張 璇

（天津市眼科醫(yī)院，天津 300020）

白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)因具有切口小、視功能恢復(fù)快而成為白內(nèi)障手術(shù)的主要方式。白內(nèi)障手術(shù)的普遍開展，術(shù)后并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)。白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥嚴重者可導(dǎo)致手術(shù)失敗，所以，做好白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護理對提高手術(shù)成功率具有重要意義，現(xiàn)就國內(nèi)白內(nèi)障并發(fā)癥的觀察和護理綜述如下。

1 白內(nèi)障術(shù)后常見并發(fā)癥

1.1 角膜水腫 角膜水腫是常見的并發(fā)癥，白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫的原因常因角膜內(nèi)皮損傷引起，當角膜內(nèi)皮細胞數(shù)每立方毫米低于1000個時，角膜將發(fā)生失代償而出現(xiàn)水腫；也有文獻報道殘存晶體碎片［1］、前房粘彈劑［2］也會引起角膜水腫，但是一般要經(jīng)過很長時間才會發(fā)病,角膜水腫是影響術(shù)后早期視力恢復(fù)的主要因素。

1.2 暫時性高眼壓 發(fā)生暫時性高眼壓多數(shù)患者合并有青光眼，高度近視或葡萄膜炎病史，大多數(shù)高眼壓患者在數(shù)天內(nèi)可自行緩解。但眼壓持續(xù)增高也足以引起持久性損害和視力喪失。一過性眼壓增高多發(fā)于術(shù)后當天下午或夜間，分析主要原因為：術(shù)中殘留黏彈性物質(zhì)、殘留晶狀體皮質(zhì)碎片、晶狀體囊碎片等阻塞小梁網(wǎng)以及手術(shù)損傷產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)物質(zhì)堆積在小梁網(wǎng)上或炎癥導(dǎo)致小梁網(wǎng)水腫，房水循環(huán)障礙引起一過性眼壓升高［3］，也可能由于晶體植入后引起前房深度、房角的寬度的變化而引起的房水循環(huán)障礙［4］。

1.3 眼內(nèi)出血 白內(nèi)障術(shù)后出血多數(shù)來自手術(shù)創(chuàng)口、虹膜和睫狀體，通常發(fā)生在術(shù)后1天至1周。常見于高血壓、動脈硬化，使虹膜血循環(huán)障礙，血流阻滯，血管彈性減弱，虹膜血管易破裂而致前房出血。此外，術(shù)前眼壓控制不佳，在高眼壓狀態(tài)下，切開前房時眼壓驟降，睫狀體血管通透性增加易引起球內(nèi)毛細血管破裂，引起眼內(nèi)出血。及術(shù)后眼壓過低血管可能出現(xiàn)反射性擴張，術(shù)后炎癥反應(yīng)致毛細血管擴張，此時如咳嗽、便秘、及外碰撞等均將會加劇前房出血的發(fā)生［5］。

1.4 毒性眼前節(jié)綜合征 毒性眼前節(jié)綜合征 （toxic anterior segment syndrome，TASS）是一種眼前節(jié)急性非感染性炎癥，是眼前節(jié)手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，常見于白內(nèi)障手術(shù)［6］。TASS是由進入到前房的非感染性因素導(dǎo)致的術(shù)后無菌性炎癥反應(yīng)，這些因素包括手術(shù)器械和手術(shù)耗材以及相應(yīng)的手術(shù)操作，均可造成眼內(nèi)組織損害。TASS典型病例表現(xiàn)為：在術(shù)后12～24 h內(nèi)發(fā)生的一組急性前房無菌性炎性反應(yīng)。該病起病急，類固醇治療有效。鑒別診斷是感染性眼內(nèi)炎，感染性眼內(nèi)炎多發(fā)生于術(shù)后2～7 d；多伴有眼痛癥狀；少見彌漫性角膜水腫和繼發(fā)青光眼；炎性反應(yīng)通常會累及眼后節(jié)；房水或玻璃體細菌培養(yǎng)多數(shù)為陽性；對抗生素治療相對敏感［7］。

1.5 人工晶體移位 常見于術(shù)中后囊破裂，臨床表現(xiàn)為視物模糊、復(fù)視、視力下降、眩暈、眼痛、頭痛等［8］。

1.6 術(shù)后眼內(nèi)炎 術(shù)后眼內(nèi)炎最嚴重的術(shù)后并發(fā)癥之一。主要由細菌或霉菌感染所致。亦可為患者自身抵抗力低下或自身衛(wèi)生條件差，手術(shù)器械及操作步驟等環(huán)節(jié)被細菌污染，以及術(shù)后護理不當?shù)葘?dǎo)致［9］。臨床表現(xiàn)為術(shù)后突然出現(xiàn)紅腫疼痛，畏光流淚、視力下降，球結(jié)膜及眼瞼高度水腫、角膜水腫、前房黃白色粘稠分泌物。

2 常見并發(fā)癥護理

2.1 角膜水腫 對于角膜水腫的護理需要首先明確角膜水腫的分級：I級：角膜后彈力層輕度皺褶；Ⅱ級：角膜后彈力層明顯皺褶、水腫；Ⅲ級：角膜輕度斑點狀樣改變、水腫；IV級：角膜明顯斑點樣改變并水腫［10］。如果患者發(fā)生白內(nèi)障術(shù)后角膜水腫，則需要每天協(xié)助醫(yī)生用裂隙燈觀察角膜情況，對I度水腫者，局部滴用復(fù)方妥布霉素眼藥水和貝復(fù)舒凝膠即可，通常數(shù)日內(nèi)即可消除；對Ⅱ度水腫者，除局部滴藥外，需行球結(jié)膜注射地塞米松2 mg，每天1次；對Ⅲ度水腫者，在上述治療基礎(chǔ)上均給予腎上腺素皮質(zhì)激素口服或靜滴；Ⅳ度水腫者，除局部和全身使用激素外加用高滲劑滴眼，可適當降低眼壓（甘露醇250 mL每日1次，醋甲唑胺50 mg口服。對于此類患者，要特別注意病情的觀察，注意眼部分泌物的性狀、顏色、氣味，有無膿性分泌物，防止傷口感染。密切觀察，認真聽取患者的主訴，視力是否清晰變模糊。每天在裂隙燈下觀察角膜、前房、眼底等情況，觀察患者有無眼痛、眼脹、頭疼、惡心、嘔吐。警惕患者眼壓升高［11］。白內(nèi)障患者以老年人居多，這類患者視力差，生理、心理機能下降，應(yīng)用親切的話語和患者交談，并且多關(guān)心、鼓勵患者，告訴他們安心休息，定期到病房詢問患者感受，減輕患者顧慮。同時要做好家屬工作，讓家屬多陪伴老人，給予生活上良好的照顧，以利穩(wěn)定患者情緒［12］。

2.2 暫時性高眼壓 密切觀察病情，如有不適主訴應(yīng)考慮到眼壓升高的可能，高壓眼癥需要定時測量患者的眼壓。對高眼壓患者給以乙酰唑胺0.5 g口服，2次/天，局部滴卡替洛爾（美開朗），均可在1周內(nèi)緩解。若眼壓仍過高應(yīng)立即報告醫(yī)師，行降壓處理，避免了眼壓升高可造成視神經(jīng)的永久性損害［13］。

2.3 眼內(nèi)出血 對此類患者加強圍術(shù)期的護理及安全防范措施的健康教育。使患者及其家屬了解手術(shù)方法及術(shù)后注意事項。對于對高血壓患者應(yīng)加強生活護理，囑患者術(shù)后繼續(xù)服用抗高血壓藥物，同時定時測量血壓，根據(jù)血壓調(diào)整藥物用量，注意多休息少活動。避免用力咳嗽、打噴嚏、翻身等。活動時動作要輕，以防震動頭部，勿用力憋氣或用力大便使腹壓增高［14］。對于長期服用抗凝藥物的患者，雖無需停用抗凝藥物，但是也應(yīng)嚴密監(jiān)測患者血壓。術(shù)后當日給予戴保持眼罩，加強自我防護措施，防止碰撞眼球。另外，需根據(jù)患者的情況對患者進行詳細的解釋和心理疏導(dǎo)，使患者了解自己的病情，減輕患者的心理負擔，有助于保持良好的心情和平穩(wěn)的生理心理狀態(tài)。若出現(xiàn)術(shù)后眼內(nèi)出血，應(yīng)及時查找病因，穩(wěn)定患者血壓，排除手術(shù)創(chuàng)口感染，必要時可進行前房沖洗、應(yīng)用止血藥物甚至進行玻璃體切割［15］。

2.4 毒性眼前節(jié)綜合征（TASS） TASS是一種少見的、無菌性的術(shù)后炎癥反應(yīng)，屬于特殊類型的術(shù)后炎癥，具有典型的臨床特征并可引起嚴重的繼發(fā)性反應(yīng)［16］。TASS發(fā)生與多種進入眼前房物質(zhì)的毒性作用有關(guān)，如眼內(nèi)灌注液、防腐劑、消毒設(shè)備使用的消毒劑、細菌內(nèi)毒素、器械表面的金屬離子殘渣、變性的粘彈劑、高壓蒸汽雜質(zhì)、抗生素、麻醉藥物以及使用的人工晶體等［17］。TASS發(fā)生后應(yīng)盡早加強局部糖皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥水的使用，嚴重者可全身使用糖皮質(zhì)激素；如果瞳孔區(qū)有滲出，可使用短效散瞳劑活動瞳孔，眼壓升高者酌情使用對癥治療。

2.5 人工晶體移位 術(shù)后密切觀察眼部情況，若有異常立即報告醫(yī)師。囑其平臥位安靜休息。翻身等活動動作要輕、勿震動眼部，防止發(fā)生人工晶體偏位嚴重致使其脫入玻璃體內(nèi)［18］。慎用擴瞳劑或服用巔茄類解痙藥，以防瞳孔擴大，人工晶體移位甚至脫入玻璃體內(nèi)。需擴瞳時應(yīng)用短效擴瞳劑保持瞳孔于5～6 mm以內(nèi)，擴瞳后應(yīng)取平臥位，以防晶體挾持［19］。人工晶體完全脫位進入玻璃體，并有大幅度擺動需及時取出，否則有致視網(wǎng)膜脫離可能，位于玻璃體內(nèi)不移動可不??；如移位仍在后房且光學(xué)部位于瞳區(qū)，不必處理；一支襻進入前房另一支襻位于后房或進入玻璃體應(yīng)取出或調(diào)位［20］。

2.6 術(shù)后眼內(nèi)炎 眼內(nèi)炎的治療重在預(yù)防，術(shù)前使用廣譜抗生素眼液點眼，每天3次。手術(shù)當日用生理鹽水加抗生素溶液徹底沖洗結(jié)膜囊。對患有慢性淚囊炎、結(jié)膜炎、瞼緣炎等應(yīng)在待炎癥完全控制后方可手術(shù)［21］。術(shù)中嚴格無菌操作規(guī)程。術(shù)后遵醫(yī)囑按時給予抗感染治療。做好術(shù)后健康宣教和圍術(shù)期預(yù)防感染的防范措施，加強巡視，嚴密觀察術(shù)眼敷料有否脫落、污染、滲血、滲液，眼部紅腫疼痛，分泌物增多等異常情況。同時還須保持用具臥具的清潔及傷口敷料的清潔干燥。一旦發(fā)生眼內(nèi)炎，應(yīng)積極進行玻璃體切割手術(shù)，以防發(fā)生視網(wǎng)膜壞死，產(chǎn)生不可逆的視力損傷，同時眼內(nèi)灌注萬古霉素。

3 小結(jié)

熟悉并掌握白內(nèi)障的并發(fā)癥及精細的護理，是手術(shù)成功的重要手段，手術(shù)者嫻熟的手術(shù)基礎(chǔ)和豐富的手術(shù)經(jīng)驗固然是手術(shù)成功的重要因素，但是術(shù)后護理對于鞏固手術(shù)成果，促進患者順利康復(fù)具有極其重要的意義。雖然手術(shù)本身和術(shù)后護理均很重要，但是這都是以術(shù)前詳細了解患者各種檢查的數(shù)據(jù)和病歷資料為基礎(chǔ)的，所以護理人員應(yīng)該把整個圍術(shù)期作為一個整體。護理人員應(yīng)對患者具有同情心，要有強烈的工作責任心，豐富的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，術(shù)后密切觀察病情，采取積極有效的護理措施，以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時積極傾聽患者的心聲，疏導(dǎo)患者焦慮情緒，只有治療和護理密切結(jié)合，相互配合，才能保證手術(shù)取得患者滿意的療效。

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