周春英，魯楠，張爽，石新春

（北京積水潭醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)損傷病房，北京 100035）

膝關(guān)節(jié)脫位是一種嚴(yán)重的高能量損傷，較少見，一旦發(fā)生易造成血管、神經(jīng)、韌帶的損傷，治療和護(hù)理不當(dāng)將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，致殘率很高。大部分膝關(guān)節(jié)脫位包括前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）、后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）以及至少1條側(cè)副韌帶的復(fù)合損傷［1］。膝關(guān)節(jié)脫位伴發(fā)血管神經(jīng)損傷的危害較大，文獻(xiàn)報(bào)道［2－3］腘血管損傷的發(fā)生率為11%～50%，神經(jīng)損傷占16%～50%。因此，臨床護(hù)士密切觀察患者病情變化、早期發(fā)現(xiàn)有無血管神經(jīng)損傷及系統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理對(duì)于行韌帶重建術(shù)的膝關(guān)節(jié)脫位患者的康復(fù)至關(guān)重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年8月至2010年12月我科連續(xù)收治膝關(guān)節(jié)脫位患者8例，其中男5例、女3例，年齡23～59歲，平均（34±16.5）歲。左膝5例，右膝3例。3例患者于外院行復(fù)位手術(shù)后仍存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，門診以膝關(guān)節(jié)脫位術(shù)后、多發(fā)韌帶損傷收入院。3例患者因高處墜落傷收入院，2例患者因車禍傷收入院。1例患者同時(shí)伴有高血壓病。所有患者術(shù)前均經(jīng)X線攝片、CT動(dòng)脈造影（CT angiography，CTA）、核磁共振、CT檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 視患者受傷情況，行關(guān)節(jié)鏡下加有限切開韌帶重建手術(shù)，其中2例患者行后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶重建手術(shù)，3例行后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶、后外復(fù)合體重建手術(shù)，3例行前交叉韌帶、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶重建手術(shù)。

1.3 護(hù)理評(píng)估

1.3.1 下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 使用下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）分層評(píng)估法對(duì)8例患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估：0分表示沒有風(fēng)險(xiǎn)，1分表示低風(fēng)險(xiǎn)，2分表示中等風(fēng)險(xiǎn)，3～4分表示高風(fēng)險(xiǎn)，大于5分表示極度高危。其中1例患者DVT評(píng)估分值大于5，經(jīng)雙下肢靜脈彩超檢查提示為左側(cè)腘靜脈血栓。

1.3.2 疼痛評(píng)估 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度，0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示比較疼痛，7～10分表示難以忍受的最劇烈疼痛。本組2例患者術(shù)后評(píng)分為3分，5例患者評(píng)分大于5分，1例患者評(píng)分為9分。

1.3.3 壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估 采用Wsterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表，10～14分表示危險(xiǎn)，15～19分表示高度危險(xiǎn)，≥20分表示非常危險(xiǎn)。本組有3例患者術(shù)前評(píng)估為危險(xiǎn)，5例患者術(shù)后評(píng)估為危險(xiǎn)。

1.3.4 跌倒（墜床）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 跌倒或墜床總分為20分，分?jǐn)?shù)越高表示危機(jī)增加。輕度危機(jī)：3～8分；中度危機(jī)：9～14分；高度危機(jī)：15～20分。本組有5例患者術(shù)前評(píng)估為輕度危機(jī)，3例患者術(shù)后評(píng)估為中度危機(jī)。

1.4 結(jié)果 術(shù)后隨訪6～13個(gè)月，所有患者膝關(guān)節(jié)主觀和客觀功能良好，穩(wěn)定性明顯提高。8例患者均能正常行走，對(duì)治療及護(hù)理效果表示滿意。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 DVT的護(hù)理 據(jù)文獻(xiàn)［4］報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡鏡檢和鏡下手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為1%～15%。DVT重在預(yù)防。本組8例患者均于入院24 h內(nèi)接受 DVT分層評(píng)估，并行 D－二聚體（D－Dimer）、雙下肢小腿動(dòng)脈CTA及雙下肢深靜脈彩超等檢查，其中1例患者DVT評(píng)估分值大于5，屬于極度高危。護(hù)士在患者植入下腔靜脈濾網(wǎng)前囑其臥床休息，并抬高患肢，使肢體位置高于心臟水平20～30cm，這種體位有助于靜脈回流，減輕腫脹。同時(shí)在患者患肢感覺疲勞時(shí)，協(xié)助患者更換體位，使踝關(guān)節(jié)被動(dòng)進(jìn)行背伸活動(dòng)，但活動(dòng)不能劇烈。由責(zé)任護(hù)士測(cè)量患者雙下肢（髕上緣、髕上10cm、髕下10cm）腿圍3次／d，做好記錄，觀察肢體腫脹情況。注意觀察患肢血供、膚色有無異常。嚴(yán)禁按摩，避免血栓脫落。遵醫(yī)囑給予低分子量肝素鈉注射液5000IU皮下注射2次／d。因低分子量肝素鈉注射液容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥、用量及給藥方法。行下腔靜脈濾網(wǎng)植入術(shù)后，囑患者臥床休息，患肢制動(dòng)24h，密切觀察患肢皮溫、色澤、水腫情況，判斷患肢末端感覺和血運(yùn)，以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況［5］。繼續(xù)抬高患肢以利靜脈回流，向患者講明股四頭肌鍛煉的重要性，并于膝關(guān)節(jié)手術(shù)前教會(huì)患者掌握股四頭肌及腘繩肌收縮練習(xí)、直腿抬高練習(xí)、踝泵運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練方法［6］。教會(huì)患者正確使用雙拐行走的方法，從而減少臥床時(shí)間，增加活動(dòng)量，降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.2 疼痛的護(hù)理 膝關(guān)節(jié)脫位會(huì)導(dǎo)致患肢疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限，易導(dǎo)致血管、神經(jīng)及韌帶的損傷。其中疼痛可導(dǎo)致患者焦慮、煩躁、失眠、血壓升高等，影響手術(shù)的預(yù)期和術(shù)后康復(fù)。因此護(hù)士在患者入院時(shí)即進(jìn)行疼痛評(píng)估，8例患者的術(shù)前疼痛評(píng)分均≤4分。

2.1.3 壓瘡的護(hù)理 本組3例患者由于膝關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致患肢畸形、膝關(guān)節(jié)處皮膚被擠壓，局部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、血運(yùn)差，壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分≥10分。我們將本科自制的體位墊墊于該例患者的患肢，以保護(hù)被擠壓部位皮膚，3d后患肢被擠壓部位皮膚發(fā)紅減輕、血運(yùn)由差轉(zhuǎn)為良好。

2.1.4 跌倒（墜床）的護(hù)理 膝關(guān)節(jié)脫位患者易發(fā)生跌倒（墜床），本組5例患者術(shù)前為輕度危機(jī)。我們?cè)诖差^、走廊、廁所均設(shè)有跌倒（墜床）預(yù)防標(biāo)示，床旁放床檔，告知患者下地穿防滑鞋，教會(huì)患者正確使用拐杖的方法，持拐下地時(shí)建議有護(hù)理人員陪同。本組無一例患者發(fā)生跌倒或墜床。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 DVT的護(hù)理 術(shù)后3～5d為DVT的高發(fā)期。本組患者術(shù)后給予去枕平臥位6h，患肢給予支具外固定，術(shù)區(qū)給予冰敷，24h內(nèi)用本科室自制的三角墊和氣墊抬高患肢45°～60°，以利于止血和消腫，并告知患者及家屬化學(xué)冰袋的使用方法及注意事項(xiàng)。由責(zé)任護(hù)士測(cè)量患者雙下肢腿圍3次／d并做好記錄。密切觀察患肢腫脹情況，足趾血運(yùn)、感覺、活動(dòng)情況，皮膚色澤及溫度。術(shù)前發(fā)生血栓的1例患者繼續(xù)遵醫(yī)囑給予低分子量肝素鈉皮下注射，其余7例患者在術(shù)后24h運(yùn)用間歇式加壓充氣療法2次／d，30min／次。指導(dǎo)患者早期鍛煉及協(xié)助患者持拐下地行走，增加運(yùn)動(dòng)量，促進(jìn)血液循環(huán)。本組患者術(shù)后均未發(fā)生DVT。

2.2.2 疼痛的護(hù)理 對(duì)于VAS評(píng)分≥5分的患者，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片口服，用藥后1h再次評(píng)分；若疼痛評(píng)分仍≥4分，須報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑進(jìn)行綜合鎮(zhèn)痛治療。因鹽酸曲馬多緩釋片對(duì)胃腸道有刺激作用，故指導(dǎo)患者正確用藥，以避免鎮(zhèn)痛藥物帶來的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。3例患者用藥后傷口疼痛未緩解，疼痛評(píng)分≥4分，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶注射液50mg后疼痛癥狀減輕，用藥后1h再次評(píng)分≤4分。術(shù)后同時(shí)采取以下方法幫助患者緩解疼痛：（1）冰袋冷敷以減輕炎性水腫；（2）協(xié)助患者取舒適體位；（3）通過各種放松方式（如深呼吸、聽音樂等）分散患者注意力，減輕疼痛刺激。

2.2.3 壓瘡的護(hù)理 本組5例患者術(shù)后壓瘡危險(xiǎn)評(píng)分≥10分。在患者麻醉未恢復(fù)時(shí)，護(hù)士協(xié)助患者每2h翻身1次，并指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)。術(shù)后第2天，護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者持拐下地活動(dòng)——采用漸進(jìn)的方式，注意預(yù)防體位性低血壓。8例患者術(shù)后均未發(fā)生壓瘡。

2.2.4 跌倒（墜床）的護(hù)理 本組3例患者術(shù)后因有頭暈、惡心等麻醉反應(yīng)，跌倒（墜床）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為中度危機(jī)。術(shù)后囑患者去枕平臥、禁食水6h，以預(yù)防頭暈、惡心癥狀；床旁加放床檔，告知患者下地穿防滑鞋。本組患者術(shù)后均未發(fā)生跌倒或墜床。

2.2.5 引流管護(hù)理 手術(shù)后應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色及量，并作好記錄。引流量過少而患者局部脹痛時(shí)，應(yīng)考慮引流不暢，須及時(shí)查明原因。注意防止引流管脫出，保持有效的負(fù)壓引流。根據(jù)引流量情況，術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管［7］。本組8例患者術(shù)后24和48h的平均引流量分別為185和45ml，術(shù)后24和48h引流液的顏色由鮮紅或暗紅色逐漸變?yōu)榈t或淡黃色，均未出現(xiàn)引流不暢及引流量過多的現(xiàn)象。術(shù)后24h拔管3例，48h拔管5例。

2.3 功能鍛煉 本組患者在術(shù)后6h麻醉恢復(fù)后，即開始在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行患肢活動(dòng)，如踝泵練習(xí)、股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)和直腿抬高練習(xí)，并由護(hù)士協(xié)助被動(dòng)活動(dòng)髕骨。配合臨床及康復(fù)醫(yī)師告知患者患肢需佩戴支具，并拄雙拐，避免負(fù)重行走。

2.4 出院指導(dǎo) 膝關(guān)節(jié)脫位患者的恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且康復(fù)訓(xùn)練大多在出院后進(jìn)行。護(hù)士需根據(jù)康復(fù)師及醫(yī)生的指導(dǎo)，教會(huì)患者及家屬回家后具體的康復(fù)鍛煉動(dòng)作。正確的鍛煉是肌肉功能恢復(fù)和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的重要保障［8］。膝關(guān)節(jié)脫位患者術(shù)后的康復(fù)程序應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下執(zhí)行，根據(jù)患者條件及手術(shù)情況而定［9］?？祻?fù)鍛煉中存在的疼痛是不可避免的［10］。在患者出院前對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)與激勵(lì)，對(duì)鍛煉可能產(chǎn)生的疼痛給予詳細(xì)的解釋，并鼓勵(lì)患者即使疼痛也要嚴(yán)格按照醫(yī)生的要求進(jìn)行鍛煉［11］。每次應(yīng)練習(xí)至肌肉有酸脹疲勞感為宜，充分休息后再進(jìn)行下一組練習(xí)。功能鍛煉后即刻給予冰敷20～30min，每日2～3次。告知患者早期除功能鍛煉外，其余時(shí)間患肢需佩戴支具制動(dòng)直至術(shù)后12周。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練約持續(xù)1年，囑患者術(shù)后1個(gè)月回院復(fù)查，以便隨時(shí)調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。術(shù)后半年至一年也有發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)，雖然關(guān)節(jié)的腫脹會(huì)伴隨整個(gè)練習(xí)過程，但若腫脹突然加重，應(yīng)調(diào)整練習(xí)，減少活動(dòng)量；如果患肢出現(xiàn)異常疼痛腫脹，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，警惕DVT的發(fā)生。

3 小結(jié)

膝關(guān)節(jié)脫位患者行韌帶重建術(shù)的圍術(shù)期個(gè)性化護(hù)理是鞏固手術(shù)效果、改善和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的重要前提；使患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練是有效預(yù)防及治療膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后肌肉萎縮、維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、改善膝關(guān)節(jié)功能的必要途徑［12－13］。因此，針對(duì)膝關(guān)節(jié)脫位患者選擇安全有效的康復(fù)程序，制定詳細(xì)周密的圍術(shù)期護(hù)理計(jì)劃是確保手術(shù)效果、使患者安全并盡快恢復(fù)功能的重要保證，最終提高膝關(guān)節(jié)脫位患者的生活質(zhì)量。

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