華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（430030）

康復(fù)醫(yī)師應(yīng)用超聲已有50 多年的歷史，1951年美國(guó)康復(fù)醫(yī)師意識(shí)到超聲治療對(duì)臨床的重要性，并成立了美國(guó)超聲醫(yī)學(xué)研究所(AIUM)。1980年實(shí)時(shí)超聲成像技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，這為臨床提供了一種更為高效、互動(dòng)的臨床診療手段。20世紀(jì)80年代末高頻探頭被引進(jìn)，為有效評(píng)價(jià)骨骼肌肌肉系統(tǒng)提供了詳細(xì)的淺部組織解剖成像。隨著這一技術(shù)的發(fā)展，放射科醫(yī)師和超聲醫(yī)師開(kāi)始注意到超聲在骨骼肌肌肉系統(tǒng)應(yīng)用的潛力?，F(xiàn)在骨骼肌肌肉超聲逐步成為超聲醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支，相關(guān)的臨床科室也逐步集成超聲診斷肌腱、神經(jīng)、肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)疾病的方法，并用于指導(dǎo)治療[1]。鑒于超聲在臨床的推廣，康復(fù)醫(yī)師很有必要掌握基本的超聲診斷技能及其臨床應(yīng)用。

1.超聲診斷在康復(fù)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

1.1 超聲對(duì)骨骼肌肌肉系統(tǒng)的診斷

超聲對(duì)骨骼肌肌肉系統(tǒng)疾病是一種有效的診斷工具，目前臨床對(duì)骨骼肌肌肉超聲的需求日益增加。由于高頻探頭高分辨率超聲的出現(xiàn)，超聲可以更清晰地顯示肌肉、韌帶、骨骼和關(guān)節(jié)囊及外周神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。其靈活性、實(shí)時(shí)性、可重復(fù)性、非創(chuàng)傷性、低價(jià)格性以及無(wú)放射性，使超聲成為診斷骨骼肌肌肉疾病的重要工具。

1.1.1 超聲對(duì)骨筋膜肌肉疼痛綜合征的診斷

慢性疼痛是重要的公共衛(wèi)生疾病，其中95%為骨筋膜肌肉疼痛綜合征(myofascial pain syndrome ，MPS)[2]，MPS 是一種常見(jiàn)的非關(guān)節(jié)骨骼肌肌肉疾病，常見(jiàn)于頸部和腰部，并以骨骼肌肌肉扳機(jī)點(diǎn)（myofascial trigger points，MTrPs）為特征。MTrPs 是位于骨骼肌纖維中可觸及的緊張性索條上高度局限和易激惹的點(diǎn)。MTrPs 可呈激惹或潛伏狀態(tài)[3]。激惹MTrPs（active MTrP）即A-MTrPs，非觸診時(shí)即可存在持續(xù)性疼痛，其持續(xù)疼痛部位可位于或遠(yuǎn)離MTrPs。目前MTrPs的病理生理機(jī)制仍不清楚。

圖1.二維灰階成像所示斜方肌中的扳機(jī)點(diǎn)。(A)孤立扳機(jī)點(diǎn)顯示為一明確的局灶性低回聲區(qū)。(B)斜方肌中連續(xù)四個(gè)低回聲區(qū)

圖2.同步2D灰度圖像及彩色多普勒方差成像。C與D為有可觸及扳機(jī)點(diǎn)的斜方?。ò鈾C(jī)點(diǎn)如箭頭所指）

圖3.A為岡上肌肌腱全層撕裂（箭頭所指），B為岡上肌肌腱部分撕裂（圖標(biāo)所指）

MTrPs 的診斷依靠體格檢查及臨床癥狀，然而MTrPs 依據(jù)體格檢查診斷的可靠性一直備受爭(zhēng)議[4]，因此臨床急需一種客觀(guān)且能有效評(píng)價(jià)骨骼肌肌肉系統(tǒng)及其MTrPs 的工具。超聲對(duì)于診斷及治療MTrPs 是一種非常有用的工具。超聲成像技術(shù)可從正常肌筋膜組織中區(qū)分出MTrPs，并使MTrPs 及其周?chē)M織可視化[5]。

在超聲影像中，斜方肌中的MTrPs 表現(xiàn)為橢圓形局灶性低回聲區(qū)（圖1A)，且與可觸及結(jié)節(jié)的位置相一致，同時(shí)常與鄰近多個(gè)結(jié)節(jié)并存。在3D 成像中，縱向、橫向、冠狀面成像中可清晰顯示分散的扳機(jī)點(diǎn)。超聲下，扳機(jī)點(diǎn)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為回聲質(zhì)地不均勻（圖2 C)，而正常組織回聲質(zhì)地均勻。在彩色多普勒方差成像中，MTrPs 表現(xiàn)為振動(dòng)振幅局灶性降低，如圖2D 中箭頭所示，這與二維灰階成像中所顯示的低回聲區(qū)相一致。

1.1.2 超聲對(duì)肩痛的診斷

（1）肩袖損傷的超聲診斷

肩袖是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌及其肌腱組成，從前后上3 個(gè)方向像套袖一樣包繞肩關(guān)節(jié)，對(duì)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起著重要的作用。肩袖撕裂為肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因[6]，常隱匿發(fā)生，隨著年齡增大，肩袖會(huì)越來(lái)越容易在負(fù)荷并不大的情況下受到損傷，因此明確診斷和動(dòng)態(tài)觀(guān)察肩袖撕裂有重要的臨床意義。

與金標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡相比，超聲在診斷全層或部分肩袖損傷上與MRI 具有相同的準(zhǔn)確性[7]。據(jù)報(bào)道，超聲在診斷全層肩袖損傷上具有57% ～100%的靈敏性及41%～100%的特異性；在診斷部分肩袖損傷上具有41%～94%的靈敏性及85%～94%的特異性[7]。

肩袖撕裂分為完全性和部分性撕裂。對(duì)于完全性和部分性的肩袖撕裂，超聲可以代替MRI 明確撕裂部位，評(píng)估撕裂大小，識(shí)別肌肉中的液性滲出和脂肪浸潤(rùn)[8]。完全性肩袖撕裂（圖3 A）最主要的特征是關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)滑囊之間的肌腱撕裂區(qū)。該區(qū)含有液性暗區(qū)，呈現(xiàn)無(wú)回聲或低回聲區(qū)，與周?chē)M織呈明顯不連續(xù)，當(dāng)組織碎片、滑膜、瘢痕及三角肌疝入時(shí)會(huì)相對(duì)較難辨認(rèn)。肩袖的部分撕裂（圖3 B）常發(fā)現(xiàn)于關(guān)節(jié)肌腱的表面或者滑囊面，超聲成像中撕裂的大小在長(zhǎng)、短軸視圖上顯示為小的局部低回聲區(qū)，僅累及肌腱的一部分[9]。

（2）鈣化性肌腱炎的超聲診斷

肩袖和肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的鈣化性肌腱炎是肩部疼痛和功能障礙的另一個(gè)常見(jiàn)原因。鈣化性肌腱炎是一種自限性疾病，常出現(xiàn)于30 ～60 歲，據(jù)報(bào)道約9%的病人鈣化3年后吸收，27%的病人鈣化10年后吸收，而50%的病人鈣化可引起慢性疼痛及肩關(guān)節(jié)功能障礙[10]，這些癥狀可持續(xù)幾月或幾年。鈣化性肌腱炎是肩袖肌腱內(nèi)的鈣沉積，最常見(jiàn)于岡上肌，可為雙側(cè)，其病理生理機(jī)制不明。超聲上鈣化性肌腱炎肌腱內(nèi)部的鈣化灶可分為四型：Ⅰ型為弧形鈣化，后方伴清晰聲影（圖4）；Ⅱ型為碎片狀鈣化，伴或不伴聲影；Ⅲ型為結(jié)節(jié)狀鈣化，后方無(wú)聲影；Ⅳ型為囊狀鈣化，即囊壁鈣化，而內(nèi)部為囊性區(qū)域。研究表明，碎片狀、結(jié)節(jié)狀和囊狀鈣化為病變的吸收期，與患者中、重度肩痛有關(guān)，超聲上顯示病灶血流較豐富，而弧形鈣化被認(rèn)為是病變形成期，一般患者無(wú)明顯肩痛[11]。

圖4.岡上肌肌腱鈣化伴后方聲影

1.1.3 超聲對(duì)腕管綜合征(CTS)的診斷

腕管綜合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是一種由于正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受到嵌壓而造成大魚(yú)際肌萎縮、肌力異常和手部正中神經(jīng)支配區(qū)疼痛、麻木等感覺(jué)異常的綜合征，是最常見(jiàn)的嵌壓性神經(jīng)病。

CTS 主要依靠臨床癥狀和臨床測(cè)試進(jìn)行診斷，盡管電生理檢查被認(rèn)為是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，它仍有10%～20% 的假陰性[12]，另外電生理檢查不能提供正中神經(jīng)及其周?chē)M織的解剖結(jié)構(gòu)改變，不能為進(jìn)一步明確病因和手術(shù)提供更多的信息。最新meta 分析顯示，超聲在診斷CTS 的靈敏性及特異性上與電生理檢查相當(dāng)[13]。Buchberger 等[14]首先運(yùn)用超聲對(duì)CTS 患者的解剖變化進(jìn)行定量測(cè)定，并描述了3 個(gè)主要特征：①豌豆骨和鉤骨鉤水平正中神經(jīng)橫切面積（cross section area，CSA）及膨脹率(swelling ratio，SR)增大，豌豆骨水平更甚（圖5）；②鉤骨鉤水平正中神經(jīng)扁平率（flattening ratio，F(xiàn)R）明顯增大；③腕橫韌帶掌側(cè)移位明顯增加。

Buchberger 等[14]報(bào)道正中神經(jīng)在豌豆骨水平(即近端腕管)最易顯示，左右徑和橫切面積最大，而在鉤骨溝水平(即遠(yuǎn)端腕管)橫徑最小，故豌豆骨水平的正中神經(jīng)橫切面積的診斷意義最大。IM.Ajeena 等[15]最新研究顯示，超聲不僅是診斷CTS，而且是評(píng)估CTS 嚴(yán)重性的有效手段。目前已有研究推薦將超聲作為專(zhuān)家診斷CTS 的首選工具[16]。

1.2 超聲對(duì)深靜脈血栓（DVT)的診斷

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，為周?chē)艹Ｒ?jiàn)疾病。DVT 常發(fā)生于下肢與盆腔，約占90%，尤以下肢多見(jiàn)。典型的DVT 發(fā)生于制動(dòng)、外傷或手術(shù)后，尤其是脊髓損傷( spinal cord injury ，SCI)病人在住院期間具有較高的血栓發(fā)生率[17]。DVT 若不及時(shí)治療，將會(huì)影響患者的肢體功能和生活質(zhì)量，嚴(yán)重的可能進(jìn)一步發(fā)展成為肺栓塞，因此早期明確診斷病情并及時(shí)治療對(duì)預(yù)后具有重要意義。深靜脈造影檢查是診斷DVT 的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于它的有創(chuàng)性、潛在并發(fā)癥、技術(shù)要求及價(jià)格的限制，使得其不適合診斷非癥狀性DVT。隨著超聲診斷儀性能的提高及診斷水平的提高，超聲已成為診斷DVT 的重要工具[18]。

圖5.腕管橫切面超聲顯示擴(kuò)大（A）及正常（B）的正中神經(jīng)(圖中圖標(biāo)所示)

圖6.多普勒超聲顯示比目魚(yú)肌靜脈完全性（A）和部分性（B）血栓閉塞。

Dauzat 等[19]提出判定下肢DVT 的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①管腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲；②靜脈血管不能被壓癟；③血栓處彩色和脈沖多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流（圖6）?；芈暤蜁r(shí)，依據(jù)次要標(biāo)準(zhǔn)判斷血栓存在：①靜脈管徑增寬；②靜脈壁或瓣膜僵硬；③血流緩慢、紅細(xì)胞聚集，血栓上游和下游可顯示血流回聲；④側(cè)支靜脈由于血流增多而管徑增寬。

2.超聲介入治療在康復(fù)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

超聲介入技術(shù)是在超聲設(shè)備的探測(cè)和引導(dǎo)下，完成各種穿刺活檢、關(guān)節(jié)造影以及抽吸、注藥治療等操作。由于高頻探頭高分辨率超聲的出現(xiàn)，其靈活性、有效性及低成本性等優(yōu)點(diǎn)，使得超聲在介入治療過(guò)程中可以發(fā)現(xiàn)許多骨骼肌肌肉系統(tǒng)病變。同時(shí)超聲可進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，這使得注射治療更為安全和準(zhǔn)確。超聲介入治療的應(yīng)用有多方面，其中包括超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)及軟組織藥物注射、超聲引導(dǎo)下治療脊椎小關(guān)節(jié)綜合征、超聲引導(dǎo)下鈣化性肌腱炎的穿刺抽吸以及超聲引導(dǎo)下肉毒素注射治療肌痙攣等。

（1）超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)及軟組織藥物注射

關(guān)節(jié)內(nèi)注射類(lèi)固醇可以有效解決由退行性病變、外傷及炎癥性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，超聲引導(dǎo)可以確保藥物準(zhǔn)確注入關(guān)節(jié)內(nèi)。對(duì)于關(guān)節(jié)外骨骼肌肌肉病變，如肌腱炎、滑囊炎及筋膜炎，可在超聲引導(dǎo)下將類(lèi)固醇注入病變組織周?chē)?，以避免藥物注入肌腱或腱膜?nèi)引起疼痛或造成其內(nèi)部結(jié)構(gòu)破壞[20]（圖7）。有研究顯示，由炎癥或退行性病變引起的關(guān)節(jié)軟組織病變，經(jīng)超聲引導(dǎo)定位注射后疼痛短時(shí)間即可消失；關(guān)節(jié)內(nèi)類(lèi)固醇注射幾天后關(guān)節(jié)滲出減少，臨床癥狀改善[21]。

圖7.超聲引導(dǎo)下針（箭頭所示）直接指向炎性肌腱（星號(hào)所示）表面

圖8.超聲引導(dǎo)下C6/7小關(guān)節(jié)針刺位置

（2）超聲引導(dǎo)下治療脊椎小關(guān)節(jié)綜合征

小關(guān)節(jié)是脊椎后側(cè)成對(duì)的滑膜囊關(guān)節(jié)，由上一脊椎的下關(guān)節(jié)突和下一脊椎的上關(guān)節(jié)突所構(gòu)成。脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支支配脊椎小關(guān)節(jié)、棘上韌帶和棘間韌帶。除C2 及C3 由第3 枕神經(jīng)(第3 頸神經(jīng)內(nèi)側(cè)支)支配，此水平以下的頸椎及腰椎小關(guān)節(jié)都受上一水平的內(nèi)側(cè)支(由后支所分出)和同一水平的內(nèi)側(cè)支雙重支配。小關(guān)節(jié)被公認(rèn)為是持續(xù)性脊椎疼痛的痛苦之源[22]。臨床上常采用小關(guān)節(jié)內(nèi)注射，進(jìn)行內(nèi)側(cè)支神經(jīng)阻滯(medial branch blocks，MBB)和內(nèi)側(cè)支神經(jīng)松解術(shù)來(lái)診斷和治療小關(guān)節(jié)源性的慢性疼痛。

透視引導(dǎo)和計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(computed tomography，CT)引導(dǎo)是小關(guān)節(jié)綜合征介入治療的常規(guī)輔助手段[23]。B 超引導(dǎo)技術(shù)具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，不僅能夠辨認(rèn)肌肉、韌帶、血管、關(guān)節(jié)和骨性結(jié)構(gòu)，還能觀(guān)察到細(xì)小的神經(jīng)[24]。與熒光透視和CT 相比，B 超可得到“實(shí)時(shí)”圖像，且對(duì)操作者及患者均無(wú)電離輻射危害，因此其應(yīng)用范圍更加廣泛，尤其對(duì)妊娠婦女等對(duì)X 線(xiàn)有禁忌的患者來(lái)說(shuō)。B 超是一種連續(xù)影像，故可實(shí)時(shí)觀(guān)察液體的擴(kuò)散過(guò)程，由于能夠清晰地觀(guān)察血管，還能減少局麻藥在血管內(nèi)擴(kuò)散或穿刺損傷血管等并發(fā)癥的發(fā)生[24]。在醫(yī)療費(fèi)用上，B 超相對(duì)透視和CT 也較便宜，性?xún)r(jià)比較高。超聲介入治療過(guò)程如圖8 所示。

（3）超聲引導(dǎo)下鈣化性肌腱炎的穿刺抽吸

鈣化性肌腱炎的保守治療包括非甾體類(lèi)抗炎藥、激素定位注射及康復(fù)治療，但這些治療效果有限。移走鈣化是解決肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的有效方法[25]，一種簡(jiǎn)單且便宜移走鈣化的方法為經(jīng)皮穿刺抽吸。研究表明，超聲引導(dǎo)下對(duì)鈣化性肌腱炎的穿刺抽吸（圖9）具有較高的臨床療效，可明顯減輕患者的疼痛[26]。即使沒(méi)有明顯的鈣化物質(zhì)被抽出，患者的疼痛癥狀也可明顯減輕?？赡芘c抽吸后肌腱內(nèi)的壓力減輕及穿刺導(dǎo)致局部出血而促進(jìn)殘余鈣化灶的吸收有關(guān)。超聲引導(dǎo)下肌腱鈣化灶的穿刺抽吸后復(fù)查，可見(jiàn)第一個(gè)月后鈣化密度及大小明顯減小甚至消失，這種變化在第一周更明顯，之后吸收逐漸減慢，治療一年后鈣化可完全消失或減到最小[27]。

（4）超聲引導(dǎo)下肉毒素注射治療肌痙攣

痙攣狀態(tài)由James W.Lance 定義為“以速度依賴(lài)的牽張反射（肌肉緊張度）增加及過(guò)強(qiáng)腱反射為特征的運(yùn)動(dòng)失調(diào)，作為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一個(gè)組成部分，它由牽張反射的超興奮性引起”[28]。引起痙攣狀態(tài)的原因有多種，常見(jiàn)的有腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、腦癱、多發(fā)性硬化及中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化性疾病等。按軀體受累范圍痙攣可分為局灶性痙攣、區(qū)域性痙攣及廣泛性痙攣。痙攣可導(dǎo)致患者產(chǎn)生疼痛、肌肉攣縮、活動(dòng)受限及生活質(zhì)量下降。治療痙攣的方法有多種，其中肉毒素作為一種解痙劑，被認(rèn)為是一種更廣泛的康復(fù)治療方案[29]。

肉毒素可分為A、B、C、D、E、F、G7 個(gè)型，A 型是毒力最強(qiáng)和臨床應(yīng)用最常見(jiàn)的型別。A 型肉毒素通過(guò)抑制神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膜的乙酰膽堿釋放來(lái)抑制肌肉收縮。肉毒素的這種化學(xué)去神經(jīng)作用是暫時(shí)的，終板的獨(dú)立發(fā)芽即旁生新芽而形成新的神經(jīng)連接，新的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的建立，新的運(yùn)動(dòng)終板的形成一般要經(jīng)歷12～24 周[30]，恰好與臨床療效持續(xù)時(shí)間相吻合，需要肉毒素的重復(fù)治療才能達(dá)到長(zhǎng)期緩解肌肉痙攣的目的。

準(zhǔn)確定位及安全注射是A 型肉毒素有效治療局灶性肌痙攣的關(guān)鍵。超聲作為引導(dǎo)肌肉定位注射的新技術(shù)日益受到關(guān)注。Berweck 等[31]的研究結(jié)果表明與電刺激及肌電圖定位技術(shù)相比，超聲引導(dǎo)注射BTX-A不僅能夠提高注射的準(zhǔn)確性，還可縮短尋找靶肌的時(shí)間，減輕患者痛苦。配以高頻探頭的超聲可以清晰顯示靶肌及周?chē)纳窠?jīng)血管，在實(shí)時(shí)超聲影像引導(dǎo)下，不僅可將針頭準(zhǔn)確刺入靶肌特別是深層靶肌，還可根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，既?zhǔn)確注射又避免對(duì)相鄰血管與神經(jīng)的損傷。A Picelli 等[32]最新研究顯示，與徒手定位及電刺激定位比較，超聲更能準(zhǔn)確評(píng)估肌肉厚度及注射的位置，與此同時(shí)患者臨床癥狀得到更好改善。

圖9.岡上肌鈣化性肌腱炎的穿刺抽吸.(A)20號(hào)針直接指向鈣化灶。(B)針進(jìn)入鈣化灶后注入利多卡因進(jìn)而逐漸抽吸鈣化灶

3.超聲在康復(fù)醫(yī)學(xué)的其他作用

在康復(fù)醫(yī)學(xué)中，超聲除了具有診斷及介入治療作用外，還具有實(shí)時(shí)成像的反饋?zhàn)饔?。?shí)時(shí)超聲成像可使康復(fù)醫(yī)師實(shí)時(shí)觀(guān)測(cè)深層肌肉（如腹橫機(jī)及多梨肌）的收縮，發(fā)現(xiàn)細(xì)微的損傷結(jié)構(gòu)。在超聲實(shí)時(shí)成像下，患者可在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行肌肉精細(xì)等容收縮，實(shí)現(xiàn)深層肌肉的激活反饋，同時(shí)為康復(fù)治療措施的有效性提供直觀(guān)的依據(jù)[33]。

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