肖觀景 (廣東省湛江市赤坎區(qū)中醫(yī)院，廣東 湛江 524000)

重癥胰腺炎作為一種急腹癥，其特點(diǎn)是發(fā)病原因復(fù)雜、病情危重，且其治療過程復(fù)雜，病程長(zhǎng)，治療費(fèi)用大，手術(shù)率、病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率都比較高[1]。本文選取了2005年3月～2012年4月期間，我院收治的58例重癥胰腺炎患者，對(duì)其治療情況進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2005年3月至2012年4月期間，我院收治的58例重癥胰腺炎患者，其中40例為男性，18例為女性，年齡為31～72歲，平均(53.2±9.8)歲。28例患者的發(fā)病原因是膽源性，22例為暴飲暴食或大量酗酒。上述患者都出現(xiàn)了各種程度的惡心、腹痛、嘔吐、腹脹、腹膜刺激征陽性、高熱等癥狀，8例患者出現(xiàn)GreyTurner征或Gullen征(腰部或臍周圍出現(xiàn)淤斑)。臟器功能障礙主要表現(xiàn)為，14例患者伴有休克，收縮壓不足90 mm Hg，12例患者的肺功能存在衰竭，PaO2不足60 mm Hg，14例患者的腎功能衰竭，2例患者彌散性血管內(nèi)凝血。6例患者伴有假性囊腫，其中2例自行吸收，4例經(jīng)手術(shù)內(nèi)引流治愈。對(duì)上述患者進(jìn)行血液、尿淀粉酶等指標(biāo)檢查，其中4例患者未見異常。上述患者都接受了腹部增強(qiáng)CT掃描，所有患者都存在胰腺壞死，其中22例患者的壞死面積在30%以內(nèi)，18例患者的壞死面積為30%～70%之間，另有18例患者的壞死面積在70%以上，所有患者的APACHEII評(píng)分都在8分以上，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)關(guān)于重癥胰腺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊邚陌l(fā)病到就診的時(shí)間在1～96 h之間。1.2 方法:先給予所有患者非手術(shù)治療和重癥監(jiān)測(cè)，對(duì)患者的體溫、呼吸、脈搏、血壓和血氧飽和度、血糖等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè);補(bǔ)液、抗休克，糾正低血壓，維持循環(huán)穩(wěn)定;給予患者吸氧、禁食和胃腸減壓;糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂;采用胰酶抑制劑對(duì)胰腺外分泌進(jìn)行有效的控制;早期給予足量的廣譜抗生素以防感染;早期完全腸外營養(yǎng)支持，并逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)過度，從而改善負(fù)氮平衡，降低機(jī)體的消耗，提高黏膜抗損傷和修復(fù)能力;防止痙攣引起的疼痛;對(duì)心臟、肺、肝臟、腎臟及腦等重要臟器進(jìn)行保護(hù)，防治MODS。除了手術(shù)治療期，應(yīng)對(duì)患者病情的波動(dòng)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，對(duì)各項(xiàng)手術(shù)指征進(jìn)行把控。明確手術(shù)目的，去除感染、壞死的胰腺和胰周組織，將膿液及積液進(jìn)行引流，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)對(duì)病灶區(qū)進(jìn)行灌洗，從而徹底排出積液。行簡(jiǎn)易腹腔膿液和積液清除，并清除壞死組織和胰腺被膜切開，采用多沖洗引流管引流，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行沖洗引流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，采用t檢驗(yàn)法檢驗(yàn)差異，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例患者接受非手術(shù)治療，其中6例并發(fā)休克，4例患者肺功能衰竭，6例患者急性腎功能衰竭，其中4例休克，通過積極的綜合治療上述患者痊愈;另有2例患者并發(fā)MODS，經(jīng)搶救無效死亡，占比例4.8%。16例患者接受手術(shù)治療，其中4例死亡，死亡原因?yàn)镸ODS并DIC和嚴(yán)重肺部感染各l例，占比25.0%。兩種治療效果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 重癥胰腺炎具有發(fā)病原因復(fù)雜、病情危重的特點(diǎn)，重癥胰腺炎常伴有胰腺功能衰竭及其他諸如假性囊腫、壞死膿腫等并發(fā)癥。該疾病的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為經(jīng)腹部查體能夠發(fā)現(xiàn)顯著的腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱甚至消失，也能夠捫及上腹部包塊，個(gè)別患者可能出現(xiàn)GreyTurner征或Gullen征(腰部或臍周圍出現(xiàn)淤斑)。其合并臟器功能障礙包括腎、肺功能的衰竭、休克及消化道出血等。系統(tǒng)并發(fā)癥有代謝紊亂及彌散性血管內(nèi)凝血等。重癥胰腺炎發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)明顯。

3.2 重癥胰腺炎患者應(yīng)在ICU中接受不間斷的監(jiān)護(hù)治療。有研究顯示，患致命重癥胰腺炎患者的死亡時(shí)間大多不足7d，且基本都是因多器官功能衰竭而死[2]。此類患者必須及時(shí)送入ICU方能降低死亡率。隨著顯得醫(yī)療科技的進(jìn)步，人們對(duì)于重癥胰腺炎認(rèn)知程度也在提升，相關(guān)的治療水平也得到了完善，從而有效控制了重癥胰腺炎患者的死亡率、提高了其治愈率。在整個(gè)治療體系中，基礎(chǔ)治療的占比例日益加大，主要有以下幾個(gè)方面:①低血容量。重癥胰腺炎導(dǎo)致的低血容量的基本是由于胰腺炎引發(fā)了毛細(xì)血管通透性提升，從而使血管內(nèi)蛋白外滲。所以重癥胰腺炎患者的液體需求與燒傷患者類似，在治療中應(yīng)對(duì)患者的尿量及靜脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并根據(jù)時(shí)間情況進(jìn)行補(bǔ)液。②低氧血癥。重癥胰腺炎患者最常見的器官衰竭是呼吸功能的缺失，因此要對(duì)患者的動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及分析，根據(jù)患者的缺氧程度情況給予吸氧治療，必要時(shí)予以機(jī)械通氣給氧，同時(shí)合理使用抗生素及短程糖皮質(zhì)激素。③胰腺炎患者都會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀。重癥胰腺炎出現(xiàn)腹痛的時(shí)間較長(zhǎng)，往往伴有血液動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，但是疼痛程度和胰腺炎的嚴(yán)重程度沒有相關(guān)性。通?？墒褂名}酸哌替啶或嗎啡鎮(zhèn)痛，而西方很多醫(yī)療人員則更多采用硬膜外給藥。④若患者有心腦血管疾病史，尤其患者年齡較大時(shí)，治療早期往往要采用強(qiáng)心藥物。⑤重癥胰腺炎的另一特征即是早期血清白蛋白指標(biāo)的下降，人血白蛋白由于經(jīng)濟(jì)性較差、感染風(fēng)險(xiǎn)較高，無法進(jìn)行普及。⑥個(gè)別患者的血紅蛋白若下降明顯，則其血小板、纖維蛋白原聚集時(shí)會(huì)出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血，這在重癥胰腺炎患者中并不多見，然而死亡率卻極高，應(yīng)和血液科醫(yī)生聯(lián)合治療。⑦抗生素的應(yīng)用。胰腺壞死范圍對(duì)重癥胰腺炎愈后有著重要的影響，胰腺的壞死程度也對(duì)感染的發(fā)生有著重要的影響。感染源通常是腸道的革蘭陰性菌，該細(xì)菌通過腸黏膜屏障滲透及移位，逐步到達(dá)壞死部位?？股貏t能夠有效預(yù)防壞死組織感染。⑧營養(yǎng)支持。廣泛的胰腺實(shí)質(zhì)壞死是重癥胰腺炎的典型表現(xiàn)，出現(xiàn)此類癥狀患者的能量會(huì)急速地被消耗、蛋白質(zhì)被大量分解，從而造成患者營養(yǎng)的嚴(yán)重不良，所以在對(duì)重癥胰腺炎患者的治療中，營養(yǎng)支持極其重要。⑨阻斷炎性介質(zhì)釋放及抑制胰腺內(nèi)外分泌功能的藥物的使用有效提升了治療重癥胰腺炎的成效，也控制了重癥胰腺炎患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率。⑩增強(qiáng)CT的采用，能夠?qū)σ认賶乃烂娣e進(jìn)行檢查，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，腺體壞死為重度不足30%的為輕度患者，壞死比例在30%～70%的是中度患者，壞死占比超過70%為重度患者[3]。在對(duì)重癥胰腺炎患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)時(shí)，可采用CT對(duì)患者中腹部局部的并發(fā)癥進(jìn)行追蹤，而CT更是對(duì)重癥胰腺炎患者治療及評(píng)估過程中重要的工具。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式是對(duì)重癥胰腺炎患者進(jìn)行外科治療時(shí)的關(guān)鍵。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，若CRP指標(biāo)大于150 mg/L，則可能出現(xiàn)胰腺壞死;細(xì)針穿刺活檢并對(duì)抽取物行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行檢測(cè)是判斷患者是否出現(xiàn)感染性胰腺壞死的金標(biāo)準(zhǔn)。③疼痛、進(jìn)食困難、感覺不適等對(duì)患者有著長(zhǎng)期的影響，通過手術(shù)清除胰腺的壞死部分能夠有效改善上述癥狀。常見的手術(shù)方式有常規(guī)引流術(shù)、半開放或開放手術(shù)、壞死組織清除及不間斷閉式引流、微創(chuàng)手術(shù)壞死組織清除及灌洗。

綜上所述，非手術(shù)療法能夠治愈大多數(shù)的患者，在治療過程中，以患者病情的變化采用適宜的手術(shù)，關(guān)鍵應(yīng)對(duì)患者病情的發(fā)展加以嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。在治療重癥胰腺炎時(shí)，無論是手術(shù)或非手術(shù)療法都具有其重要的意義。只有對(duì)重癥胰腺炎診治的每個(gè)環(huán)節(jié)加以把握，采取綜合的治療方式才是有效提高救治成功率的正確途徑。

[1] 程 軍，李紅偉，張彥輝，等.急性重癥胰腺炎29例臨床觀察[J].中外健康文摘，2012，16(4):73.

[2] 秦詠梅，孫屹峰，楊云生.內(nèi)科綜合治療重癥胰腺炎27例臨床分析[J].中國醫(yī)師雜志，2002，4(2):165.

[3] 王 瓊.內(nèi)科綜合治療重癥胰腺炎32例臨床體會(huì)[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2000，22(4):89.