胡佳驊

（上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 整復(fù)外科，上海 200011）

唇腭裂是臨床上最常見(jiàn)的先天性顱頜面畸形之一，包括單發(fā)的和合并其他系統(tǒng)畸形的唇裂、腭裂、唇裂合并腭裂以及非綜合征性唇腭裂。據(jù)國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)［1］，新生兒唇腭裂的發(fā)生率在1∶1000左右，中國(guó)的唇腭裂發(fā)病率達(dá)到1.82∶1000。目前整復(fù)治療是唇腭裂的唯一選擇，然而患兒年齡小、免疫力低下，難以配合，有發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此手術(shù)的成功不僅取決于手術(shù)技巧，也與圍術(shù)期護(hù)理密切相關(guān)。本文通過(guò)總結(jié)嬰幼兒唇腭裂整復(fù)術(shù)后并發(fā)癥的原因，探討預(yù)防及護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月至2011年12月，在我科實(shí)施唇腭裂整復(fù)手術(shù)治療的患兒174例，其中男105例、女69例，平均年齡（11±1.4）個(gè)月。單側(cè)唇裂89例，雙側(cè)唇裂15例，腭裂70例。

1.2 手術(shù)方法 先天性唇裂采用經(jīng)典Mlillard法［2］進(jìn)行整復(fù)矯正，先天性腭裂采用傳統(tǒng)梨骨黏膜瓣手術(shù)及兩大瓣后退術(shù)進(jìn)行整復(fù)。

1.3 結(jié)果 本組174例行唇腭裂整復(fù)術(shù)的嬰幼兒，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥23例，發(fā)生率為13.21%，其中吸入性肺炎3例（1.72%）、喉頭水腫4例（2.29%）、傷口感染6例（3.44%）、出血7例（4.02%）、穿孔及復(fù)裂3例（1.72%）。所有患兒經(jīng)過(guò)積極治療及護(hù)理，預(yù)后良好，傷口愈合均佳。

2 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.1 吸入性肺炎

2.1.1 原因分析 吸入性肺炎是全麻氣管插管術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、血氧飽和度低下和發(fā)紺。主要原因：（1）嘔吐物誤吸及呼吸道分泌物未能及時(shí)吸出。（2）小兒麻醉未完全清醒前，咳嗽反射弱，哭鬧不易配合，加之氣管分支相對(duì)較短，若呼吸道分泌物不能及時(shí)吸出，阻塞支氣管管腔，易造成吸入性肺炎［3］。（3）術(shù)前禁食、水不徹底，加上使用麻醉藥物后的不良反應(yīng)，導(dǎo)致嘔吐物誤吸入氣管內(nèi)。（4）氣管插管術(shù)后影響喉頭反射功能，抑制正常咽部運(yùn)動(dòng)。

2.1.2 護(hù)理對(duì)策 根據(jù)患兒年齡，術(shù)前禁食6～8h，禁飲4h。月齡小的患兒在術(shù)前3～4h可口服糖水100～150ml，防止患兒因禁食水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而哭鬧，降低手術(shù)耐受性。術(shù)后患兒頭偏向一側(cè)，床邊備有全麻護(hù)理包、吸引器及所用接頭和管道，備好吸氧裝置。術(shù)后6h喂食量可至術(shù)前食量的一半，第2天可恢復(fù)至術(shù)前喂食量。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，但一般不超過(guò)5d。本組發(fā)生吸入性肺炎3例，主要為呼吸道分泌物過(guò)多未及時(shí)排出，嘔吐物吸入呼吸道，短時(shí)間內(nèi)患兒口唇發(fā)紺、呼吸急促。發(fā)現(xiàn)后立即報(bào)告醫(yī)生，給予積極有效救治后，患兒病情轉(zhuǎn)危為安。

2.2 喉頭水腫

2.2.1 原因分析 喉頭水腫也是全麻氣管插管術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［4］。出現(xiàn)在術(shù)后2～24h，患兒表現(xiàn)為大汗淋漓、煩躁不安、吸氣性呼吸困難、口唇輕度發(fā)紺、哭聲嘶啞、血氧飽和度下降。氣管內(nèi)插管的創(chuàng)傷和壓迫及手術(shù)對(duì)咽部的損傷都可能導(dǎo)致咽喉部水腫，造成呼吸和吞咽困難，甚至窒息。

2.2.2 護(hù)理對(duì)策 密切觀察病情：（1）嚴(yán)密觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化和喉鳴音的高低變化；（2）觀察患兒的精神狀態(tài)、面色，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率等并做好記錄。保持患兒呼吸道通暢，及時(shí)抽吸滯留于口腔及呼吸道內(nèi)的分泌物［5］，呼吸道干燥或痰液黏稠時(shí)應(yīng)用生理鹽液20ml加α－糜白酶4000U、慶大霉素8萬(wàn)U、地塞米松5mg超聲霧化吸入。備氣管切開(kāi)包或15號(hào)穿刺針，必要時(shí)緊急行環(huán)中膜穿刺或氣管切開(kāi)。本組發(fā)生喉頭水腫4例，均出現(xiàn)在手術(shù)當(dāng)日，患兒哭聲嘶啞伴有吸氣性呼吸困難，“三凹征”明顯，配合醫(yī)生給予激素治療、氧氣吸入，均未出現(xiàn)后遺癥。

2.3 傷口感染

2.3.1 原因分析 較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，但嚴(yán)重感染極為少見(jiàn)，多以局限性感染為主。主要原因：（1）患兒處于嬰幼兒期，免疫力低，身體抵抗力差。（2）手術(shù)野周圍皮膚感染，口鼻腔污染。（3）術(shù)后傷口清潔欠佳。

2.3.2 護(hù)理對(duì)策 術(shù)前觀察患兒口鼻周圍有無(wú)皮疹、濕疹，待治愈后方可實(shí)施手術(shù)。唇裂整復(fù)暴露創(chuàng)口每日用3%雙氧水與3%硼酸乙醇擦拭［6］，以保持局部清潔。鼻腔如有分泌物，及時(shí)使用棉簽擦拭，避免污染創(chuàng)口。術(shù)后保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口或飲適量白開(kāi)水，以免食物殘?jiān)龠M(jìn)細(xì)菌繁殖，引起創(chuàng)面及上呼吸道感染。保持病房環(huán)境清潔、空氣流通，室溫為24～26℃，相對(duì)濕度為50%～60%，必要時(shí)用空氣消毒機(jī)每日消毒病房。本組發(fā)生傷口感染6例，其中4例為術(shù)后鼻腔分泌物較多，未得到及時(shí)清理，污染上唇切口處；2例患兒來(lái)自農(nóng)村家庭，衛(wèi)生狀況欠佳，切口周圍皮膚未清潔，出現(xiàn)傷口紅腫及膿點(diǎn)。經(jīng)過(guò)抗菌消炎、傷口換藥處理后愈合。

2.4 傷口出血

2.4.1 原因分析 出血是唇腭裂術(shù)后較為多見(jiàn)的并發(fā)癥之一。主要原因：（1）患兒凝血功能異常；（2）術(shù)中止血不徹底；（3）患兒吸吮手指誤傷腭部血管；（4）后期的出血常由于傷口感染引起。

2.4.2 護(hù)理對(duì)策 術(shù)前做好血常規(guī)及出凝血功能檢查，了解患兒身體狀況。術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，如患兒有頻繁的吞咽動(dòng)作，應(yīng)立即查看有無(wú)傷口出血。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)出血，先明確出血部位和原因。滲血可用明膠海綿、止血粉或浸有腎上腺素的小紗布局部填塞或壓迫止血；如出血在鼻腔側(cè)創(chuàng)面，可滴入1%麻黃素溶液數(shù)滴；發(fā)現(xiàn)有明顯的出血點(diǎn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)縫扎止血，做好輸血準(zhǔn)備，并給予相應(yīng)的止血?jiǎng)ㄈ绨颓缸⑸湟?、注射用血凝酶等）。床邊備有吸引器，立即通知醫(yī)生進(jìn)行止血處理，注意減少患兒講話、叫喊、哭鬧。術(shù)后2周內(nèi)給予冷流質(zhì)飲食，湯勺喂養(yǎng)，多飲水，保持口腔清潔，避免吸吮。本組發(fā)生傷口出血7例，其中6例為腭裂術(shù)后出血，滲血為主，量20～100ml，給予明膠海綿及浸有腎上腺素的小紗布填塞或壓迫止血；1例出血量大者給予以上措施無(wú)效后，再次進(jìn)入手術(shù)室清創(chuàng)縫合，未引起不良后果。

2.5 穿孔或復(fù)裂

2.5.1 原因分析 多發(fā)生于腭裂患兒，原因有：（1）患兒局部或全身?xiàng)l件差，如裂隙過(guò)寬是腭裂術(shù)后裂開(kāi)的主要原因之一；（2）術(shù)后患兒因傷口疼痛而拒食，由于攝入量不足，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，影響傷口愈合，術(shù)后傷口易裂開(kāi)；（3）傷口護(hù)理不當(dāng)、口腔衛(wèi)生不良、感染糜爛等均可造成傷口穿孔或裂開(kāi)。

2.5.2 護(hù)理對(duì)策 做好術(shù)前評(píng)估，主要包括患兒月齡、體質(zhì)量、血紅蛋白、出凝血時(shí)間等指標(biāo)，以及近1個(gè)月湯勺喂養(yǎng)練習(xí)情況。術(shù)后傷口內(nèi)填塞適量碘仿紗條，可起到減張、止血、保護(hù)創(chuàng)口的作用。告知患兒家屬，如紗條外露，切忌往回強(qiáng)行填塞或強(qiáng)行外拉，應(yīng)立即通知醫(yī)生，在確定無(wú)滲血的情況下剪去外露紗條，剩余碘仿紗條于1周后開(kāi)始拆除，10d左右拆除完畢。術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，2周內(nèi)進(jìn)流質(zhì)飲食，2周后進(jìn)半流質(zhì)飲食，3周后進(jìn)普通軟食，4周后進(jìn)普食。每餐完畢后給予飲水或漱口，減少口腔異味及細(xì)菌增生，避免因感染引起傷口糜爛穿孔或裂開(kāi)。防止患兒吮吸手指，可以給患兒佩戴無(wú)手指型手套起到被動(dòng)約束作用，避免機(jī)械性損傷引起腭裂修補(bǔ)傷口穿孔或裂開(kāi)。本組發(fā)生穿孔或復(fù)裂3例，分別因裂隙過(guò)寬、患兒吮指誤傷及碘仿紗條外露后強(qiáng)行外拉引起，經(jīng)過(guò)二次縫合后治愈。

3 小結(jié)

先天性唇腭裂畸形目前只有通過(guò)整復(fù)治療來(lái)改善外觀，手術(shù)人群多為嬰幼兒，體質(zhì)差異大，手術(shù)所引起的多種并發(fā)癥不僅影響手術(shù)效果，而且也會(huì)給患兒帶來(lái)生命危險(xiǎn)。因此，術(shù)前完善各項(xiàng)準(zhǔn)備工作、了解患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察、做好各項(xiàng)護(hù)理工作尤其是加強(qiáng)家屬健康指導(dǎo)，對(duì)減少唇腭裂術(shù)后并發(fā)癥及提高治療效果極為重要。

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