鐘 平 錢愛玲 方志恒

(銅陵市人民醫(yī)院大外科 安徽銅陵 244000)

隨著結(jié)腸鏡的普及，許多結(jié)直腸“癌前病變”被發(fā)現(xiàn)。對結(jié)直腸“癌前病變”的正確治療，可減少結(jié)直腸癌的發(fā)生。帶蒂的腺瘤性息肉給予圈套電切，可獲得滿意療效，但對于廣基的扁平病變，尤其是經(jīng)病理證實為高級別上皮內(nèi)瘤變的病變，臨床處理有一定難度。開腹手術(shù)創(chuàng)傷太大，單純經(jīng)肛門局部切除，難以實現(xiàn)“整塊、完整”切除，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)為治療這類疾病提供了可能［1］。我院2009年10月至2012年7月對17例直腸廣基“癌前病變”行ESD治療，取得良好療效，現(xiàn)將術(shù)中配合、護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年10月至2012年7月本院共行直腸疾病ESD手術(shù)17例，男10例，女7例;年齡43～68歲(平均54±6歲);術(shù)前超聲內(nèi)鏡診斷來源于黏膜層病變16例，黏膜下層來源病變1例。病變大小1.2～4.5(2.0±1.5)cm。

1.2 方法

1.2.1 ESD操作步驟 所有患者均在清醒下接受ESD手術(shù)，不用麻醉。單人操作電子腸鏡至病變部位，充分取直鏡身。(1)標(biāo)記黏膜切除范圍:用ERBEAPC亞離子凝固器于病灶邊緣0.2～0.5 cm進(jìn)行電凝標(biāo)記一圈，確定切除區(qū)域。(2)黏膜下注射:于病灶邊緣標(biāo)記點外側(cè)進(jìn)行多點黏膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離。注射液配方為1 mL亞甲藍(lán)+0.5 mL腎上腺素+100 mL生理鹽水的混合液。(3)切開病變周圍腸黏膜:先沿標(biāo)記點用鉤形刀切開病變周圍腸黏膜，再用IT刀深入切開處黏膜下層切開一圈腸黏膜，在切開的過程中邊行黏膜下注射邊切開。(4)剝離病變:用IT刀于病灶下方沿黏膜下層進(jìn)行剝離，用透明帽托起已剝離的病變形成一個操作空間，在剝離過程中反復(fù)多次行黏膜下注射，始終保持剝離層次在黏膜下層，完整剝離病變。(5)創(chuàng)面處理:切除病灶后，對于創(chuàng)面滲血以氬氣刀凝固止血，或用熱活檢鉗電凝。

1.2.2 在一些直腸超低位病變的操作中，順鏡操作往往比較困難，倒鏡操作比較方便，特別用“胃鏡”代替腸鏡進(jìn)行倒鏡操作更方便。

1.3 綜合護(hù)理 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后做好心理護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)確，術(shù)中配合，術(shù)后飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥護(hù)理及出院指導(dǎo)等。

1.4 結(jié)果

1.4.1 內(nèi)鏡下手術(shù)情況 17例患者均順利完成ESD，手術(shù)時間68±21 min，病變直徑3.0±1.5 cm。術(shù)后病理:管狀腺瘤3例，絨毛狀腺瘤4例，中－重度不典型增生2例，高級別上皮內(nèi)瘤變3例，增生性息肉2例，類癌1例、早癌2例，其中1例直腸ESD術(shù)后病理報告為早癌，切緣凈，應(yīng)家屬及患者本人堅決要求，追加外科手術(shù);另1例直腸ESD術(shù)中懷疑惡變，行快速冰凍切片檢查證實，征求家屬意見后，立即中轉(zhuǎn)開腹行直腸癌根治術(shù)。

1.4.2 并發(fā)癥及治療 ESD術(shù)中出血4例，均為腸鏡下可控性出血，通過熱活檢鉗電凝、APC、鈦夾夾

閉血管等方法成功止血。3例患者出現(xiàn)術(shù)后延遲性出血，2例發(fā)生在住院期間，解較多暗紅色大便，再次腸鏡下熱活檢鉗電凝和鈦夾成功止血。另1例ESD術(shù)后6 d(已出院)突然解大量便血，來院后急診行內(nèi)鏡下鈦夾止血成功。術(shù)中發(fā)生穿孔2例，1例腸鏡下鈦夾縫合修補(bǔ)成功，另1例直腸因穿孔太大(直徑大于1.2 cm)鈦夾無法修補(bǔ)，中轉(zhuǎn)開腹行腸壁修補(bǔ)術(shù)，兩例均痊愈，未留下后遺癥。兩例直腸穿孔的患者均有不同程度的頸部皮下氣腫，無呼吸困難等癥狀，術(shù)后3 d氣腫消失。

1.4.3 預(yù)后 17例患者均痊愈出院，無1例留下后遺癥，平均住院時間5 d。隨訪2～27個月未見復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 術(shù)前護(hù)理

(1)心理護(hù)理:向患者耐心、細(xì)致地講解ESD的安全性、微創(chuàng)的優(yōu)越性，告知患者ESD是可自病灶下方的黏膜下層剝離病灶，從而做到完整、大片切除腫瘤，避免殘留和復(fù)發(fā)。必要時請接受過ESD的患者作現(xiàn)身說法，消除患者的緊張和恐懼的心理，增強(qiáng)患者信心，使其積極配合治療。同時，也要向患者及其家屬講清ESD有可能發(fā)生的并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)ESD有時需再次行腸鏡下止血或ESD術(shù)后部分患者還需要手術(shù)的可能性。以獲得患者及其家屬的理解，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

(2)術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者都按外科手術(shù)前準(zhǔn)備，接受血常規(guī)、凝血功能、輸血常規(guī)、血生化、心電圖、胸片等常規(guī)檢查。囑患者手術(shù)當(dāng)天禁食，清晨7時開始口服“聚乙二醇電解質(zhì)+甲硝唑+慶大霉素”進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。術(shù)前詢問患者排便情況，清潔腸道至排泄物為清澈、微黃液體。另外，術(shù)前準(zhǔn)備好Olympus GIF-Q260-J腸鏡、OlympusGF-UM2000超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)、Olympus D-201-11804透明帽、OlympusNM-200L-0432注射針、Olympus FD-410LR熱活檢鉗、O-lympus HX-110LR止血夾、ERBE ICC 200高頻電切裝置和ERBE APC 300亞離子凝固器、Olympus鉤形電刀(hooking knife)、IT 刀(insula-tion-tipped knife)、Olympus三爪鉗，并確認(rèn)其工作狀態(tài)良好。同時準(zhǔn)備好亞甲藍(lán)、腎上腺素、去甲腎上腺素等藥物。

2.2 術(shù)中護(hù)理及配合

(1)術(shù)中護(hù)理:再次向患者耐心解釋手術(shù)治療的意義，給予患者安慰和鼓勵性的語言，定時與患者交流，分散其注意力，消除其恐懼、緊張的情緒以獲得配合。囑患者不適時及時告訴醫(yī)護(hù)人員。密切觀察患者反應(yīng)，在手術(shù)過程中，及時將患者的不適反應(yīng)告訴操作醫(yī)生，可適當(dāng)提醒少注氣，多吸氣以減輕病人的不適。將電極板貼于患者臀部，使電極板與患者皮膚有足夠的接觸面積，以防皮膚灼傷。根據(jù)操作醫(yī)生的要求協(xié)助患者調(diào)整體位，一般采用左側(cè)臥位或仰臥位。注意觀察患者的呼吸、腹部體征及頸部皮下有無氣腫(捻發(fā)音)等，如出現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時提醒手術(shù)醫(yī)生。

(2)術(shù)中配合:護(hù)士應(yīng)熟悉操作的每一個步驟，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的口令，在操作的過程中要熟練、快速地配合，盡量縮短操作時間。在用APC進(jìn)行標(biāo)記時，就應(yīng)準(zhǔn)備好黏膜下注射針，并將針管內(nèi)充滿注射液;在黏膜下注射時，就應(yīng)準(zhǔn)備好鉤刀和IT刀;在用鉤刀時，就將IT刀上的組織焦痂清理干凈以備使用。正在切割時，護(hù)士應(yīng)固定好手術(shù)配件，使其不要隨便活動，以免造成穿孔或誤傷。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

(1)一般護(hù)理:術(shù)后向患者說明手術(shù)已順利完成，使患者進(jìn)一步消除顧慮，樹立信心，能夠更好地配合醫(yī)療和護(hù)理。密切觀察生命體征、腹部體征的變化，囑患者絕對臥床休息12 h，1周內(nèi)避免過度勞累、劇烈活動及情緒緊張等。

(2)飲食指導(dǎo):嚴(yán)格要求患者禁食、禁水24 h，第二天無不適主述，無腹痛、便血或黑便等癥狀，可進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)一周。忌食粗纖維、生硬、辛辣等刺激性食物，2周內(nèi)禁止飲酒及其他刺激性的飲料。

(3)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理:直腸ESD的一個主要并發(fā)癥是出血，ESD創(chuàng)面大，術(shù)后常發(fā)生遲發(fā)性出血，直腸ESD患者發(fā)生遲發(fā)性出血的原因主要有:①大便刺激創(chuàng)面引起血管凝痂脫落而出血。②低位直腸有兩套血供，血管豐富。③排便時低位直腸ESD創(chuàng)面小血管痂面隨肛門括約肌擴(kuò)張與收縮而裂開再次出血。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)患者解較多暗紅色或鮮紅色大便應(yīng)及時告知值班醫(yī)生，采取相應(yīng)治療措施。本組有2例在住院期間，解較多暗紅色大便，再次腸鏡下熱活檢鉗電凝和鈦夾成功止血。另1例ESD術(shù)后6d(已出院)突然解大量便血，來院后急診行內(nèi)鏡下鈦夾止血成功。

ESD另一主要并發(fā)癥是穿孔。與上消化道相比，結(jié)直腸腸壁更薄，尤其是低位直腸漿膜缺如，行ESD手術(shù)更易發(fā)生穿孔，故熟練掌握直腸穿孔的內(nèi)鏡下治療是結(jié)直腸ESD成功的關(guān)鍵。術(shù)中如發(fā)生穿孔，只要及時發(fā)現(xiàn)，可用鈦夾縫合，由于術(shù)前進(jìn)行過腸道準(zhǔn)備，穿孔所致腹膜炎癥狀輕微，氣腹可用注射針放氣得到控制［2］，術(shù)后經(jīng)禁食、靜脈營養(yǎng)、抗感染等處理，保守治療均能成功。本組共有2例發(fā)生穿孔，1例經(jīng)鈦夾縫合成功治愈，1例因穿孔較大，鈦夾無法修補(bǔ)中轉(zhuǎn)開腹行腸壁修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中穿孔行鈦夾修補(bǔ)的病人，術(shù)后要嚴(yán)密觀察腹部體征，禁食時間要適當(dāng)延長，術(shù)后第3天開始進(jìn)食流質(zhì)。

直腸ESD發(fā)生穿孔后可引起氣腹或皮下氣腫，氣腹可用注射針放氣得到控制，皮下氣腫只要適當(dāng)供氧，呼吸正常，一般能自行吸收。如發(fā)現(xiàn)有腹膜炎體征或呼吸困難應(yīng)及時向醫(yī)生匯報。

1.3.4 出院指導(dǎo) 出院后囑患者食物選擇以清淡、少油膩、少刺激性、易消化為主少食多餐，定時定量，避免暴飲暴食，定時大便。參加力所能及的體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高抵抗力，避免劇烈運(yùn)動。保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定。指導(dǎo)患者嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑，術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年各復(fù)診1次，以后5年內(nèi)每年內(nèi)鏡隨訪加活檢1次。留下醫(yī)患雙方的電話聯(lián)系方式，督促其定期復(fù)查。告知患者，如有腹痛、便血，立即聯(lián)系相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，來院復(fù)診。本組有1例直腸ESD術(shù)后6 d(已出院)突然解大量便血，來院后急診行內(nèi)鏡下鈦夾止血成功。

［1］鐘蕓詩，姚禮慶，許劍民，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸扁平癌前期疾病和黏膜內(nèi)癌臨床價值［J］.中國實用外科雜志，2011，31(6):497-500.

［2］周平紅，姚禮慶，徐美東，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療大腸巨大平坦息肉18例分析［J］.中國實用外科雜志，2007，27(8):633-636.