韋雪，蔣維連

（1.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 骨科，廣西 桂林 541002；2.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院 手術(shù)室）

自2010年衛(wèi)生部啟動(dòng)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)、2011年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”活動(dòng)在全國(guó)范圍全面開(kāi)展以來(lái)，大量相關(guān)研究報(bào)道了開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的實(shí)踐與成果。胡德英等［1］、王建榮等［2］涉及優(yōu)質(zhì)護(hù)理探索實(shí)踐的研究，魏然等［3］對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理在臨床中應(yīng)用效果的量性研究等；但有關(guān)提供直接護(hù)理服務(wù)的護(hù)士對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作模式體驗(yàn)的相關(guān)研究甚少。為此，我們通過(guò)現(xiàn)象學(xué)研究法深入探討護(hù)士的工作情感經(jīng)歷，其結(jié)果將有助于護(hù)理管理者掌握相關(guān)信息動(dòng)態(tài)，從而制定更科學(xué)合理的人性化管理措施，以調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性，更好地提高護(hù)理質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 為了使樣本更具有代表性，本研究根據(jù)受訪(fǎng)者年齡、護(hù)齡、文化程度、職稱(chēng)和所在科室，有目的地抽取我院臨床科室護(hù)士為研究對(duì)象。樣本量的確定以受訪(fǎng)者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析時(shí)不再有新的主題呈現(xiàn)為準(zhǔn)。共納入護(hù)士20名，其中男2名、女18名，年齡24～45歲，中位年齡31歲；護(hù)齡3～25年，中位護(hù)齡11年；文化程度：中專(zhuān)5名，大專(zhuān)8名，本科7名；職稱(chēng)：護(hù)士6名，護(hù)師8名，主管護(hù)師5名，副主任護(hù)師1名；科室：內(nèi)科10名，外科10名。

1.2 方法 采用詮釋現(xiàn)象學(xué)質(zhì)性研究方法［4］。

1.2.1 資料的收集和分析 研究者以面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)式問(wèn)題為導(dǎo)引，采用深度訪(fǎng)談法，即在自然情景中進(jìn)行的、開(kāi)放的、沒(méi)有引導(dǎo)及暗示的訪(fǎng)談。在訪(fǎng)談前先與受訪(fǎng)者進(jìn)行溝通，詳細(xì)說(shuō)明本研究的目的、內(nèi)容、方法及現(xiàn)場(chǎng)筆錄和錄音的必要性。承諾使用編碼代替姓名，以保護(hù)隱私、消除顧慮，同時(shí)簽署知情同意書(shū)。研究者以一個(gè)廣泛的問(wèn)題“請(qǐng)談?wù)勀鷮?duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作制下的感受和難忘經(jīng)歷”開(kāi)始，根據(jù)受訪(fǎng)者的回答逐步深入，每個(gè)受訪(fǎng)者訪(fǎng)談30min至1h不等。訪(fǎng)談結(jié)束后，及時(shí)將訪(fǎng)談錄音轉(zhuǎn)化為書(shū)面文字，然后將受訪(fǎng)者陳述的所有內(nèi)容和研究者的現(xiàn)場(chǎng)記錄輸入計(jì)算機(jī)。在訪(fǎng)談資料的分析過(guò)程中遵循Colaizzi七步分析法［5］，仔細(xì)閱讀所有記錄，提取有重要意義的陳述，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行編碼，寫(xiě)出詳細(xì)無(wú)遺漏的描述，辨別出相似的觀(guān)點(diǎn)，對(duì)存有疑問(wèn)的地方返回受訪(fǎng)者處求證。最后研究者按照一定的順序和主題進(jìn)行重構(gòu)，使最終形成的主題間具有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。

1.2.2 質(zhì)量控制 本研究通過(guò)以下途徑提高研究的信度和效度：（1）有目的地選取訪(fǎng)談對(duì)象，以提高研究的信度；（2）研究者深入研究現(xiàn)場(chǎng)長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月，以減少霍桑效應(yīng)；（3）多次采用合縱法對(duì)資料進(jìn)行連續(xù)反復(fù)的分析；（4）對(duì)研究人員進(jìn)行資料收集方法和技巧的訓(xùn)練，及相關(guān)情景理解力和直覺(jué)感的培訓(xùn)，避免個(gè)人價(jià)值觀(guān)對(duì)現(xiàn)象的理解，使收集的資料具有較高的質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)需要護(hù)士精湛的業(yè)務(wù)水平及良好的服務(wù)態(tài)度

2.1.1 精湛的業(yè)務(wù)水平 訪(fǎng)談中所有的受訪(fǎng)者講述了自身發(fā)展過(guò)程的一些經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)建立在豐富知識(shí)和技能的基礎(chǔ)上。N1：“再好的服務(wù)態(tài)度，如果沒(méi)有熟練的護(hù)理操作技術(shù)、豐富的業(yè)務(wù)知識(shí)，是不可能提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的。全面掌握患者病情和護(hù)理、治療要點(diǎn)，及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病情變化，協(xié)助醫(yī)生搶救患者，是提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理的必要條件。就拿最常見(jiàn)的靜脈輸液操作來(lái)說(shuō)，每當(dāng)靜脈穿刺不能一次成功，患者或其家屬可能馬上表現(xiàn)出不滿(mǎn)。神經(jīng)外科患者住院時(shí)間長(zhǎng)，需長(zhǎng)期輸液，加上輸注的甘露醇對(duì)血管的損傷，靜脈穿刺存在很大難度。為了做到‘一針見(jiàn)血’，我努力學(xué)習(xí)各種靜脈穿刺的方法和技巧，常聽(tīng)到患者或家屬說(shuō)‘楊護(hù)士打針不痛，而且不容易腫！’這是對(duì)我工作的信任和鼓勵(lì)?！?/p>

2.1.2 良好的服務(wù)態(tài)度 受訪(fǎng)者認(rèn)為良好的服務(wù)態(tài)度體現(xiàn)在對(duì)患者及其家屬的理解及尊重上。在工作中，對(duì)患者要盡職盡責(zé)、耐心解釋、不斷鼓勵(lì)，并以微笑、和藹的態(tài)度接受和處理任何抱怨。N5：“有一位年輕產(chǎn)婦進(jìn)入臨產(chǎn)后，每一次宮縮都大喊大叫，我耐心地講解產(chǎn)程的經(jīng)過(guò)，安慰鼓勵(lì)其堅(jiān)持下去，并告訴家屬這是臨產(chǎn)的正常表現(xiàn)，卻沒(méi)想到產(chǎn)婦家屬一點(diǎn)都不理解，認(rèn)為是我不負(fù)責(zé)任，甚至揮起拳頭就想打。面對(duì)這樣的情況，當(dāng)時(shí)心里覺(jué)得很委屈，但我還是沉著應(yīng)對(duì)。在隨后的時(shí)間里，我一直陪伴她并耐心指導(dǎo)和鼓勵(lì)她如何放松、如何深呼吸，經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的幾個(gè)小時(shí)，孩子終于平安降臨了。事后，產(chǎn)婦的丈夫覺(jué)得非常愧疚，連聲道歉，甚至一定要塞上紅包表示感謝，但我拒絕了。最后，產(chǎn)婦出院時(shí)，送來(lái)一籃鮮花以表示感激之情，這一次，我得到更多的是肯定、信任和尊重?！?/p>

2.2 護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感得到提升 患者的康復(fù)出院、家屬對(duì)護(hù)士的感激以及出院后隨訪(fǎng)的配合等，對(duì)護(hù)士而言都是一種鼓勵(lì)，他們從中體會(huì)到了成就感和榮譽(yù)感，體會(huì)到了平凡中的偉大，認(rèn)為自己的付出有了回報(bào)和理解，找到了自身的職業(yè)價(jià)值。N7：“一位化膿性腦膜炎、腦疝、高位截癱、肺部感染的患者，經(jīng)過(guò)我們2個(gè)月的精心護(hù)理康復(fù)出院，患者及家屬?gòu)膸装倮锿獾募亦l(xiāng)請(qǐng)來(lái)了舞獅隊(duì)，敲鑼打鼓，送來(lái)了感謝信、錦旗、鮮花，別開(kāi)生面的場(chǎng)景引起了媒體的關(guān)注。這一刻，我們被患者感動(dòng)了，被我們平凡的職業(yè)感動(dòng)了！”N4：“一位70多歲患有鼻咽癌的老奶奶，由于腫瘤壓迫不能說(shuō)話(huà)，且身邊沒(méi)有親人。作為她的責(zé)任護(hù)士，我及時(shí)給予安慰和幫助，在設(shè)法為其尋找親人的同時(shí)，我和姐妹們每天為她梳頭、洗臉、翻身、拍背，并提供紙、筆讓她把自己的需要寫(xiě)出來(lái)。一天，護(hù)士長(zhǎng)查房時(shí)，老奶奶拉住她的手，拿筆對(duì)大家寫(xiě)下‘謝謝！’兩個(gè)大字，并豎起了大拇指。幾天后由于病情惡化，老奶奶離開(kāi)了人世，臨終時(shí)是我始終陪伴在她的旁邊，她給我們留下的紙條上寫(xiě)著‘洗頭擦身是小事，真情話(huà)語(yǔ)暖人心，親生兒女又如何，難得天使一片情！’”

2.3 護(hù)理管理體制不夠完善 目前，為開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，絕大多數(shù)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)都給予護(hù)理工作很大程度的支持；然而，在現(xiàn)行體制下，護(hù)士的勞動(dòng)并沒(méi)有給醫(yī)院帶來(lái)直接的、更多的效益，院長(zhǎng)對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的投入不可能長(zhǎng)期維持，甚至有專(zhuān)家提出“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程”最終由誰(shuí)買(mǎi)單的問(wèn)題［6］。N10：“現(xiàn)行的護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中，一級(jí)護(hù)理每天8元，檢查床單位、面部清潔和梳頭、足部清潔等生活護(hù)理幾乎沒(méi)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)后，需要護(hù)士完成的基礎(chǔ)護(hù)理工作量大，護(hù)理工作成本增高，但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)極低，不利于體現(xiàn)護(hù)理工作價(jià)值，容易降低護(hù)士的工作積極性?！笔茉L(fǎng)者還表示，在我國(guó)現(xiàn)行的護(hù)理管理體制中，護(hù)士的薪酬分配與科室收入掛鉤，而不是與護(hù)士護(hù)理患者的數(shù)量、工作量、護(hù)理難度、護(hù)理質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度相聯(lián)系。在這種分配機(jī)制下，不僅導(dǎo)致護(hù)士多勞未必多得，而且導(dǎo)致護(hù)士不愿意留在工作量大、收入又不高的臨床科室。N15：“雖然醫(yī)院每年都在招聘護(hù)士，但如果不解決護(hù)士管理的深層次問(wèn)題，不能更好地調(diào)動(dòng)臨床一線(xiàn)護(hù)士的工作積極性，護(hù)士招聘的速度抵不上臨床護(hù)士流失的速度?！?/p>

2.4 護(hù)士家庭生活需要重新調(diào)整 開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)以來(lái)，全國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院都實(shí)行APN連續(xù)排班模式。N16：“連續(xù)排班模式減輕了護(hù)理工作高峰時(shí)段護(hù)士的工作強(qiáng)度，改善了護(hù)士不能按時(shí)下班的狀況。但是，在科室人員沒(méi)有增加的情況下，連續(xù)排班模式勢(shì)必增加了護(hù)士的夜班頻次?！盢8：“優(yōu)質(zhì)護(hù)理開(kāi)展以來(lái)，夜班多了很多，一個(gè)禮拜3～4個(gè)夜班，晚上都待在科室，都沒(méi)有時(shí)間談戀愛(ài)了?！盢12：“最近2年，先生常抱怨我不再像以前那樣溫柔了，尤其輪夜班的幾天里情緒波動(dòng)較大，易發(fā)脾氣，自己都不能控制……”N14：“兒子快初中畢業(yè)了，他做作業(yè)不自覺(jué)，總喜歡上網(wǎng)玩游戲，晚上我上班也沒(méi)時(shí)間管，有時(shí)侯想干脆辭職在家教育小孩算了?！?/p>

3 討論

3.1 臨床護(hù)士在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作模式中歷經(jīng)正負(fù)雙向的情感體驗(yàn) 在本次研究中，通過(guò)與20名臨床護(hù)士較長(zhǎng)時(shí)間的深入訪(fǎng)談，發(fā)現(xiàn)在優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作制下，護(hù)士的正向與負(fù)向體驗(yàn)并存。訪(fǎng)談中，研究對(duì)象表示優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)建立在豐富知識(shí)、技能的基礎(chǔ)上，體會(huì)到“如果沒(méi)有熟練的護(hù)理操作技術(shù)以及豐富的業(yè)務(wù)知識(shí)是不可能為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的?！边@在一定程度上激發(fā)了護(hù)士學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。這與住院患者自身對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的期望和判斷是一致的［7］。在“良好的服務(wù)態(tài)度”訪(fǎng)談中，研究對(duì)象表示，良好的服務(wù)態(tài)度體現(xiàn)在對(duì)患者及其家屬的理解之上，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作經(jīng)歷培養(yǎng)了護(hù)士的‘奉獻(xiàn)精神’和高度的責(zé)任感，面對(duì)工作中的委屈，能夠沉著應(yīng)對(duì)、換位思考，主動(dòng)與患者著想，體現(xiàn)出了護(hù)士崇高的職業(yè)道德，最終使患者及家屬感動(dòng)，護(hù)士也體會(huì)到了更多的“肯定、信任和尊重?！?/p>

在“家庭生活需要重新調(diào)整”的訪(fǎng)談中，研究對(duì)象表現(xiàn)出對(duì)家庭氛圍和諧一致的期盼和向往，對(duì)未能盡人妻、為人母的職責(zé)表現(xiàn)出抱怨、內(nèi)疚等負(fù)性情緒，這在一定程度上直接影響了其與家庭成員的關(guān)系，間接引起了對(duì)工作的倦怠感，如“上班沒(méi)意思”、“想辭職”等負(fù)性情緒。夜班對(duì)護(hù)士家庭生活的影響是眾所周知的。李秋潔等［8］對(duì)護(hù)士離職原因的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，月均夜班數(shù)對(duì)護(hù)士離職傾向的影響有顯著意義。此外，夜班造成的睡眠周期紊亂常會(huì)影響護(hù)士的睡眠質(zhì)量，長(zhǎng)此以往，會(huì)使護(hù)士精神耗竭；且夜班時(shí)間的變動(dòng)，需要夜班護(hù)士重新建立睡眠周期，這對(duì)護(hù)士的身心健康會(huì)帶來(lái)負(fù)面的影響。

3.2 采用激勵(lì)方式，因勢(shì)利導(dǎo)，維系臨床護(hù)士的正向體驗(yàn) 本研究顯示，護(hù)士對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作模式下自身的業(yè)務(wù)能力和服務(wù)態(tài)度有比較深刻的理解，工作中形成的“自身價(jià)值體現(xiàn)”使護(hù)士感覺(jué)到了尊重和肯定。因此，護(hù)理管理者應(yīng)認(rèn)識(shí)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作制所產(chǎn)生的積極效應(yīng)。同時(shí)，護(hù)理管理者應(yīng)掌握激勵(lì)理論，并正確地將需要層次理論、雙因素理論、期望理論、公平理論應(yīng)用于護(hù)理管理。比如，不斷肯定護(hù)士在工作中的成功價(jià)值；繼續(xù)以評(píng)選患者最滿(mǎn)意護(hù)士等方式進(jìn)行精神獎(jiǎng)勵(lì)；護(hù)理部組織護(hù)士關(guān)于優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)的演講比賽，借助優(yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)強(qiáng)化護(hù)士對(duì)工作的責(zé)任感；科室定期組織護(hù)士與患者及家屬的座談，從患者及家屬對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的需求中激發(fā)護(hù)士的工作熱情。

3.3 積極改善護(hù)士的負(fù)性體驗(yàn)，完善護(hù)理管理體制護(hù)士是優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)踐的主體，也是決定其發(fā)展的主要因素。訪(fǎng)談中，受訪(fǎng)者認(rèn)為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不符，護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目普遍收費(fèi)低廉。優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開(kāi)展，護(hù)士投入了大量的時(shí)間和精力，但這些付出在醫(yī)療收費(fèi)中并沒(méi)有體現(xiàn)出來(lái)。護(hù)士必然要做橫向與縱向的比較、投入與產(chǎn)出的比較，但結(jié)果使護(hù)士產(chǎn)生了心理的不平衡。這種心理上的不平衡，直接影響了護(hù)士參與優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的積極性。為此，醫(yī)院應(yīng)改革現(xiàn)行的醫(yī)療收費(fèi)體系，增加護(hù)士知識(shí)性、技術(shù)性勞動(dòng)收入的比例，建立起優(yōu)質(zhì)護(hù)理配套的收費(fèi)體系；同時(shí)，完善護(hù)理績(jī)效考核制度。當(dāng)然，“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”作為意義深遠(yuǎn)的惠民工程，衛(wèi)生行政部門(mén)也可以做大膽探索和改革，固定護(hù)理經(jīng)費(fèi)的來(lái)源，保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的有效實(shí)施。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的薪酬分配與科室的收入掛鉤，而不是與護(hù)士的工作量、護(hù)理質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度相聯(lián)系。因此，護(hù)理績(jī)效考核的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)士護(hù)理患者的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、患者滿(mǎn)意度等要素上，并作為護(hù)士薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)的主要條件［9］，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性。

4 小結(jié)

本研究采用詮釋現(xiàn)象學(xué)的方法，深入探討了臨床護(hù)士在優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作模式下的體驗(yàn)，描述了優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作模式給護(hù)士身心所帶來(lái)的雙向影響，并就此提出了一些針對(duì)性的改進(jìn)措施和設(shè)想，供護(hù)理管理者參考，以期能推動(dòng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理的進(jìn)一步發(fā)展。此外，臨床護(hù)士也可以借鑒本研究的結(jié)果，調(diào)整自己的行為，從而使自己的服務(wù)更受患者的好評(píng)。

［1］胡德英，劉義蘭，代藝，等.外科優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病區(qū)開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理初探［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（18）：22－23.

［2］王建榮，皮紅英，馬燕蘭，等.新形勢(shì)下醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)體系的構(gòu)建及其實(shí)踐［J］.解放軍護(hù)理雜志，2010，27（8B）：1201－1203.

［3］魏然，宋宇.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在臨床中應(yīng)用的效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（10）：1－3.

［4］劉明.護(hù)理質(zhì)性研究［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：111.

［5］楊俊茹，蔣維連.三級(jí)甲等醫(yī)院臨床護(hù)士繼續(xù)教育需求的質(zhì)性研究［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29（8A）：23－25.

［6］陳群峰，施雁.開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程中存在的問(wèn)題與對(duì)策［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（36）：4429－4432.

［7］劉義蘭，王桂蘭，任小英，等.優(yōu)質(zhì)護(hù)理的指征：住院病人觀(guān)點(diǎn)的調(diào)查［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39（9）：641－643.

［8］李秋潔，楊玉美.護(hù)士工作價(jià)值觀(guān)與離職傾向的調(diào)查研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2008，23（14）：5－8.

［9］郭燕紅.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，促進(jìn)護(hù)理改革［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（1）：1－3.