趙涌，李勝

病例資料 患者，男，63歲。6天前無明顯誘因出現(xiàn)左內(nèi)踝疼痛，疼痛呈間斷性刺痛，行走時(shí)加重，患肢抬高時(shí)減輕，伴左踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，未給予特殊處理，6天來癥狀持續(xù)不緩解，不能行走。X 線檢查示：左內(nèi)踝囊性變。CT檢查示：左側(cè)脛骨下端（內(nèi)踝）可見類圓形低密度影（CT值為14HU），邊緣硬化，下方骨皮質(zhì)不連續(xù)（圖1、2）。?？企w檢：左內(nèi)踝稍腫脹，局部壓痛明顯，叩擊痛陽性，左踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，左足各趾感覺、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)未見明顯異常。入院行左內(nèi)踝病灶清除＋取髂骨植骨術(shù)。術(shù)中所見：左內(nèi)踝內(nèi)囊性腫塊，大小約3.0cm×3.0cm，包膜完整，單房、無蒂，囊內(nèi)為暗血性粘性液體，瘤體下方近關(guān)節(jié)面?zhèn)忍郊肮钦劬€。術(shù)后病理巨檢：左內(nèi)踝病灶1枚，3cm×3cm×3cm，切面呈囊性，囊壁厚0.1～0.5cm，內(nèi)含粘液樣物。病理診斷：（左內(nèi)踝）腱鞘囊腫（圖3）。

討論 骨內(nèi)腱鞘囊腫又稱鄰關(guān)節(jié)骨囊腫，是一種發(fā)生于關(guān)節(jié)軟骨下的囊性病變。盡管國內(nèi)已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［1-2］，但在臨床工作中仍屬少見病?；仡櫸墨I(xiàn)，骨內(nèi)腱鞘囊腫并病理性骨折的病例更為少見。

本病發(fā)病年齡跨度大，但以中青年更常見，男女發(fā)病無明顯差異性。骨內(nèi)腱鞘囊腫好發(fā)于脛骨上下端、髖臼和腕骨，其它部位如跟骨、距骨及手足短管狀骨等亦可發(fā)病。瘤體的大小與發(fā)病部位有關(guān)，一般認(rèn)為發(fā)生于腕骨的腱鞘囊腫體積小，而發(fā)生于脛骨、髖臼的較大。臨床癥狀主要為關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)區(qū)疼痛不適，活動(dòng)后加重。本例為老年男性，既往雙踝關(guān)節(jié)并無任何不適，從開始出現(xiàn)嚴(yán)重的踝部疼痛到確診不足半月，且術(shù)前術(shù)中均可見病理性骨折線，故本例應(yīng)屬于長期無癥狀而于不經(jīng)意間骨折后才發(fā)現(xiàn)的病例。

圖1 CT橫軸面骨窗示內(nèi)踝單囊狀骨質(zhì)破壞（箭），邊界清楚且有清晰的硬化邊緣，囊內(nèi)密度均勻。 圖2 CT冠狀面重組示病灶呈膨脹性骨質(zhì)破壞（箭），其關(guān)節(jié)面有銳利的骨折線（箭頭），關(guān)節(jié)間隙正常。圖3 鏡下見囊壁為乏血管組織的纖維組織（×100，HE）。

骨內(nèi)腱鞘囊腫的病理組織學(xué)表現(xiàn)與發(fā)生于軟組織的腱鞘囊腫完全一致。但其確切的發(fā)病機(jī)制至今未明確。文獻(xiàn)報(bào)道其影像學(xué)表現(xiàn)基本一致，病變發(fā)生于鄰關(guān)節(jié)的骨內(nèi)，病灶輪廓清楚，呈圓形或類圓形囊狀，也可呈花瓣形多房囊狀或囊樣膨脹性骨質(zhì)破壞，病灶邊緣有完整的硬化邊緣；病灶無骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊，骨性關(guān)節(jié)面保持完整，關(guān)節(jié)間隙正常，關(guān)節(jié)無明顯退變表現(xiàn)［1-2］。本例內(nèi)踝骨內(nèi)腱鞘囊腫的CT表現(xiàn)與上述相符。但亦有文獻(xiàn)認(rèn)為囊樣膨脹的骨內(nèi)腱鞘囊腫病灶邊緣無硬化邊緣［2］。

骨內(nèi)腱鞘囊腫具有較特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前CT檢查較X 線平片更有助于了解病變內(nèi)部信息，尤其對病灶的硬化緣及是否合并細(xì)微骨折線顯示為佳，結(jié)合典型的影像學(xué)表現(xiàn)一般可診斷，但仍需與骨關(guān)節(jié)病性假囊腫、單純性骨囊腫等鑒別。骨關(guān)節(jié)病性假囊腫多見于老年患者，病變多見于持重部位，骨質(zhì)退行性變及關(guān)節(jié)間隙狹窄多見；單純性骨囊腫發(fā)病年齡則較低，病變范圍往往較大且無明顯硬化邊緣。

［1］王云華，任浩，金哲海，等.骨內(nèi)腱鞘囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2007，22（10）：1083-1085.

［2］龔向陽，章偉敏，嚴(yán)世貴.骨內(nèi)腱鞘囊腫的X 線、CT診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，2002，36（12）：1124-1126.