唐躍瓊，高潔，趙東寶，徐霞

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，上海 200433）

骨質(zhì)疏松癥是一種多病因的全身性骨骼疾病，疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是其典型的臨床表現(xiàn)［1］。目前全球發(fā)病率已超過(guò)25%，躍居常見病、多發(fā)病的第7位。因此，骨質(zhì)疏松癥的臨床診治已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。唑來(lái)膦酸注射液（商品名密固達(dá)）［2］是近年國(guó)外開發(fā)并應(yīng)用于臨床治療骨質(zhì)疏松的新藥，臨床試驗(yàn)證實(shí)，1年1次靜脈滴注唑來(lái)膦酸連續(xù)3年，可全面提高骨密度，降低骨折的發(fā)生率，減輕患者由于背痛及骨折導(dǎo)致的活動(dòng)受限，縮短臥床時(shí)間。目前關(guān)于其用藥的安全性越來(lái)越受到關(guān)注。我們對(duì)280例骨質(zhì)疏松患者使用唑來(lái)膦酸后發(fā)生的不良反應(yīng)予以對(duì)癥護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理措施及效果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年9月至2012年11月在我科接受靜脈滴注唑來(lái)膦酸治療的骨質(zhì)疏松癥患者280例，均經(jīng)雙能X線骨密度測(cè)定，診斷為骨質(zhì)疏松癥。年齡48～76歲，其中男9例、女271例；135例患者合并胸腰椎壓縮性骨折，5例為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，1例患者有心臟起搏器。所有患者腎功能、血鈣正常，無(wú)惡性心律失常。使用前測(cè)定患者血肌酐水平，肌酐清除率＞35L／min。

1.2 治療 每次靜脈滴注5mg唑來(lái)膦酸（100ml）注射液，以輸液管恒定速度滴注；滴注時(shí)間不得少于15min，速度一般不超過(guò)40滴／min。該注射液為每年使用1次。給藥前患者必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)水，治療前后常規(guī)每日補(bǔ)充鈣劑600～1200mg和活性維生素D 400～800IU，并注意監(jiān)測(cè)和防止低血鈣發(fā)生。

1.3 結(jié)果 280例患者靜脈注射唑來(lái)膦酸后，不良反應(yīng)主要為發(fā)熱（96例，占34.28%）和肌肉關(guān)節(jié)痛（61例，占21.78%）；7例（占2.5%）患者出現(xiàn)劇烈骨痛；4例（占1.42%）患者出現(xiàn)房顫，糾正低鉀后復(fù)律，未使用抗心律失常藥物；1例（0.36%）患者出現(xiàn)腹瀉。上述不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理，一般3d后基本消失。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 治療前與患者充分溝通，告知患者該藥物作為靜脈用新一代雙膦酸鹽藥物，不僅可降低骨質(zhì)疏松新發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)，且能有效增加骨密度；且其靜脈注射1年1次，避免了口服雙膦酸鹽對(duì)消化道的影響。同時(shí)告知用藥后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、原因及對(duì)癥處理措施，多安慰患者及其家屬，使其積極主動(dòng)地配合治療，避免因用藥后不適而導(dǎo)致緊張或恐慌。

2.2 發(fā)熱護(hù)理 用藥后1～3d，有96例（34.48%）患者出現(xiàn)發(fā)熱。其中高熱13例，體溫波動(dòng)在38～39.2℃之間，予酚麻美敏（1片，3次／d口服）退熱，靜脈輸入支持液體，并在頭部、腋下和腹股溝處放置冰袋行物理降溫，患者1～2d后體溫降至正常；83例患者低度發(fā)熱（體溫＜38.5℃）且能耐受，囑其多飲水，未予特殊處理，1～3d后體溫自行降至正常。對(duì)于出汗多者，予及時(shí)更換衣服和床單，溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥，囑患者多飲水，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率及血壓的變化，防虛脫。

2.3 肌肉關(guān)節(jié)痛的護(hù)理 本組出現(xiàn)肌肉酸痛患者61例（21.78%），劇烈骨痛7例（2.5%）。肌肉酸痛患者給予口服適量非固醇類抗炎藥物（洛索洛芬鈉），癥狀即緩解；7例患者出現(xiàn)劇烈骨痛，予口服鹽酸曲馬多，疼痛有所緩解。護(hù)理上密切觀察患者治療前及治療結(jié)束后1周的疼痛情況，分析疼痛的程度及規(guī)律，記錄疼痛的級(jí)別，尤其注意評(píng)估疼痛緩解情況。按世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原則，遵醫(yī)囑予以藥物止痛，肌肉酸痛患者予以非固醇類抗炎藥物，劇烈骨痛患者予鹽酸曲馬多止痛；并根據(jù)患者的個(gè)體差異調(diào)整給藥時(shí)間及劑量，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行自我調(diào)節(jié)。

2.4 腎臟護(hù)理 本組患者未出現(xiàn)急性腎功能衰竭及其他腎功能不良癥狀。在靜脈滴注過(guò)程中，5mg唑來(lái)膦酸注射液以不超過(guò)40滴／min的速度恒定滴注，滴注時(shí)間不少于15min，并囑患者治療前后多飲水，注意水化，有效減輕了腎毒性。

2.5 心律失常的護(hù)理 本組患者中有4例出現(xiàn)房顫，均為老年患者合并冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病，予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)查電解質(zhì)，糾正低鉀血癥后1～2d均復(fù)律，4例患者均未使用抗心律失常藥物。護(hù)理上予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，囑患者臥床休息，減輕心臟負(fù)荷；保持大便通暢，避免便秘誘發(fā)心律失常；維持水電解質(zhì)平衡，特別是及時(shí)口服及靜脈補(bǔ)鉀以糾正低鉀血癥；同時(shí)熟練使用除顫儀等搶救設(shè)備，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生處理惡性心律失常的發(fā)生。

2.6 胃腸道護(hù)理 本組僅1例患者出現(xiàn)腹瀉，指導(dǎo)其進(jìn)食清淡的半流質(zhì)飲食，口服黃連素1d后癥狀即緩解。治療過(guò)程中，應(yīng)指導(dǎo)患者食用高營(yíng)養(yǎng)、清淡的飲食，避免辛辣等刺激；指導(dǎo)多飲水，以利于毒素排泄。

3 討論

唑來(lái)膦酸注射液系新型第三代雙膦酸鹽類藥物，是全球唯一1年1次靜脈注射治療各種類型骨質(zhì)疏松的雙膦酸鹽。其主要作用于人體骨骼，通過(guò)對(duì)破骨細(xì)胞的抑制，從而抑制骨吸收。因其避免了口服雙膦酸鹽對(duì)消化道的影響，患者依從性大為增加。

目前，靜脈注射唑來(lái)膦酸的安全性受到廣泛的關(guān)注。唑來(lái)膦酸靜脈滴注的不良反應(yīng)通常發(fā)生在給藥后3d內(nèi)，以發(fā)熱、骨痛和肌痛最常見［3］。本組患者中，給藥后3d內(nèi)發(fā)熱、肌肉酸痛、骨痛的發(fā)生率分別為34.28%、21.78%和2.5%，與既往研究報(bào)道相似。因此，靜脈用藥初期，對(duì)于發(fā)熱、肌肉酸痛、骨痛的護(hù)理尤為重要。

與其他的雙膦酸鹽一樣，目前最受關(guān)注的嚴(yán)重不良事件主要包括腎毒性和房顫［4］。本組患者中未觀察到腎毒性病例。由于唑來(lái)膦酸經(jīng)腎臟清除，靜脈滴注可產(chǎn)生一過(guò)性血肌酐升高（＞44.2μmol／L）。因此，治療前應(yīng)積極篩查腎功能（慎用于肌酐清除率＜30ml／min的患者），囑患者多飲水；滴注藥物時(shí)，注意滴注時(shí)間和滴速等，以最大限度地減輕腎毒性。目前有學(xué)者［5］認(rèn)為，房顫發(fā)生率的增加可能與亞臨床低血鈣導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)有關(guān)，但確切原因還需大規(guī)模臨床研究證明。而本組患者中發(fā)生房顫者均有心血管基礎(chǔ)疾病，及時(shí)補(bǔ)鉀后可糾正。因此，靜脈滴注唑來(lái)膦酸時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充足量的鈣劑和維生素D，老年人特別是合并心血管基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)積極監(jiān)測(cè)心臟功能，維持水電解質(zhì)平衡，特別是糾正低鉀血癥，預(yù)防心律失常?？傊谶騺?lái)膦酸治療中只要做好藥物不良反應(yīng)的預(yù)防工作，完善相應(yīng)的護(hù)理措施，就可以減輕患者疼痛、減少并發(fā)癥，保證治療效果，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南：骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊(cè)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：2－3.

［2］許翎，鄧海鷗，智喜梅，等.唑來(lái)膦酸治療老年性骨質(zhì)疏松癥患者的臨床觀察［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32（96）：1287－1289.

［3］陳瑾瑜，彭永德，盛正妍.骨質(zhì)疏松癥治療新選擇——唑來(lái)膦酸［J］.世界臨床藥物，2011，32（4）：252－256.

［4］曠鸝，周萍，梅艷麗.靜脈注射密固達(dá)的不良反應(yīng)觀察和臨床護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（12）：63－64.

［5］Poole K E，Kaptoge S，Reeve J.Yearly zoledronic acid in postmenopausal osteoporosis［J］.N Engl J Med，2007，357（7）：711－712.