劉珂 鄭稼 金毅 趙永強 曹臣 楊彬

微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的療效觀察

劉珂 鄭稼 金毅 趙永強 曹臣 楊彬

目的探討采用后路小切口人工全髖關(guān)節(jié)微創(chuàng)置換治療老年股骨頸囊內(nèi)骨折的可行性和治療效果。方法回顧性分析我院骨外科采用后路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折患者30例，總結(jié)微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在切口長度、失血量、術(shù)后康復(fù)、假體位置、Harris評分方面的手術(shù)經(jīng)驗。結(jié)果所有患者手術(shù)均一次成功，成功率100%。切口長度平均6.6～11.2 cm，平均(8.7±1.6)cm。單側(cè)手術(shù)時間26～67 min平均(49.1±21.9)min；術(shù)中失血量180～520 ml，平均(370±54)ml。術(shù)后1年關(guān)節(jié)功能評分(84.82±2.94)分。30例患者優(yōu)良26例，優(yōu)良率86.7%。結(jié)論微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折療效確切，安全性好，是切實可行的，但技術(shù)條件要求較高。

股骨頸骨折；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；微創(chuàng)小切口

由于老年人多有不同程度的骨質(zhì)疏松，即使受傷不重也易發(fā)生骨折，其中股骨頸骨折是老年人常見的一種骨折類型。由于老年人生理功能差且多合并其他慢性疾病,骨折后易發(fā)生并發(fā)癥，同時保守療法和內(nèi)固定療法均會給患者帶來較大創(chuàng)傷，治療預(yù)后不佳，存在高并發(fā)癥風(fēng)險，易出現(xiàn)股骨頭壞死等嚴(yán)重癥狀[1]。近年來小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由于其具有創(chuàng)傷小，利于關(guān)節(jié)恢復(fù)而在臨床迅速推廣[2]。我院采用小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年性股骨頸骨折，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析自2010年1月至2012年8月在我院骨外科住院治療的老年股骨頸骨折患者30例，所有患者均經(jīng)X 線檢查，明確診為股骨頸骨折；27 例合并有不同程度的骨質(zhì)疏松。其中男17例，女13例；年齡60～90歲，平均年齡(70.6±14.2)歲。按Garden分型：GardenⅢ型14例、GardenIV型16例。手術(shù)時間：傷后2周手術(shù)者24例，2周至1個月手術(shù)者6例。30例患者均給予全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，重建髖關(guān)節(jié)功能。按固定方法分為骨水泥型17例，非骨水泥型13例。

1.2手術(shù)方法及注意事項 脊膜外麻醉或氣管插管全麻，側(cè)臥位，切口正好位于大轉(zhuǎn)子后方，長6～10 cm，切口的1/3在大轉(zhuǎn)子近端，2/3在大轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端。逐層切開皮膚及皮下組織，十字切開深筋膜，L形切斷臀中、小肌前1/3，切口限制在皮膚切口內(nèi)。用Hohmann拉鉤放在外展肌下方以顯露股骨頸上部結(jié)構(gòu)，用Aufranc拉鉤立即緊靠股方肌近端放置以顯露股骨頸下部結(jié)構(gòu)。將一把寬髖臼拉鉤插在股骨頸內(nèi)側(cè)，一把窄髖臼拉鉤插在股骨頸外側(cè)，擺鋸修整股骨頸斷端，取出股骨頭，清理碎骨及髖臼周圍軟組織，兩把窄髖臼拉鉤插在髖臼下緣下壓股骨頸斷端，充分顯露髖臼，磨銼髖臼并安裝臼杯。內(nèi)旋患肢，將一把寬髖臼拉鉤插在大轉(zhuǎn)子下后再極度內(nèi)收外旋患肢，用髖臼拉鉤將股骨頸斷端翹起，再用一把寬髖臼拉鉤插在股骨頸斷端后方，幫助翹起股骨頸斷端并保護臀中、小肌，股骨頸斷端充分顯露，開髓、擴髓，打入股骨柄，安裝假體頭，還納，檢查活動度及松緊度，沖洗，留置引流管，逐層縫合切口。常規(guī)持續(xù)心電監(jiān)護，預(yù)防血栓的形成，預(yù)防感染，術(shù)后1 周逐漸扶杖下地活動，加強下肢肌張力；避免盤腿、髖過度外旋、內(nèi)收動作，保證手術(shù)的預(yù)期結(jié)果。

1.3觀察指標(biāo) 測量切口長度、記錄手術(shù)時間及術(shù)中失血量。術(shù)后1年關(guān)節(jié)功能評分參照Harris關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疼痛、活動度、步行能力、日常生活活動4個方面進行評分，功能分為優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、尚可(70～79分)、差(<70分)四級。

2 結(jié)果

所有患者均手術(shù)一次成功，成功率100%。切口長度平均6.6～11.2 cm，平均(8.7±1.6)cm。單側(cè)手術(shù)時間26～67 min，平均(49.1±21.9)min(從切皮開始到皮膚縫合結(jié)束)。

術(shù)中失血量180～520 ml，平均(370±54)ml。術(shù)后1年關(guān)節(jié)功能評分(84.82±2.94)分。30例患者優(yōu)良26例，優(yōu)良率86.7%。

3 討論

由于老年人骨質(zhì)疏松且髖周肌群退變、反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，加之髖部受到應(yīng)力較大(體重2-6倍)，局部應(yīng)力復(fù)雜多變，因此不需要多大的暴力就能導(dǎo)致骨折。采用非手術(shù)治療，可致壓瘡發(fā)生、嚴(yán)重感染、血栓形成等不足。因此，如何治療老年患者股骨頸移位骨折，一直以來臨床學(xué)術(shù)界存在爭議。股骨頸骨折的治療主要有內(nèi)固定和人工全髖關(guān)節(jié)置換兩種方案。內(nèi)固定術(shù)具有操作簡便、手術(shù)時間短、出血量少等優(yōu)點；但是老年股骨頸骨折患者因骨質(zhì)疏松、股骨頭血供差以及局部剪切力大等原因，內(nèi)固定治療股骨頸骨折術(shù)后不愈合率及股骨頭壞死率一直較高[3]，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前被公認(rèn)是理想的治療髖關(guān)節(jié)疾患有效重建髖關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方式之一，可以使患者早期下床活動，減少長期臥床帶來的多種并發(fā)癥，從而使患者盡快恢復(fù)正常生活能力。應(yīng)用人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸移位骨折，可以降低致殘率和病死率，術(shù)后獲得早期活動，能使患者保持較高的生活質(zhì)量。近幾年我國在此方面又有了更大的改善，在原本的術(shù)式中融入了小切口技術(shù)，只保留了成功完成人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最關(guān)鍵的顯露部分。對小切口的要求是術(shù)中切口必須在10 cm以下，可采用的入路方式較多，有雙側(cè)入路、后側(cè)入路等[4，5]。小切口的目的不單單是縮短切口長度，而是在成功完成人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的前提下盡可能縮小切口。與其他治療術(shù)式對比，全髖關(guān)節(jié)置換小切口術(shù)式具有更多優(yōu)勢，該術(shù)式可減少對組織、肌肉的損傷，降低疼痛程度，減輕病患生理負(fù)擔(dān)，最重要的是可以降低術(shù)中對肌肉功能的影響[6]，簡短病患臥床時間，有助于進行早期活動，加快康復(fù)，病患可盡早的恢復(fù)生活狀態(tài)。同時為后期的功能訓(xùn)練打下良好基礎(chǔ)，利于預(yù)后。本組結(jié)果顯示：所有患者均手術(shù)一次成功，成功率100%。切口長度平均(8.7±1.6)cm，手術(shù)時間短，術(shù)中失血量少，術(shù)后1年關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率86.7%。由于本組病例樣本小，隨訪時間尚短，長期隨訪結(jié)果還有待進一步觀察。但是通過不斷訓(xùn)練，隨著小切口后路手術(shù)經(jīng)驗的增加，手術(shù)會越來越完善。

[1] 易秋良，王雪芹. 空心釘內(nèi)固定及人工股骨頭置換術(shù)早期治療老年股骨頸骨骨折臨床療效比較.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012,3(10)：210.

[2] 黃江.老年股骨頸骨折髓關(guān)節(jié)置換的臨床研究.中國實用醫(yī)藥，2012,7(29)：28-29.

[3] 吳競.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與空心釘內(nèi)固定術(shù)治療老年性股骨頸骨折的臨床效果分析.中國醫(yī)藥指南，2012,10(18)：468-470.

[4] 殷鵬，候春風(fēng)，劉雪蓮，等.人工全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)后外側(cè)小切口與標(biāo)準(zhǔn)切口治療老年股骨頸骨折的臨床研究.醫(yī)學(xué)綜述，2012,18(16)：2726-2727.

[5] 楊磊，趙德偉，郭林，等.小切口外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效.中國老年學(xué)雜志，2012,32(17)：3797-3798.

[6] 劉昌平，牛連生，臧傳義.老年股骨頸骨折的微創(chuàng)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換.中國醫(yī)藥，2012,7(3)：342-343.

450003 河南省人民醫(yī)院骨科