郭洪

（江漢大學(xué) 附屬醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

管競(jìng)環(huán)論治慢性腎臟病中的濁邪

郭洪

（江漢大學(xué) 附屬醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

總結(jié)管競(jìng)環(huán)教授近五十年在慢性腎臟病中對(duì)濁邪的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)，提出濁邪具有膠結(jié)難解，黏滯稠厚，穢濁的特點(diǎn)，是外在環(huán)境或飲食習(xí)慣導(dǎo)致臟腑機(jī)能長(zhǎng)期失調(diào)而出現(xiàn)的一種病理產(chǎn)物，同時(shí)也是慢性腎臟病反復(fù)發(fā)作的一個(gè)重要的病理因素，若治療不當(dāng)，終致三焦壅塞，五臟失養(yǎng)思想。通過辯證論治重點(diǎn)突出對(duì)濕、痰、瘀濁的治療，指導(dǎo)臨床對(duì)濕濁，必先治其水腫；對(duì)痰濁，必從咽論治；對(duì)瘀濁，常以活血化瘀貫穿始終。達(dá)到善用經(jīng)方、結(jié)合驗(yàn)方、攻補(bǔ)兼施、中病即止的較好療效。

慢性腎臟??；濁邪；論治；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；管競(jìng)環(huán)

管競(jìng)環(huán)教授是湖北省知名老中醫(yī)，全國(guó)第二批500名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)師承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病臨床、科研近五十載，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者曾隨管教授臨癥學(xué)習(xí)多年，受益匪淺，他根據(jù)多年臨癥經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為慢性腎臟病患者具有黑（面色黧黑等）、淡（唇舌淡紅等）、虛（少氣懶言等）、瘀（久病多瘀）、濁（痰濕瘀等病理產(chǎn)物）的特點(diǎn)［1］。其中，對(duì)濁邪在慢性腎臟病中的認(rèn)識(shí)和治療尤有獨(dú)到之處，現(xiàn)整理、介紹如下。

1 概念與病因病機(jī)

管教授認(rèn)為濁的概念，有生理與病理兩種解釋。生理之濁是指濃稠的飲食精微物質(zhì)和體內(nèi)正常排出的污濁之物?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》中指出：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！边@是指其生理之濁而言的。《素聞·至真要大論》中說：“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱?！薄督饏T要略》亦指出：“清邪在上，濁邪在下?！敝赋鰸嵝笆且环N陰邪。而《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中明確提到：“清氣在下，則生飱泄；濁氣在上，則生脹。”則是指其病理之濁而言，是臟腑功能長(zhǎng)期失調(diào)而出現(xiàn)的一種病理產(chǎn)物［2］。在管教授看來，疾病早期，尚不至于稱之為濁，所謂冰凍三尺，非一日之寒，濁之為濁，必是病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作方能考慮。所以，管教授認(rèn)為濁邪是一種具有膠結(jié)難解，黏滯稠厚，穢濁的特點(diǎn)，是外在環(huán)境或飲食習(xí)慣導(dǎo)致臟腑機(jī)能長(zhǎng)期失調(diào)而出現(xiàn)的一種病理產(chǎn)物［3］。

濁為陰邪，易傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，使清氣不升，濁陰不降，并且常常合并濕、痰、瘀等，纏綿難解，病久日深，遷延難愈，表現(xiàn)在慢性腎臟病患者則見頭暈、頭昏、胸悶等濁邪上犯，清氣不升，輕竅失養(yǎng)諸癥；若濁邪中阻，則見納差，嘔惡，口膩等癥。濁邪既是一種病理產(chǎn)物，也是慢性腎臟病患者反復(fù)發(fā)作的一個(gè)重要的病理因素，若治療不當(dāng)，終致三焦壅塞，五臟失養(yǎng)。

2 辨證施治

2.1 濕濁

濕濁的形成，多與肺脾腎相關(guān)，肺主通調(diào)水道，脾主運(yùn)化，腎主水，若平素嗜食肥甘厚膩或外邪侵襲，使肺之宣肅失常，脾之運(yùn)化不及，腎之主水失制，均可導(dǎo)致濕濁內(nèi)生。濕濁者，乃濁之清者。可停聚于內(nèi)，亦可泛溢肌膚，形成水腫，癥見全身或僅雙下肢浮腫，舌淡苔白膩，脈沉弦等，值此，管教授謂欲治本病，必先治其水腫，常用經(jīng)驗(yàn)方水腫湯為主治療，用麻黃、桂枝、黨參、黃芪、冬瓜仁、赤小豆、澤瀉、山藥、車前子等攻補(bǔ)兼施，祛濕化濁。若恐麻桂太盛，傷及正氣，可改用荊芥、防風(fēng)代之。內(nèi)生之濕濁可因患者體質(zhì)不同而產(chǎn)生不同的病理變化，若素體胃熱亢盛，則濕濁從熱化，癥見口中異味，小便不利，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑等，常用半夏瀉心湯、四妙散等加味以辛開苦降，清熱利實(shí)化濁；若素體脾陽(yáng)不足，則濕濁從寒化，癥見腹瀉不爽，納呆，口中黏膩，舌淡苔白膩，脈弦等，方用藿香正氣散、藿樸夏苓湯等加減以散寒除濕。

2.2 痰濁

《景岳全書》云：“痰即人之津液，無非谷氣之所化，但化得其正，則營(yíng)衛(wèi)充，形體壯；若化失其正，則臟腑病，而氣血?jiǎng)t成痰濁。”若肺脾腎不足，則水液內(nèi)停，濕聚成痰，痰濁者，乃濁之濁者［4］。隨氣機(jī)之活動(dòng)而流竄全身，使三焦壅塞，最常見就是咽部的表現(xiàn)。管教授在臨床發(fā)現(xiàn)就診病人中大約70%的慢性腎臟病患者在病程中會(huì)因?yàn)檠恃锥T發(fā)或加重疾病，常常表現(xiàn)為咽干、咽癢不適，咽中異物感，咯之不出，吞之不下等，究其病機(jī)，一則邪氣循足少陰之脈上擾，二則痰濁阻滯氣機(jī)，終使痰氣交阻，發(fā)為“梅核氣”之狀，若不早治，久則耗氣傷陰。管教授曾提出從咽論治慢性腎病八法，其中一法就是養(yǎng)陰清熱，疏肝降逆法，方用玄麥甘桔湯合四七湯加味。若痰阻心肺出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適時(shí)，則常用仲景“瓜蔞三方”加味以調(diào)之。

2.3 瘀濁

瘀濁的形成，實(shí)與濕痰二濁相關(guān)，此二邪阻滯氣機(jī)，氣滯則血瘀，正所謂“久病入絡(luò)，久病多瘀”［5］?！夺t(yī)學(xué)正傳》云：“津液黏稠，為痰為飲，積久滲入血，血為之濁。”終致痰瘀互結(jié)之象，且常常合并有痰濕之象，見口中黏膩，神疲乏力，舌暗紅苔白膩，脈沉弦等。現(xiàn)代研究表明，許多腎病患者血漿白蛋白偏低，血液常呈高凝狀態(tài)［5］，故管教授治療時(shí)，活血化瘀常常貫穿始終，常以血府逐瘀湯加味、經(jīng)驗(yàn)方腎衰合劑等為主，選用一些活血化瘀通絡(luò)的藥物如牛膝、澤蘭、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花等，另外痰瘀互結(jié)，阻滯絡(luò)脈，血瘀不行，且瘀血不去，新血不生，故慢性腎病患者常見貧血、雙腎彩超常見雙腎體積縮小等，值此，管教授常加用龜板、鱉甲、牡蠣等軟堅(jiān)散結(jié)之品，以求活血散瘀。

3 典型病例

病例1 姚某，女，61歲?？诟啥嗄?8年，雙下肢浮腫4月?；颊?8年前，開始出現(xiàn)口干、多飲、多尿，在醫(yī)院檢查診斷為2型糖尿病，予以降糖治療，4月前開始出現(xiàn)雙下肢浮腫，到醫(yī)院檢查肌酐256 μmmol/L，尿酸557 μmmol/L；尿液分析：蛋白+++。現(xiàn)口干、多飲、雙下肢浮腫，舌紅苔黃干，脈弦細(xì)。血紅蛋白：96 g/L。既往史：2型糖尿病、高血壓、冠心病、慢性喘息型支氣管炎。中醫(yī)診斷：水腫（脾腎虧虛，水濕浸表）；西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全。治法：益氣健脾溫腎，宣肺消腫祛濁。方擬水腫湯加減，處方：麻黃10 g，桂枝10 g，黨參12 g，黃芪12 g，芩皮12 g，豬苓12 g，冬瓜仁12 g，車前子12 g，澤瀉10 g，熟軍6 g，山藥12 g，棗皮10 g，鎖陽(yáng)10 g，肉蓯蓉12 g，丹皮10 g。10劑。

按：慢性腎功能不全屬中醫(yī)“虛勞”范疇，脾腎虧虛為本，脾失轉(zhuǎn)輸，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)生，腎失開闔，水液輸化失溫煦，肺失通調(diào)，發(fā)為水腫?；颊哂刑悄虿∧I病、慢性腎功能不全、慢性喘息性支氣管炎病史，宗氣不足。腎失固攝，蛋白尿不止。脾腎虧虛，水濕停聚，不得輸布，則見口渴，口干。水濕停聚使氣機(jī)不暢，脈則弦。久病傷陰耗氣，則見脈細(xì)，舌紅。陰虛內(nèi)熱則苔黃而干。管教授認(rèn)為腎炎患者有水腫者應(yīng)先消腫，多用水腫湯，黨參、黃芪益氣健脾，《金匱要略》：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈。”麻黃、桂枝宣肺消腫，所謂“治濕不利小便，非其治也”，赤小豆、冬瓜仁、苓皮、豬苓、澤瀉、熟軍利水消腫，全方從三焦消腫，腫消則蛋白可消。棗皮、鎖陽(yáng)、肉蓯蓉照顧本虛之體。水濕內(nèi)生，氣陰不足，易生濕熱之邪，以丹皮清熱利濕。管師善用大黃，“蓋大黃乃藥中良將也，濁毒不降則清陽(yáng)不升，瘀血不去則新血不生，以大黃豁之，則脾腎通暢，陳推而新致矣?！?/p>

病例2 鄔某，女，53歲。浮腫蛋白尿1個(gè)月余。體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白3個(gè)+，曾多次查尿蛋白0～1個(gè)+，未予治療。現(xiàn)晨起眼瞼輕腫，下肢無明顯浮腫，咽部不適，充血，吞之不下，似有氣逆感，舌暗紅苔薄黃，脈沉細(xì)。既往乙肝史，高血壓病史。血壓：130/70 mmHg。治宜四七湯加味疏肝理氣，化痰散結(jié)。半邊蓮12 g，半枝蓮12 g，蘇子梗各12 g，柴胡12 g，白芍12 g，法夏12 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，厚樸12 g，當(dāng)歸12 g，薄荷10 g，大貝12 g，連翹12 g，生牡蠣20 g。14劑，每日一劑，水煎服。

按：出現(xiàn)咽部不適，類似于中醫(yī)所說的梅核氣，患者素有乙肝病史，中醫(yī)認(rèn)為乃濕濁毒之邪侵襲所致，肝主疏泄，濕濁侵襲則氣機(jī)不暢，痰濕內(nèi)生，咽喉部乃少陽(yáng)經(jīng)所過之處，肝膽互為表里，氣痰交阻，見咽部諸癥。痰氣交阻，氣機(jī)不暢，難免郁熱化生，膠結(jié)成結(jié)，故治宜四七湯加味疏肝理氣，化痰散結(jié)?；颊哂懈窝撞∈罚园脒吷?、半枝蓮、大貝、連翹、生牡蠣清熱解毒，化痰散結(jié)。柴胡、薄荷助以疏肝理氣，以調(diào)理肝用；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，以顧肝體。

病例3 葛某，男，75歲。發(fā)現(xiàn)腎功能不全1個(gè)月?；颊咴蚺拍虿贿m（前列腺增生）行前列腺切除術(shù)，體檢發(fā)現(xiàn)腎功能異常，偶有腰酸不適，舌紅苔黃少津，脈弦細(xì)。既往前列腺增生手術(shù)史，高血壓病史。實(shí)驗(yàn)室報(bào)告：尿素氮10.1 mmol/L，尿酸761.2 mmol/L，血肌酐217 mmol/L，血氯106.4 mmol/L，血漿二氧化碳10.1 mmol/L。血壓：140/95 mmHg。B超：雙腎縮小。中醫(yī)診斷：虛勞（肝腎陰虛）；西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓3級(jí)，高血壓腎損害，慢性腎衰竭腎功能失代償期。治法：補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)陰清熱，軟堅(jiān)化瘀，方擬經(jīng)驗(yàn)方腎衰合劑，黃芪20 g，鱉甲20 g，枸杞15 g，仙靈脾12 g，生牡蠣12 g，沒藥10 g，紅花10 g，熟軍10 g，杜仲12 g，決明子12 g，川牛膝12 g，丹參15 g，川柏12 g，知母12 g，云苓12 g。20劑，每日1劑，水煎服。大黃炭顆粒40包，每日2包。

按：患者有高血壓病史，中醫(yī)認(rèn)為乃素體肝腎不足，陰虛于下而肝火亢于上，見血壓高，舌紅苔黃少津，脈弦細(xì)。肝腎陰虛，腎體失養(yǎng)，瘀血內(nèi)停，見腎體縮小，腰為腎之府，腎虛則腰不適。腎虛久而呈虛勞，腎主水，虛勞則水液積聚，化為痰濁瘀毒，壅塞三焦，見諸指標(biāo)增高?；颊唠m以肝腎陰虛為本，然卻以標(biāo)癥為急，急則治其標(biāo)，川柏、知母、枸杞、決明、川牛膝滋陰清熱，平肝熄風(fēng)。仙靈脾、杜仲溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以使陽(yáng)中求陰。本虛之體，又兼固縮腎，以黃芪、鱉甲、丹參、生牡蠣、沒藥、紅花益氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)。熟軍、云苓、大黃炭顆粒解毒排濁，其中大黃炭顆粒散布于內(nèi)，既可活血散瘀，又能解毒。

4 結(jié)語

總之，管教授始終強(qiáng)調(diào)，切不可將中醫(yī)的辨證論治簡(jiǎn)單認(rèn)為分型論治，始終要本著“有是病用是方”的原則，將濁邪分類是為了更好地通過臨床癥狀認(rèn)清本質(zhì)，對(duì)于其中的病理生理變化醫(yī)者需熟記于心，用藥時(shí)不可拘泥于一型一方。他認(rèn)為，濁邪為患，阻滯氣機(jī)，久病傷及血絡(luò)，交結(jié)纏綿，邪不去則正不安，傷及正氣，耗氣傷陰，故注重濁邪的治療，在辨證論治過程中，濕、痰、瘀重點(diǎn)突出，而又相顧兼得，善用經(jīng)方時(shí)方，用藥輕靈平和，而效如桴鼓。另外，不可忘記患者本虛的一面，中病即止，若不顧其本虛之體，易犯虛虛實(shí)實(shí)之戒；同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)患者需清淡飲食，切忌大油大膩、辛辣刺激，否則無異于火上澆油。

［1］ 劉毅.管競(jìng)環(huán)運(yùn)用“黑、淡、虛、瘀、濁”辨治慢性腎衰的經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2000，7（11）：59-61.

［2］ 王麗麗，朱勝君，張金虎.化濁解毒方治療黃褐斑65例［J］.河北中醫(yī)，2011，33（3）：351.

［3］ 劉毅.慢性腎衰“毒邪”中醫(yī)癥治探討［J］.江蘇中醫(yī)藥，2002，23（11）：52.

［4］ 宋新安，張兆航，郭太山.試述“濁淫三焦”與代謝綜合癥［J］.光明中醫(yī)，2011，26（5）：878-879.

［5］ 王清，吉勤.淺談中醫(yī)藥治療慢性腎臟病的優(yōu)勢(shì)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10（12）：1093.

（責(zé)任編輯：范建鳳）

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：1673-0143（2013）01-0080-03

2012－12－12

郭 洪（1960—），男，副主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)腎病。