聶 卿

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300192）

睡眠障礙是腦卒中的一個主要并發(fā)癥，它不僅影響卒中者的身心健康，還直接影響患者的預后。睡眠障礙［1］是睡眠量不正常，以及睡眠中出現(xiàn)異常行為的表現(xiàn)，也是睡眠和覺醒正常節(jié)律性交替紊亂的表現(xiàn)。其臨床表現(xiàn)有:失眠、過度睡眠、日間過度倦睡癥和異相睡眠?，F(xiàn)就腦卒中相關性睡眠障礙影響因素與護理干預的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 判斷標準［2］

入睡困難：臥床后不能很快入睡，表現(xiàn)為入睡時間長達30～60 min，而一旦入睡可獲得較深的睡眠；早醒：清晨覺醒過早，早晨覺醒時間比以往正常時提前1 h以上，且醒來后不能再度入睡；睡眠維持障礙：睡眠時間短，患者雖有充分的睡眠時間，但一夜累計睡眠短于5 h，甚至整夜不睡或少于2 h或睡眠中斷，中途覺醒次數(shù)增多，一夜睡眠中覺醒達3次以上，呈片段性睡眠；日間過度睡眠：特點為夜間清醒，白天嗜睡，甚至是全天嗜睡，白天睡眠超過6 h；發(fā)作性睡?。菏撬咴龆嗟拇硇约膊≈唬R床特征是即使夜間沒有持續(xù)的睡眠不足，日間仍有很強的難以抵御的發(fā)作性睡眠癥狀；睡眠結構紊亂：淺睡眠時間增多，深睡眠時間減少，睡眠效率低，癥狀患者多導睡眠圖顯示REM睡眠時間明顯減少；其它類型：夜里伴焦慮、煩躁、易激惹或沉默不語等精神 癥 狀［3］。

2 影響因素

2.1 疾病因素 腦卒中后中樞神經(jīng)遞質失調，如去甲腎上腺素、5-羥色胺和多巴胺等與覺醒有關的單胺類遞質合成減少，導致睡眠及精神癥狀異常［4］；腦卒中后患者在睡眠時腦血流量、血流速度及血容量減少，從而導致睡眠障礙；若病變部位直接影響到額葉底部、眶部皮質、視交叉上核、中腦蓋部巨細胞區(qū)、藍斑縫際核、延髓網(wǎng)狀結構抑制區(qū)以及上行網(wǎng)狀系統(tǒng)即可出現(xiàn)睡眠障礙［5］；患者同時存在的其他系統(tǒng)性疾病，其中以呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)多見，以及其他疾病引起的發(fā)熱、關節(jié)疼痛、皮膚瘙癢等均可引起睡眠障礙；而男性患者因前列腺增生夜尿增多導致心理負擔重，多表現(xiàn)為擔心夜間發(fā)生意外，心理恐懼而不敢入睡［6］。另外腦卒中后所造成的肢體活動障礙，大小便失禁，定時的被動翻身等也會影響患者睡眠。

2.2 生活方面的因素 患者住院后活動減少，白天睡眠時間長，睡眠環(huán)境不舒適，如：光線過亮，聲音嘈雜，溫濕度不適宜，對床單位不熟悉等。以及原有的不良生活習性如：平時作息不規(guī)律，吸煙，喝濃茶及晚餐過飽等，均可影響睡眠［7］。

2.3 藥物因素 在特異感覺傳入途徑中，丘腦后外側核的神經(jīng)元與大腦皮層感覺區(qū)之間的突觸傳遞，腦干網(wǎng)狀結構中的某些神經(jīng)元之間，邊緣系統(tǒng)的海馬以及大腦皮層內部均有乙酰膽堿突觸傳遞。乙酰膽堿在這些部位的主要作用是興奮神經(jīng)元的活動，提高大腦皮層的覺醒狀態(tài)，以及促進學習與記憶等活動，如果患者應用大量乙酰膽堿類藥物，可引起異相睡眠減 少［8］。

2.4 社會心理因素 腦卒中發(fā)生后，患者對該疾病的預后很難接受，甚至感到恐懼，急性腦梗死后患者出現(xiàn)的角色轉換、焦慮、抑郁等消極情緒，睡眠前思慮過多，會不斷強化這種負性作用而導致睡眠障礙。腦卒中并發(fā)焦慮、抑郁或其他精神癥狀 ，導致睡眠障礙遷延而形成慢性失眠。因此 ，心理因素對患者睡眠障礙的影響不容忽視［9］。

3 護理干預

3.1 運動干預 臥床患者臥床后身體有局部壓迫感、局部受到刺激，使骨骼肌肉處于高度緊張狀態(tài)，并將這一刺激傳至大腦，促使睡眠覺醒，常規(guī)的功能鍛煉能減少睡眠障礙的發(fā)生，針對不同肢體功能障礙制訂因人而異的功能鍛煉。指導患者做簡化的“漸進性肌肉松弛法”在最短時間內和最少的遲緩部位反復練習骨骼肌的緊張性和松弛，每一個部位練習3次，使患者盡快進入睡眠狀態(tài)［10］。腦卒中多伴有肢體功能障礙，生活自理受限，給其心理造成很大壓力，因此病情平穩(wěn)、生命體征穩(wěn)定的患者應鼓勵其及早進行康復鍛煉［11］。

3.2 體位干預 幫助患者采取舒適的體位，良肢位擺放時盡量避免患側肢體受壓。經(jīng)常幫助患者按摩和揉搓患側肢體，減輕不適，積極處理肩痛、肩手綜合征等，減少對睡眠的影響［12］。

3.3 生活指導 鼓勵患者養(yǎng)成有規(guī)律的生活習慣，在病情允許的條件下，盡量控制臥床時間，對臥床患者應減少白天睡眠時間，尤其是減少午睡時間，延長夜間睡眠時間，適量運動，鼓勵患者在陪護人員的監(jiān)護下進行室外散步，2次/日，安排在早餐及午餐后l h進行，30～60分/次，以感到輕度疲勞為止［13］。晚餐不宜過飽、過晚，選擇清淡、易消化食物，避免加重胃腸負擔。避免辛辣、甜膩等刺激性食物，忌飲濃茶咖啡，不看刺激性電視節(jié)目報紙書籍，可飲用熱牛奶，溫水泡腳，背部按摩，也可按摩涌泉、百會、勞宮等穴位。睡前做好個人衛(wèi)生，協(xié)助洗漱、排便等［14］。

3.4 環(huán)境干預 以減少外界對視、嗅、觸覺等感官的不良刺激，保持床鋪干燥、整潔及室內適宜的溫度、濕度，最適于睡眠的室溫是15～20℃，相對濕度55%～60%。入睡時應降低室內光線強度，拉好窗簾，避免光線直照眼睛，窗簾以冷色為佳。保持室內空氣清新，氧氣充足有利于腦細胞恢復疲勞。睡前、睡后應開窗通風，睡覺時不宜關閉全部門窗［15］。盡量安排在患者少的房間，和重癥患者分開。病房要隔音好，調整打鼾者的床位，以免互相干擾。夜間撤掉不必要的監(jiān)護，將報警器的聲音關至最小，消除醫(yī)療場所內的人為噪音。各項護理操作應集中在睡前或清醒時進行，避免在有效的睡眠時間內實施影響患者睡眠的醫(yī)療護理操作，干擾睡眠周期的自然過程，必須進行的操作應穿插于患者自然覺醒時進行，以免增加患者被動覺醒 的次數(shù)［16］。

3.5 心理干預 腦卒中患者心理狀態(tài)多數(shù)表現(xiàn)為緊張、恐懼、焦慮、抑郁，經(jīng)常責怪自己、遷怒他人。護理人員應與患者建立良好的護患關系，關心和理解患者，鼓勵其表達自己的思想和感情，有的放矢做好心理疏導，用認知行為療法，使患者意識到睡眠是生理活動，不受意識控制，不要過分夸大失眠對生活的影響，采取無所謂的態(tài)度，將注意力轉移到其他事情上［17］。針對患者的病情、家庭及經(jīng)濟情況、性格等特點，運用交流溝通技巧和傾聽技術，學會換位思考，理解患者內心苦惱和需求，準確把握其情感變化，找出心理問題的癥結所在，為實施個性化心理護理提供依據(jù)。

3.6 親情干預 良好的社會支持系統(tǒng)有利于緩沖應急事件對患者的影響，因此護理人員應幫助患者家屬與朋友了解患者心理狀態(tài)，積極參與患者的心理疏導，消除不必要的心理負擔，正確面對疾病，積極配合治療。盡可能發(fā)揮其家庭-社會支持系統(tǒng)的作用，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病，重返社會的信心［18］。

4 小結

由于失眠的原因多樣、機制復雜，目前仍沒有特異性、針對性的治療手段。因此采取運動、體位、生活指導、環(huán)境、心理、親情等綜合干預措施是減少睡眠障礙的重要措施。睡眠質量的好壞對腦卒中的治療和康復很重要，如果睡眠質量差，會導致神經(jīng)興奮性高，情緒不穩(wěn)定，使腦耗氧量增加，腦細胞水腫、病情加重，影響機體的修復和運動功能的康復速度，影響預后。因此，在臨床中給予足夠重視，加強綜合護理干預，能明顯改善患者的睡眠狀態(tài)，促進疾病早日康復，提高患者生活質量。

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