本文150例病兒共注射5 250次，人均35次。每例病兒注射藥物后都有輕重不同的局部反應，表現(xiàn)為紅、腫、癢、痛,輕度不良反應不需特殊處理;嚴重速發(fā)局部反應平均每例發(fā)生6次，直徑30～50 cm;遲發(fā)性(24 h后發(fā)生)10例，直徑31～70 cm，根據(jù)包塊大小給予口服抗組胺藥、局部外涂類固醇、冷敷和調(diào)整注射藥物劑量。輕度全身反應(局部蕁麻疹、鼻炎、輕度哮喘)39例，給予肌肉注射地塞米松(劑量遵醫(yī)囑)，鼻炎、輕度哮喘給予普米克令舒、萬托林霧化吸入，口服抗組胺藥物?？焖侔l(fā)生泛發(fā)性蕁麻疹(注射后15 min內(nèi))2例，血管性水腫1例，立即皮下注射腎上腺素，肌肉注射地塞米松(劑量遵醫(yī)囑);嚴重哮喘3例，即刻吸氧，氫化可的松靜脈點滴，霧化吸入，嚴密監(jiān)測生命體征變化。心理因素咳嗽者1例，給予心理護理，應用安慰劑(生理鹽水)霧化吸入。

1.2 治療結(jié)果

經(jīng)處理后，局部紅、腫、癢、痛、包塊24 h后消失，遲發(fā)型包塊3 d后消失；輕度全身不良反應30 min后消失，重度全身不良反應30～60 min后減輕，隨后逐漸緩解。150例接受免疫治療的病兒有140例安全有效地完成了治療。

2 護理體會

2.1 不良反應的預防

2.1.1病人教育 認真做好與病兒及家長的溝通，制定一系列的治療指引作為參考，教會病兒自我觀察的方法，使用備用峰速儀監(jiān)測峰流速(PEF)，觀察不良反應的發(fā)生，病兒如有遲發(fā)反應立即與負責醫(yī)生聯(lián)系或就診。

2.1.2脫敏中心標準化 脫敏中心必須有專業(yè)的醫(yī)生和護士，對脫敏治療的操作要熟練掌握，要有完好的搶救設(shè)備，包括：注射用腎上腺素，注射用或口服抗組胺藥、皮質(zhì)激素和血管加壓素，注射器、注射針頭、止血帶和靜脈輸液器具，靜脈輸液用液體，吸氧設(shè)備，人工通氣設(shè)備，血壓監(jiān)測設(shè)備，過敏反應病程和治療的記錄表。

2.1.3評估病兒 內(nèi)容包括：上次注射的日期、注射后的局部及全身反應，近3 d病人的情況，近1周內(nèi)是否注射過其他疫苗，當前PEF情況，是否服過抗組胺藥物。根據(jù)以上情況確定是否需要延遲注射或調(diào)整劑量。不宜注射的情況：病兒注射前3～4 d有哮喘發(fā)作、過敏癥狀、發(fā)熱，其他疾病急性期，1周內(nèi)進行了其他疫苗接種，PEF小于預計值的80%。下列情況需減少注射劑量：注射20 min內(nèi)出現(xiàn)全身蕁麻疹，反復兩次注射后30 min內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、PEF下降20%，局部嚴重遲發(fā)反應(注射部位腫脹數(shù)目)，全身遲發(fā)性反應(發(fā)熱、蕁麻疹、哮喘發(fā)作)，注射時間間隔延長。如果超過了約定注射時間，要做好劑量調(diào)整。

2.1.4規(guī)范化注射 嚴格執(zhí)行各項規(guī)范及操作流程：①注射前檢查搶救器械和藥物是否處于備用狀態(tài);②核對病人姓名，變應原制劑種類、濃度、注射劑量和有效期，明確規(guī)定注射技術(shù)和注射部位。建議在上臂的外側(cè)注射。深部皮下注射必須緩慢，注射1 mL安脫達大約需要60 s，并應間斷進行回抽，約注射0.2 mL回抽一次，如果回抽到血液，應該停止注射，棄去血液污染的產(chǎn)品，觀察30 min，如果沒有明顯的全身反應，可重新抽取剩余劑量的安脫達注射。注射完畢，準確記錄注射時間、濃度、劑量并交代注意事項。注射后，病兒在醫(yī)院須觀察30 min，檢測PEF正常后方可離開。注射前12 h囑病兒吸入支氣管擴張劑或口服抗組胺藥，注射后的24 h內(nèi)避免劇烈的體力活動或長時間的熱水浴，注射前的1周及注射后的1周不應注射其他疫苗，病兒在進行脫敏治療的同時仍要避免過敏原。

2.2 不良反應的處理

2.2.1局部速發(fā)不良反應 注射疫苗15～20 min后注射部位表現(xiàn)為紅、腫、癢、痛的包塊，包塊小、癥狀輕者不予處理，嚴重者給予冰袋冷敷5～10 min，觀察20 min癥狀不緩解可局部使用類固醇激素或重復冷敷一次，嚴禁熱敷。如果連續(xù)幾次注射后包塊直徑超過70 mm,調(diào)整劑量與上次注射相同。

2.2.2局部遲發(fā)不良反應 注射后局部腫脹1 d或數(shù)天，除局部處理外，口服抗組胺藥直到癥狀減輕。再次注射劑量根據(jù)局部包塊大小調(diào)整：局部包塊直徑<5 cm，可以增加劑量，5～7 cm劑量不變，8～12 cm劑量退1步，13～17 cm劑量退2步，>17 cm劑量退3步。如果出現(xiàn)嚴重局部反應停止治療。

2.2.3全身速發(fā)不良反應 注射疫苗15～20 min后鼻炎、咳嗽、憋氣輕者遵醫(yī)囑即刻給予支氣管擴張劑霧化吸入，口服抗組胺藥。如果鼻炎、咳嗽、憋氣嚴重，即刻支氣管擴張劑霧化吸入2～3次，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用糖皮質(zhì)激素點滴，氧氣吸入。出現(xiàn)全身性蕁麻疹、血管性水腫者，即刻皮下注射1∶1 000腎上腺素(劑量遵醫(yī)囑)，或給予肌肉注射地塞米松(劑量遵醫(yī)囑),局部浸潤腎上腺素，嚴密監(jiān)測血壓和脈搏，建立良好的靜脈通道。如果引起嚴重全身反應的原因明確且可以避免，再次注射劑量應減為引起反應劑量的1/10。如果原因不明，終止治療。

2.2.4遲發(fā)性全身不良反應 注射24 h后出現(xiàn)咳嗽、枯草熱、鼻炎等不良反應，應服用抗組胺藥和吸入糖皮質(zhì)激素，直到癥狀消失，再恢復安脫達治療。如果出現(xiàn)遲發(fā)性嚴重不良反應，原因不明必須終止治療。

2.2.5過敏性休克 過敏性休克危及生命，雖極少發(fā)生，但絕不能輕視。如果病兒出現(xiàn)呼吸困難、全身性蕁麻疹、血管性水腫、喉水腫伴喘鳴，低血壓、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，意識喪失等，立即停止注射并結(jié)扎注射部位以上肢體，以減少藥物的吸收。給予腎上腺素皮下或肌肉注射(劑量遵醫(yī)囑)，必要時5～10 min重復一次。平臥、保持呼吸道通暢，補充血容量，監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度，遵醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物及血管活性藥物。病兒如出現(xiàn)了過敏性休克必須停止治療，除非醫(yī)生做出其他評估。

2.2.6心理因素所致過敏 1例病兒每次注射本品后即出現(xiàn)輕微咳嗽，精神緊張，開始給予擴張支氣管藥物吸入后緩解，當發(fā)現(xiàn)有心理因素后給予生理鹽水2 mL霧化后也能很快緩解。對此類病兒要耐心解釋，態(tài)度溫和，消除其緊張情緒，轉(zhuǎn)移注意力，適當用生理鹽水代替擴張支氣管藥物吸入治療。

綜上所述，應用標準化的變應原制劑、嚴格按照規(guī)范的脫敏操作方法對過敏性哮喘病兒進行脫敏治療，可積極避免治療中不良反應的發(fā)生，可讓病人得到安全有效的脫敏治療。