黃素芳，鄒燈秀，張鳳玲

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院 急診科，湖北 武漢 430030

心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是搶救心跳驟?；颊叩闹匾胧?，復(fù)蘇搶救期間只有通過胸外心臟按壓才能產(chǎn)生動脈和靜脈之間的壓力梯度，從而產(chǎn)生血流來維持心腦等重要器官的灌注［1］。胸外心臟按壓通過直接作用于心臟的壓力來產(chǎn)生血流，正確的按壓可產(chǎn)生60～80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的動脈收縮壓，該血流使心肌和腦獲得了不多但非常重要的氧供。因此，目前一致認為胸外心臟按壓是CPR必不可少的關(guān)鍵步驟［2］。本研究利用Laerdal高級復(fù)蘇模型及Laerdal?計算機技能報告系統(tǒng)監(jiān)測臨床醫(yī)護人員胸外心臟按壓頻率、按壓深度、胸壁回彈率、按壓疲勞時間等技術(shù)指標的實施質(zhì)量，并針對存在的問題提出相應(yīng)對策，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取某三級甲等醫(yī)院各臨床科室參加技能培訓(xùn)的低年資醫(yī)生（工作年限≤5年）147名，以及急診科、ICU醫(yī)護人員72名，共計219名為研究對象。其中男77名、女142名，年齡22～49歲，平均（30.8±4.19）歲；職稱：初級113名，中級102名，高級4名；學(xué)歷：本科及以下30名，碩士23名，博士166名；職業(yè)：醫(yī)生178名，護士41名。

1.2 方法 219位醫(yī)護人員利用Laerdal高級復(fù)蘇模型實施模擬CPR，通過Laerdal?計算機技能報告系統(tǒng)監(jiān)測胸外心臟按壓的質(zhì)量。每位操作者按照《2010美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）CPR及心血管急救（emergency cardiac care，ECC）指南》（簡稱《指南》）要求按壓2min（《指南》要求胸外心臟按壓2min后必須換人［3］），觀察并記錄每位操作者胸外心臟按壓的6項相關(guān)指標，包括疲勞時間、定位準確率、按壓頻率≥100次／min的正確率、按壓平均頻率、按壓≥5cm的正確率和胸壁回彈率。依據(jù)《指南》中規(guī)定按壓交替不能超過5s的原則［3］，本研究中根據(jù)電腦顯示的每個操作者按壓的曲線圖，當連續(xù)5s按壓深度不足5cm時，認定為按壓無效，該時間即為疲勞時間。其他所有指標均由計算機系統(tǒng)自動采集。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，采用描述性統(tǒng)計分析及t檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

醫(yī)護人員進行模擬心肺復(fù)蘇胸外心臟按壓的疲勞時間為57.46s，與《指南》推薦的胸外心臟按壓2 min疲勞時間相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝－31.81，P＜0.01）。平均按壓頻率為130次／min，滿足《指南》規(guī)定的按壓數(shù)至少＞100次／min的新標準；平均按壓頻率正確率（即按壓頻率＞100次／min占的比例）為95.63%，平均定位準確率為83.35%，按壓深度正確率（≥5cm）為14.54%，胸壁回彈率為78.51%，表明醫(yī)護人員實施胸外心臟按壓存在定位不準確、按壓深度不夠、胸壁回彈效果不好等問題。

3 討論

3.1 模擬CPR胸外心臟按壓質(zhì)量分析 本研究中，219名臨床醫(yī)護人員使用Laerdal高級復(fù)蘇模型進行CPR，用Laerdal?計算機技能報告系統(tǒng)監(jiān)測胸外心臟按壓的技術(shù)指標，結(jié)果只有按壓頻率滿足至少100次／min的要求，其余的按壓部位、按壓深度、胸壁回彈率、按壓疲勞時間等指標與《指南》標準要求尚存在一定差距，均未達到滿意水平。特別是操作者連續(xù)按壓2min時，按壓深度的正確率僅為14.54%，是本次研究中監(jiān)測到的重點問題。分析原因：（1）現(xiàn)有培訓(xùn)活動僅向醫(yī)務(wù)人員說明了需要達到的要求，但對實施CPR的質(zhì)量未進行有效監(jiān)測，對實施過程中的環(huán)節(jié)是否達到指南要求無法評價。（2）按壓疲勞時間為57.46s，疲勞是導(dǎo)致胸外心臟按壓質(zhì)量降低的主要因素［4］。張廣等［5］也利用胸外按壓反饋監(jiān)測系統(tǒng)對北京各三級甲等醫(yī)院500名急診一線工作人員進行了測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)95%的胸外按壓質(zhì)量不符合《2005國際心肺復(fù)蘇指南》的標準，而2010年《指南》中對胸外心臟按壓的質(zhì)量要求更高，故建議操作者自覺疲勞時應(yīng)及時交替按壓。

3.2 實施高質(zhì)量胸外心臟按壓的對策

3.2.1 建議使用反饋監(jiān)測系統(tǒng) 具有反饋胸外心臟按壓效果功能的除顫儀，能實時反饋和改善胸外心臟按壓的質(zhì)量。魏薇等［6］利用體外除顫器信息反饋功能對胸外按壓的質(zhì)量進行監(jiān)測，結(jié)果顯示實時CPR監(jiān)測反饋功能可以改善胸外按壓質(zhì)量。

3.2.2 培訓(xùn)重點環(huán)節(jié) 本研究中按壓深度不足是重點質(zhì)量問題。提示操作者在按壓過程中須把握好其他指標與按壓深度之間的平衡，讓操作者保持雙臂伸直并與胸壁垂直，保持使用上半身及腰部的力量盡力垂直下壓［7］，有利于集中并節(jié)省按壓力量，加大按壓深度。本研究還顯示，盡管研究對象的按壓頻率平均為130.95次／min（滿足至少100次），但按壓頻率波動在（84～196）次／min之間，仍有部分人員按壓頻率未達到標準或部分階段頻率過低，故建議在培訓(xùn)中使用節(jié)拍器以穩(wěn)定按壓頻率。節(jié)拍器是一種簡單經(jīng)濟的反饋系統(tǒng)，操作者通過控制按壓頻率來延緩疲勞的發(fā)生，可以提高按壓關(guān)鍵質(zhì)量指標的達標率［8］。

3.2.3 建議胸外心臟按壓者自覺疲勞時換人 本組研究對象平均按壓疲勞時間為57.46s，可能與本研究對象中女性居多有關(guān)。青華等［9］對205名急診護士心肺復(fù)蘇培訓(xùn)后考核也發(fā)現(xiàn)，隨著按壓時間的延長，護理人員胸外按壓部位、頻率及深度的正確率下降。建議實施胸外心臟按壓者在自覺疲勞時換人，但必須減少頻繁換人造成按壓中斷?？刹扇〉谝淮握_定位后在按壓點作一標記，以縮短定位時間；同時操作者在需要換人前給予提示，接替者隨時做好按壓準備，將交替按壓的中斷時間縮至最短（最長不能超過5s）。

3.2.4 提高胸壁回彈效果 在進行胸外心臟按壓時，胸壁不完全回彈會導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增高，血流急劇減少，從而降低冠狀動脈灌注、心臟指數(shù)、心肌血流及大腦的供血。Aufderheide等［10］也試圖用不同的胸外按壓減壓手法來提高按壓質(zhì)量，如與傳統(tǒng)的按壓手法相比，采用兩指為支點、五指為支點以及手部完全脫離胸壁等三種不同的減壓手法，能更好地實現(xiàn)完全胸壁回彈（P＜0.01），且按壓部位、按壓頻率、疲勞感等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但所有手法都存在按壓深度不夠的問題。人體模型實驗表明，輕微的但是完全將掌跟抬離胸壁的做法可以改善胸壁回彈［11］。

目前國內(nèi)尚缺乏心跳驟?；颊逤PR資料數(shù)據(jù)庫，缺乏大樣本心跳驟?；颊邚?fù)蘇治療的參數(shù)及隨訪情況的報道，妨礙了對CPR培訓(xùn)和實施質(zhì)量的監(jiān)控與改進。因此，研究胸外按壓的相關(guān)因素及其參數(shù)，制定新的CPR基礎(chǔ)生命支持培訓(xùn)教程，建立心跳驟停患者數(shù)據(jù)庫對復(fù)蘇效果進行隨訪、監(jiān)測和分析迫在眉睫。

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