都新鳳

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

目前對于早發(fā)型重度子癇前期尚無統(tǒng)一的界定，大多數(shù)學(xué)者將發(fā)病于34孕周前的重度先兆子癇稱為早發(fā)型重度子癇前期。由于發(fā)病時間早且病情發(fā)展急驟，胎兒肺部發(fā)育尚未成熟，過早終止妊娠常因新生兒出生后呼吸異常而增加死亡率。處理不及時或不恰當(dāng)容易發(fā)生各種并發(fā)癥，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒不良結(jié)局。采取有效的措施進(jìn)行處理對改善妊娠結(jié)局有著十分重要的意義［1］。保守治療亦稱為期待療法，可在保證母兒安全的前提下盡量延長孕周，提高胎兒的生存能力［2］，我科于2012年4月28日收治1例早發(fā)型重度子癇前期患者，經(jīng)期待治療和精心護理后順利產(chǎn)一女活嬰，于剖宮產(chǎn)后6天生命體征平穩(wěn)順利出院。

1 病例簡介

患者女，29歲，主因“孕2產(chǎn)0，孕31周，發(fā)現(xiàn)血壓升高20＋天”入院，血壓最高170／100mmHg（1mmHg＝0．133kPa），口服硝苯地平和杞菊地黃丸治療不明顯。入院后化驗結(jié)果回報：總蛋白51．2g／L，白蛋白28．4g／L，球蛋白22．8g／L，隨機尿蛋白（＋＋＋），24h尿蛋白5．32g。眼底檢查：雙眼視網(wǎng)膜動脈痙攣。B超提示：宮內(nèi)孕，單胎，頭位，臍帶繞頸2周。遵醫(yī)囑給予重度子癇前期產(chǎn)前護理常規(guī)，24h動態(tài)心電監(jiān)測，硫酸鎂解痙降壓系統(tǒng)治療，白蛋白對癥治療，氟美松促胎肺成熟，并且隨時監(jiān)測患者的肝腎功能和胎心胎動情況。入院1個月后肝腎功能結(jié)果回報：總蛋白52g／L，白蛋白26．8g／L，球蛋白25．2g／L，24h尿蛋白7．32g，血壓呈上升趨勢，考慮解痙降壓效果不理想。故于當(dāng)日下午在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)娩出一女活嬰，體重2 000g，Apgar評分10分，術(shù)中出血200mL，術(shù)后動態(tài)心電監(jiān)測，低流量給氧，遵醫(yī)囑給予抗炎補液及硝普鈉和硫酸鎂聯(lián)合解痙降壓治療，于術(shù)后6天血壓控制平穩(wěn)，子宮復(fù)舊好，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2．1 心理護理 患者由于血壓高，胎兒尚未成熟，且重癥監(jiān)護病房無人陪伴，和醫(yī)護人員不熟悉而感到緊張、焦慮、孤獨無助。擔(dān)心自己的血壓得不到控制，擔(dān)心胎兒在宮內(nèi)的情況和一旦早產(chǎn)的不良后果。針對此種情況，責(zé)任護士和主治醫(yī)師一起對其進(jìn)行全面查體，了解患者的全面情況，主動介紹病室環(huán)境及自我介紹，做好心理溝通及入院宣教，向患者講明早發(fā)型重度子癇前期的主要癥狀、體征，以便在病情發(fā)展時患者能及時的報告，并配合醫(yī)護人員治療，同時告知患者降壓解痙治療的重要意義，經(jīng)促進(jìn)肺成熟后，新生兒的安全性可有很大程度的提高，增強患者的信心。對患者實施全面優(yōu)質(zhì)護理，嚴(yán)格執(zhí)行訪視制度，目前尚無研究表明絕對臥床休息和限制活動對子癇前期患者治療有益［1］，護理人員根據(jù)患者的血壓情況和有無不適主訴來指導(dǎo)患者活動，以解除長時間臥床和限制活動所帶來的心理壓力，使患者以良好的精神狀態(tài)來分娩。

2．2 病情觀察

2．2．1 動態(tài)心電監(jiān)測 入院后進(jìn)行24h動態(tài)心電監(jiān)測，隨時觀察和詢問患者有無頭疼、頭暈、惡心、心慌、視物不清等自覺癥狀，加強巡視病房，重視患者的主訴，必要時遵囑用藥，警惕有無子癇前驅(qū)征兆，以及早控制子癇。并且在用藥期間嚴(yán)密觀察患者血壓的變化，必要時15min測量1次血壓，以便更好調(diào)節(jié)降壓藥的用量。此外對血壓的控制波動不能太大，舒張壓控制在95～100mmHg之間較為理想，下降過快可能促使發(fā)生子癇及腦血管意外?；颊咴谠?5周后經(jīng)硫酸鎂解痙降壓系統(tǒng)治療后仍控制不理想，經(jīng)醫(yī)生、患者和家屬協(xié)商同意終止妊娠。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，患者血壓平穩(wěn)，心情舒暢，恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

2．2．2 胎心胎動的觀察 教會患者自我數(shù)胎動的方法，1h之內(nèi)胎動3～5次，早中晚各數(shù)1h，告知患者如若發(fā)覺胎動異常，請即刻告知醫(yī)護人員，遵醫(yī)囑每日4次聽胎心監(jiān)測胎兒在宮內(nèi)的情況。

2．2．3 其他指標(biāo)的監(jiān)測 由于此患者是早發(fā)型重度子癇前期的患者，醫(yī)生建議采取保守治療也就是期待療法，其目的在保證母兒安全的前提下盡量延長孕周，提高胎兒的生存能力［2］。故在硫酸鎂系統(tǒng)治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測患者肝腎功能，尿蛋白定量試驗，24h出入量情況，血壓有無得到有效控制，患者有無不適主訴等情況，由此來判斷終止妊娠的最佳時機。患者在孕35周前用硫酸鎂解痙降壓治療血壓得到了有效的控制，且胎心胎動正常，患者也無不適主訴，但在孕35周后血壓有上升的趨勢，且患者的各項化驗指標(biāo)顯示腎功能有損，考慮此時胎兒已成熟，為安全起見，終止妊娠。

2．2．4 產(chǎn)后出血和產(chǎn)后子癇的觀察及護理 在妊娠期高血壓治療期間硫酸鎂等抑制宮縮藥物的使用可導(dǎo)致產(chǎn)后宮縮乏力，因此產(chǎn)后應(yīng)密切觀察子宮收縮情況，及時遵囑應(yīng)用宮縮劑，定時按摩子宮，嚴(yán)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。產(chǎn)后24h至產(chǎn)后5天內(nèi)均有發(fā)生子癇的可能，尤其是產(chǎn)后24h內(nèi)更是子癇的高發(fā)期，因此不可放松警惕，對產(chǎn)婦的血壓、脈搏、呼吸應(yīng)動態(tài)監(jiān)測，重視患者的主訴，密切注意血壓的變化，如果血壓居高不下，及時通知醫(yī)生，嚴(yán)防子癇的發(fā)生。此患者在術(shù)后2h起血壓有上升趨勢，波動于155～172／95～109mmHg之間，但患者無頭痛頭暈及視物模糊等自覺癥狀，先后應(yīng)用卡托普利和硝苯地平等藥物降壓后血壓仍波動于153～169／90～102 mmHg之間，降壓效果不明顯，故于術(shù)后5h遵囑靜脈點滴硝普鈉（濃度5%），并且根據(jù)血壓的情況及時的調(diào)整硝普鈉的滴數(shù)，及時有效的控制血壓，在應(yīng)用硝普鈉期間血壓波動于135～147／85～97mmHg之間，沒有發(fā)生抽搐。

2．3 用藥護理

2．3．1 硫酸鎂 硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，因此在進(jìn)行硫酸鎂治療時應(yīng)嚴(yán)密觀察其毒性作用，并認(rèn)真控制硫酸鎂的入量。硫酸鎂的滴注速度控制在1g／h，不超過2g／h。硫酸鎂中毒首先表現(xiàn)為膝反射消失，隨著血鎂濃度的增加可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止。目前有研究表明應(yīng)針對患者個體差異，在堅持傳統(tǒng)控制硫酸鎂滴速的前提下，根據(jù)自我感覺來調(diào)整以患者剛好不出現(xiàn)強烈的反應(yīng)時的滴速為最佳滴速，此時患者的滴速可能較有效治療濃度1．7～3．0mmol／L低，但治療效果較為理想［3］。

2．3．2 硝普鈉 硝普鈉可降低周圍血管阻力，靜脈給藥后立即起作用并達(dá)到作用高峰，在使用時必須嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，尤其是用藥后4h內(nèi)對血壓的監(jiān)測十分重要，但血壓下降的幅度也不宜過快，最初48h血壓下降幅度不能超過治療前平均動脈壓的25%，如出現(xiàn)眩暈、出汗、頭痛、心悸、胸骨后疼痛等情況可能為血壓降低過快引起，減量或停藥后可好轉(zhuǎn)，此患者在用藥期間未出現(xiàn)這種情況。另外在應(yīng)用硝普鈉時還要避光，并4h更換藥液1次，且藥液要現(xiàn)用現(xiàn)配。

2．4 飲食指導(dǎo) 患者飲食宜清淡可口，以易消化、高蛋白、低脂飲食為主，由營養(yǎng)師根據(jù)患者自身的水腫及血壓的情況決定每日的鈉鹽、蛋白和水的攝入量。每周測量體重，并記錄24h的出入量。

3 小結(jié)

早發(fā)型重度子癇前期其發(fā)病早，進(jìn)展快，易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦多種并發(fā)癥，使孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的病死率上升，所以對于病情穩(wěn)定的早發(fā)型重度子癇前期的患者應(yīng)給予積極治療，采用期待療法，以盡量保證母兒的安全。本例早發(fā)型重度子癇前期患者發(fā)現(xiàn)及時，住院及時，治療及時，在住院前期應(yīng)用硫酸鎂控制血壓和胎心胎動正常的情況下采用期待療法，以保證胎兒的成熟度，在血壓趨于上升時適時終止妊娠，最大限度的減少母兒的并發(fā)癥，提高新生兒的成活率。最終患者在住院期間未發(fā)生子癇、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。

〔1〕 楊孜，李蓉，石凌懿，等．早發(fā)型重度子癇前期的臨床界定及保守治療探討［J］．中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40（5）：302．

〔2〕 羅莉，陳江鴻．早發(fā)型重度子癇前期終止妊娠時機及分娩方式與圍生兒結(jié)局的關(guān)系研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（1）：267－271．

〔3〕 鄭國英，王文一．妊娠期高血壓疾病治療中硫酸鎂滴速控制的護理研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（16）：1798－1799．