錢衛(wèi)紅，張德珍

（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢 430070）

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前治療腎結(jié)石的首選方法之一，由于其處理巨大、復(fù)雜的腎內(nèi)結(jié)石優(yōu)勢明顯，并且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。尿膿毒血癥是PCNL術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。凡菌血癥或臨床上可疑膿毒血癥者，如具有炎癥反應(yīng)綜合征的臨床癥狀體征即診斷為膿毒血癥，如合并有多器官功能衰竭中的一項(xiàng)則考慮為嚴(yán)重的膿毒血癥［1］，其起病急驟，病情發(fā)展迅速，病死率高。因此，早期發(fā)現(xiàn)尿膿毒血癥，尋求有效的診療護(hù)理措施，是泌尿外科醫(yī)護(hù)人員共同面臨的重要問題。本文回顧性分析我院2010年4月至2012年12月共31例PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥患者的護(hù)理體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010年4月至2012年12月接受PCNL術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的住院患者31例，其中男20例、女11例，年齡28～76歲，平均（45.6±2.1）歲。25例為多發(fā)性、鹿角形或鑄形結(jié)石；11例存在腎積水；13例術(shù)前存在高熱病史；16例術(shù)前檢查中血象升高、尿常規(guī)中白細(xì)胞增多或膿細(xì)胞出現(xiàn)，其中8例尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性；6例合并糖尿病，8例合并高血壓。術(shù)前根據(jù)病情分別給予抗感染、經(jīng)皮腎穿刺引流、處理基礎(chǔ)疾病等治療。術(shù)后31例患者血常規(guī)顯示，25例白細(xì)胞為（13～34）×109／L，1例血小板降至38×109／L；28例術(shù)后12h 內(nèi)發(fā)熱 （＞38℃）；2 例體溫 ＜36℃，血壓＜90／60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；8例脈壓差＜20mmHg；12例心率＞90次／min；21例呼吸＞20次／min；5例出現(xiàn)煩躁、嗜睡等精神癥狀。本組31例患者中，28例術(shù)后發(fā)熱時(shí)血培養(yǎng)示菌血癥9例；術(shù)中或術(shù)后腎盂尿、結(jié)石標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性16例，9例為大腸埃希菌，5例為糞球菌，2例為銅綠假單胞桿菌感染。

1.2 PCNL治療過程 硬膜外麻醉或氣管全身麻醉后，先安置患者呈截石位，行患側(cè)輸尿管插管，留置5F或6F輸尿管導(dǎo)管及導(dǎo)尿管。再將體位換成俯臥位或腰肋懸空仰臥位，B超引導(dǎo)下，于11肋間或12肋緣下肩胛下角線與腋后線間區(qū)域或腋后線附近穿刺腎盂或目標(biāo)腎盞。當(dāng)穿刺針尖進(jìn)入目標(biāo)腎盞或腎盂時(shí)，拔出針芯，見有尿液流出，即證明穿刺成功；隨即置入引導(dǎo)導(dǎo)絲，用擴(kuò)張導(dǎo)管從8F開始依次擴(kuò)張到16F或20F，留置外鞘，再置入腎鏡尋找到結(jié)石，在低壓灌注下用鈥激光或四代超聲或雙導(dǎo)管碎石系統(tǒng)將結(jié)石擊碎沖出，較大結(jié)石用輸尿管鏡鉗夾出。術(shù)畢，常規(guī)放置5F雙J管，并留置腎造瘺管。術(shù)中常規(guī)留取腎盂尿標(biāo)本及結(jié)石標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 治療結(jié)果 經(jīng)及時(shí)有效的對癥治療和積極護(hù)理，30例患者康復(fù)出院或行二期碎石術(shù)，1例患者因感染嚴(yán)重出現(xiàn)多器管功能衰竭搶救無效死亡。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 了解患者病情，并篩選出高危人群，包括年老體弱、糖尿病、接受化療的腫瘤患者及器官移植患者、孤立腎合并結(jié)石、復(fù)雜性尿路感染、多發(fā)性或鹿角型結(jié)石、術(shù)前存在高熱病史、術(shù)前檢查中血象升高或尿常規(guī)中白細(xì)胞增多或出現(xiàn)膿細(xì)胞、血或尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性的患者，術(shù)前積極配合醫(yī)生給予抗感染、經(jīng)皮腎穿刺引流、處理基礎(chǔ)疾病等治療，待感染和基礎(chǔ)疾病得到控制后擇期手術(shù)，術(shù)前30min常規(guī)應(yīng)用抗生素。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情 嚴(yán)重尿膿毒血癥的病死率可以高達(dá)20%～40%［2］，高齡及糖尿病等特殊人群的尿膿毒血癥病死率可以達(dá)25%～60%［3］。密切觀察患者病情變化，及早發(fā)現(xiàn)和預(yù)防尿膿毒血癥，制定相應(yīng)治療護(hù)理方案，是搶救成敗的關(guān)鍵。尿膿毒血癥高危人群術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療，護(hù)士要了解患者的手術(shù)過程及術(shù)中情況，術(shù)后給予呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測以及心電監(jiān)護(hù)。為給臨床合理使用抗生素、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，要及時(shí)采集血常規(guī)、尿常規(guī)、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、凝血功能及降鈣素原（procalcitonin，PCT）標(biāo)本。對出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱或低體溫、心率增快等癥狀或體征的患者，應(yīng)警惕尿膿毒血癥的發(fā)生。若患者在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓下降、呼吸急促、煩躁不安、白細(xì)胞升高或降低等全身炎癥反應(yīng)綜合征的表現(xiàn)，PCT≥1.58ng／ml，即可診斷尿膿毒血癥，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)的救治［4］。

2.2.2 液體復(fù)蘇的觀察與護(hù)理 早期規(guī)范化液體復(fù)蘇是治療膿毒血癥的方法之一，近年來有研究［5］證實(shí)，早期適度液體復(fù)蘇可改善腎臟和肺臟功能?？焖俳⒂行У难芡肥且后w復(fù)蘇的基本保障，對尿膿毒血癥患者，我們一般建立2～3條靜脈通路，其中中心靜脈置管可供監(jiān)測中心靜脈壓。根據(jù)測得的中心靜脈壓、尿量決定補(bǔ)充液體的量和速度，并且把握好液體復(fù)蘇的時(shí)間。通過有效快速補(bǔ)液，維持組織內(nèi)的血流灌注和氧供應(yīng)，維持動(dòng)脈血壓，保持充足的氧傳輸能力，糾正酸中毒，降低病死率。復(fù)蘇液體首選0.9%氯化鈉溶液、平衡鹽以及高滲氯化鈉溶液，晶體膠體比例為2∶1。必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用血管活性藥物，通常使用微量注射泵從中心靜脈通路持續(xù)給藥。使用時(shí)從低濃度、慢速度開始，并嚴(yán)密監(jiān)測病情，開始用藥時(shí)5～10min測量1次血壓，血壓平穩(wěn)后15～30min測量1次。同時(shí)嚴(yán)密觀察有無藥物外滲，一旦出現(xiàn)藥物外滲，應(yīng)立即停止注射并更換注射部位，患處遵醫(yī)囑進(jìn)行處理。調(diào)整藥物劑量時(shí)要逐步增減，避免血壓波動(dòng)幅度過大，確保給藥的準(zhǔn)確性、連續(xù)性及穩(wěn)定性。此外，在注射器及延長管的遠(yuǎn)端注明藥物名稱、劑量及給藥時(shí)間，以免混淆。擴(kuò)血管藥必須在血容量補(bǔ)足的情況下使用，維持收縮壓＞90mmHg，防止進(jìn)一步出現(xiàn)不可逆性休克。

2.2.3 術(shù)后預(yù)防及控制感染治療的觀察與護(hù)理術(shù)后保持腎造瘺管和雙J管、留置導(dǎo)尿管引流通暢，以降低腎內(nèi)壓，減少感染的擴(kuò)散；同時(shí)，保持腎造瘺管、留置導(dǎo)尿管引流裝置的密閉性，使用抗逆流引流袋，視情況3～7d更換1次，嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染。術(shù)后出現(xiàn)高熱及低血壓傾向，要立即意識到感染擴(kuò)散可能，盡早給予有效干預(yù)。為盡快明確病原體，爭取在抗生素使用前留取培養(yǎng)標(biāo)本；如果已經(jīng)使用抗生素，可于下次抗生素使用前即刻留取。尿膿毒血癥高?；颊咴谛g(shù)后應(yīng)及時(shí)使用廣譜、高效抗生素［5］。本組8例患者根據(jù)術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素，23例術(shù)后使用亞胺培南西司他??；后根據(jù)臨床療效及病原學(xué)檢查結(jié)果，選擇敏感抗生素，有中毒癥狀者加用糖皮質(zhì)激素，均取得較好治療效果。抗生素的使用要嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，使用時(shí)間、劑量要準(zhǔn)確，以保持藥物在體內(nèi)的有效濃度，有效控制感染，防止病情惡化，縮短病程。使用過程中還應(yīng)注意觀察使用藥物后有無不良反應(yīng)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及早處理。

2.2.4 心理護(hù)理 尿膿毒血癥病情發(fā)展快，醫(yī)療費(fèi)用高，患者因缺乏思想準(zhǔn)備，對治療及預(yù)后過分擔(dān)心；此外，各種監(jiān)護(hù)設(shè)備、管道會(huì)造成患者身體上的不適，使其出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等心理變化。因此，在對尿膿毒血癥患者進(jìn)行診治時(shí)，應(yīng)給以心理安慰和必要的病情講解，使患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療，以提高治愈率。

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