郭洪
(江漢大學(xué) 附屬醫(yī)院,湖北 武漢 430015)
管競(jìng)環(huán)論治慢性腎臟病中的濁邪
郭洪
(江漢大學(xué) 附屬醫(yī)院,湖北 武漢 430015)
總結(jié)管競(jìng)環(huán)教授近五十年在慢性腎臟病中對(duì)濁邪的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn),提出濁邪具有膠結(jié)難解,黏滯稠厚,穢濁的特點(diǎn),是外在環(huán)境或飲食習(xí)慣導(dǎo)致臟腑機(jī)能長(zhǎng)期失調(diào)而出現(xiàn)的一種病理產(chǎn)物,同時(shí)也是慢性腎臟病反復(fù)發(fā)作的一個(gè)重要的病理因素,若治療不當(dāng),終致三焦壅塞,五臟失養(yǎng)思想。通過辯證論治重點(diǎn)突出對(duì)濕、痰、瘀濁的治療,指導(dǎo)臨床對(duì)濕濁,必先治其水腫;對(duì)痰濁,必從咽論治;對(duì)瘀濁,常以活血化瘀貫穿始終。達(dá)到善用經(jīng)方、結(jié)合驗(yàn)方、攻補(bǔ)兼施、中病即止的較好療效。
慢性腎臟??;濁邪;論治;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);管競(jìng)環(huán)
管競(jìng)環(huán)教授是湖北省知名老中醫(yī),全國(guó)第二批500名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)師承工作指導(dǎo)老師,從事中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病臨床、科研近五十載,學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者曾隨管教授臨癥學(xué)習(xí)多年,受益匪淺,他根據(jù)多年臨癥經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為慢性腎臟病患者具有黑(面色黧黑等)、淡(唇舌淡紅等)、虛(少氣懶言等)、瘀(久病多瘀)、濁(痰濕瘀等病理產(chǎn)物)的特點(diǎn)[1]。其中,對(duì)濁邪在慢性腎臟病中的認(rèn)識(shí)和治療尤有獨(dú)到之處,現(xiàn)整理、介紹如下。
管教授認(rèn)為濁的概念,有生理與病理兩種解釋。生理之濁是指濃稠的飲食精微物質(zhì)和體內(nèi)正常排出的污濁之物?!端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》中指出:“清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅;清陽(yáng)發(fā)腠理,濁陰走五臟;清陽(yáng)實(shí)四肢,濁陰歸六腑?!边@是指其生理之濁而言的。《素聞·至真要大論》中說:“諸轉(zhuǎn)反戾,水液渾濁,皆屬于熱?!薄督饏T要略》亦指出:“清邪在上,濁邪在下?!敝赋鰸嵝笆且环N陰邪。而《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中明確提到:“清氣在下,則生飱泄;濁氣在上,則生脹。”則是指其病理之濁而言,是臟腑功能長(zhǎng)期失調(diào)而出現(xiàn)的一種病理產(chǎn)物[2]。在管教授看來,疾病早期,尚不至于稱之為濁,所謂冰凍三尺,非一日之寒,濁之為濁,必是病程較長(zhǎng),反復(fù)發(fā)作方能考慮。所以,管教授認(rèn)為濁邪是一種具有膠結(jié)難解,黏滯稠厚,穢濁的特點(diǎn),是外在環(huán)境或飲食習(xí)慣導(dǎo)致臟腑機(jī)能長(zhǎng)期失調(diào)而出現(xiàn)的一種病理產(chǎn)物[3]。
濁為陰邪,易傷陽(yáng)氣,導(dǎo)致氣機(jī)不暢,使清氣不升,濁陰不降,并且常常合并濕、痰、瘀等,纏綿難解,病久日深,遷延難愈,表現(xiàn)在慢性腎臟病患者則見頭暈、頭昏、胸悶等濁邪上犯,清氣不升,輕竅失養(yǎng)諸癥;若濁邪中阻,則見納差,嘔惡,口膩等癥。濁邪既是一種病理產(chǎn)物,也是慢性腎臟病患者反復(fù)發(fā)作的一個(gè)重要的病理因素,若治療不當(dāng),終致三焦壅塞,五臟失養(yǎng)。
2.1 濕濁
濕濁的形成,多與肺脾腎相關(guān),肺主通調(diào)水道,脾主運(yùn)化,腎主水,若平素嗜食肥甘厚膩或外邪侵襲,使肺之宣肅失常,脾之運(yùn)化不及,腎之主水失制,均可導(dǎo)致濕濁內(nèi)生。濕濁者,乃濁之清者。可停聚于內(nèi),亦可泛溢肌膚,形成水腫,癥見全身或僅雙下肢浮腫,舌淡苔白膩,脈沉弦等,值此,管教授謂欲治本病,必先治其水腫,常用經(jīng)驗(yàn)方水腫湯為主治療,用麻黃、桂枝、黨參、黃芪、冬瓜仁、赤小豆、澤瀉、山藥、車前子等攻補(bǔ)兼施,祛濕化濁。若恐麻桂太盛,傷及正氣,可改用荊芥、防風(fēng)代之。內(nèi)生之濕濁可因患者體質(zhì)不同而產(chǎn)生不同的病理變化,若素體胃熱亢盛,則濕濁從熱化,癥見口中異味,小便不利,舌紅苔黃厚膩,脈弦滑等,常用半夏瀉心湯、四妙散等加味以辛開苦降,清熱利實(shí)化濁;若素體脾陽(yáng)不足,則濕濁從寒化,癥見腹瀉不爽,納呆,口中黏膩,舌淡苔白膩,脈弦等,方用藿香正氣散、藿樸夏苓湯等加減以散寒除濕。
2.2 痰濁
《景岳全書》云:“痰即人之津液,無非谷氣之所化,但化得其正,則營(yíng)衛(wèi)充,形體壯;若化失其正,則臟腑病,而氣血?jiǎng)t成痰濁。”若肺脾腎不足,則水液內(nèi)停,濕聚成痰,痰濁者,乃濁之濁者[4]。隨氣機(jī)之活動(dòng)而流竄全身,使三焦壅塞,最常見就是咽部的表現(xiàn)。管教授在臨床發(fā)現(xiàn)就診病人中大約70%的慢性腎臟病患者在病程中會(huì)因?yàn)檠恃锥T發(fā)或加重疾病,常常表現(xiàn)為咽干、咽癢不適,咽中異物感,咯之不出,吞之不下等,究其病機(jī),一則邪氣循足少陰之脈上擾,二則痰濁阻滯氣機(jī),終使痰氣交阻,發(fā)為“梅核氣”之狀,若不早治,久則耗氣傷陰。管教授曾提出從咽論治慢性腎病八法,其中一法就是養(yǎng)陰清熱,疏肝降逆法,方用玄麥甘桔湯合四七湯加味。若痰阻心肺出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適時(shí),則常用仲景“瓜蔞三方”加味以調(diào)之。
2.3 瘀濁
瘀濁的形成,實(shí)與濕痰二濁相關(guān),此二邪阻滯氣機(jī),氣滯則血瘀,正所謂“久病入絡(luò),久病多瘀”[5]?!夺t(yī)學(xué)正傳》云:“津液黏稠,為痰為飲,積久滲入血,血為之濁。”終致痰瘀互結(jié)之象,且常常合并有痰濕之象,見口中黏膩,神疲乏力,舌暗紅苔白膩,脈沉弦等。現(xiàn)代研究表明,許多腎病患者血漿白蛋白偏低,血液常呈高凝狀態(tài)[5],故管教授治療時(shí),活血化瘀常常貫穿始終,常以血府逐瘀湯加味、經(jīng)驗(yàn)方腎衰合劑等為主,選用一些活血化瘀通絡(luò)的藥物如牛膝、澤蘭、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花等,另外痰瘀互結(jié),阻滯絡(luò)脈,血瘀不行,且瘀血不去,新血不生,故慢性腎病患者常見貧血、雙腎彩超常見雙腎體積縮小等,值此,管教授常加用龜板、鱉甲、牡蠣等軟堅(jiān)散結(jié)之品,以求活血散瘀。
病例1 姚某,女,61歲??诟啥嗄?8年,雙下肢浮腫4月?;颊?8年前,開始出現(xiàn)口干、多飲、多尿,在醫(yī)院檢查診斷為2型糖尿病,予以降糖治療,4月前開始出現(xiàn)雙下肢浮腫,到醫(yī)院檢查肌酐256 μmmol/L,尿酸557 μmmol/L;尿液分析:蛋白+++。現(xiàn)口干、多飲、雙下肢浮腫,舌紅苔黃干,脈弦細(xì)。血紅蛋白:96 g/L。既往史:2型糖尿病、高血壓、冠心病、慢性喘息型支氣管炎。中醫(yī)診斷:水腫(脾腎虧虛,水濕浸表);西醫(yī)診斷:慢性腎功能不全。治法:益氣健脾溫腎,宣肺消腫祛濁。方擬水腫湯加減,處方:麻黃10 g,桂枝10 g,黨參12 g,黃芪12 g,芩皮12 g,豬苓12 g,冬瓜仁12 g,車前子12 g,澤瀉10 g,熟軍6 g,山藥12 g,棗皮10 g,鎖陽(yáng)10 g,肉蓯蓉12 g,丹皮10 g。10劑。
按:慢性腎功能不全屬中醫(yī)“虛勞”范疇,脾腎虧虛為本,脾失轉(zhuǎn)輸,運(yùn)化失常,水濕內(nèi)生,腎失開闔,水液輸化失溫煦,肺失通調(diào),發(fā)為水腫?;颊哂刑悄虿∧I病、慢性腎功能不全、慢性喘息性支氣管炎病史,宗氣不足。腎失固攝,蛋白尿不止。脾腎虧虛,水濕停聚,不得輸布,則見口渴,口干。水濕停聚使氣機(jī)不暢,脈則弦。久病傷陰耗氣,則見脈細(xì),舌紅。陰虛內(nèi)熱則苔黃而干。管教授認(rèn)為腎炎患者有水腫者應(yīng)先消腫,多用水腫湯,黨參、黃芪益氣健脾,《金匱要略》:“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈。”麻黃、桂枝宣肺消腫,所謂“治濕不利小便,非其治也”,赤小豆、冬瓜仁、苓皮、豬苓、澤瀉、熟軍利水消腫,全方從三焦消腫,腫消則蛋白可消。棗皮、鎖陽(yáng)、肉蓯蓉照顧本虛之體。水濕內(nèi)生,氣陰不足,易生濕熱之邪,以丹皮清熱利濕。管師善用大黃,“蓋大黃乃藥中良將也,濁毒不降則清陽(yáng)不升,瘀血不去則新血不生,以大黃豁之,則脾腎通暢,陳推而新致矣?!?/p>
病例2 鄔某,女,53歲。浮腫蛋白尿1個(gè)月余。體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白3個(gè)+,曾多次查尿蛋白0~1個(gè)+,未予治療。現(xiàn)晨起眼瞼輕腫,下肢無明顯浮腫,咽部不適,充血,吞之不下,似有氣逆感,舌暗紅苔薄黃,脈沉細(xì)。既往乙肝史,高血壓病史。血壓:130/70 mmHg。治宜四七湯加味疏肝理氣,化痰散結(jié)。半邊蓮12 g,半枝蓮12 g,蘇子梗各12 g,柴胡12 g,白芍12 g,法夏12 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,厚樸12 g,當(dāng)歸12 g,薄荷10 g,大貝12 g,連翹12 g,生牡蠣20 g。14劑,每日一劑,水煎服。
按:出現(xiàn)咽部不適,類似于中醫(yī)所說的梅核氣,患者素有乙肝病史,中醫(yī)認(rèn)為乃濕濁毒之邪侵襲所致,肝主疏泄,濕濁侵襲則氣機(jī)不暢,痰濕內(nèi)生,咽喉部乃少陽(yáng)經(jīng)所過之處,肝膽互為表里,氣痰交阻,見咽部諸癥。痰氣交阻,氣機(jī)不暢,難免郁熱化生,膠結(jié)成結(jié),故治宜四七湯加味疏肝理氣,化痰散結(jié)?;颊哂懈窝撞∈罚园脒吷?、半枝蓮、大貝、連翹、生牡蠣清熱解毒,化痰散結(jié)。柴胡、薄荷助以疏肝理氣,以調(diào)理肝用;白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝,以顧肝體。
病例3 葛某,男,75歲。發(fā)現(xiàn)腎功能不全1個(gè)月?;颊咴蚺拍虿贿m(前列腺增生)行前列腺切除術(shù),體檢發(fā)現(xiàn)腎功能異常,偶有腰酸不適,舌紅苔黃少津,脈弦細(xì)。既往前列腺增生手術(shù)史,高血壓病史。實(shí)驗(yàn)室報(bào)告:尿素氮10.1 mmol/L,尿酸761.2 mmol/L,血肌酐217 mmol/L,血氯106.4 mmol/L,血漿二氧化碳10.1 mmol/L。血壓:140/95 mmHg。B超:雙腎縮小。中醫(yī)診斷:虛勞(肝腎陰虛);西醫(yī)診斷:原發(fā)性高血壓3級(jí),高血壓腎損害,慢性腎衰竭腎功能失代償期。治法:補(bǔ)益肝腎,養(yǎng)陰清熱,軟堅(jiān)化瘀,方擬經(jīng)驗(yàn)方腎衰合劑,黃芪20 g,鱉甲20 g,枸杞15 g,仙靈脾12 g,生牡蠣12 g,沒藥10 g,紅花10 g,熟軍10 g,杜仲12 g,決明子12 g,川牛膝12 g,丹參15 g,川柏12 g,知母12 g,云苓12 g。20劑,每日1劑,水煎服。大黃炭顆粒40包,每日2包。
按:患者有高血壓病史,中醫(yī)認(rèn)為乃素體肝腎不足,陰虛于下而肝火亢于上,見血壓高,舌紅苔黃少津,脈弦細(xì)。肝腎陰虛,腎體失養(yǎng),瘀血內(nèi)停,見腎體縮小,腰為腎之府,腎虛則腰不適。腎虛久而呈虛勞,腎主水,虛勞則水液積聚,化為痰濁瘀毒,壅塞三焦,見諸指標(biāo)增高?;颊唠m以肝腎陰虛為本,然卻以標(biāo)癥為急,急則治其標(biāo),川柏、知母、枸杞、決明、川牛膝滋陰清熱,平肝熄風(fēng)。仙靈脾、杜仲溫補(bǔ)腎陽(yáng),以使陽(yáng)中求陰。本虛之體,又兼固縮腎,以黃芪、鱉甲、丹參、生牡蠣、沒藥、紅花益氣活血,軟堅(jiān)散結(jié)。熟軍、云苓、大黃炭顆粒解毒排濁,其中大黃炭顆粒散布于內(nèi),既可活血散瘀,又能解毒。
總之,管教授始終強(qiáng)調(diào),切不可將中醫(yī)的辨證論治簡(jiǎn)單認(rèn)為分型論治,始終要本著“有是病用是方”的原則,將濁邪分類是為了更好地通過臨床癥狀認(rèn)清本質(zhì),對(duì)于其中的病理生理變化醫(yī)者需熟記于心,用藥時(shí)不可拘泥于一型一方。他認(rèn)為,濁邪為患,阻滯氣機(jī),久病傷及血絡(luò),交結(jié)纏綿,邪不去則正不安,傷及正氣,耗氣傷陰,故注重濁邪的治療,在辨證論治過程中,濕、痰、瘀重點(diǎn)突出,而又相顧兼得,善用經(jīng)方時(shí)方,用藥輕靈平和,而效如桴鼓。另外,不可忘記患者本虛的一面,中病即止,若不顧其本虛之體,易犯虛虛實(shí)實(shí)之戒;同時(shí),也強(qiáng)調(diào)患者需清淡飲食,切忌大油大膩、辛辣刺激,否則無異于火上澆油。
[1] 劉毅.管競(jìng)環(huán)運(yùn)用“黑、淡、虛、瘀、濁”辨治慢性腎衰的經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志,2000,7(11):59-61.
[2] 王麗麗,朱勝君,張金虎.化濁解毒方治療黃褐斑65例[J].河北中醫(yī),2011,33(3):351.
[3] 劉毅.慢性腎衰“毒邪”中醫(yī)癥治探討[J].江蘇中醫(yī)藥,2002,23(11):52.
[4] 宋新安,張兆航,郭太山.試述“濁淫三焦”與代謝綜合癥[J].光明中醫(yī),2011,26(5):878-879.
[5] 王清,吉勤.淺談中醫(yī)藥治療慢性腎臟病的優(yōu)勢(shì)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2009,10(12):1093.
(責(zé)任編輯:范建鳳)
R256.5
:A
:1673-0143(2013)01-0080-03
2012-12-12
郭 洪(1960—),男,副主任醫(yī)師,研究方向:中醫(yī)腎病。