林淑萍

靜脈血栓癥是髖部骨折老年圍手術(shù)期患者常見并發(fā)癥之一, 國外研究報告其發(fā)生率高達(dá)30%～50%, 國內(nèi)研究說法不一［1］。靜脈血栓癥也是圍手術(shù)期老年患者突然致死性疾病之一, 死亡病例中43%發(fā)生在1 h內(nèi)［2］, 造成很大的生命威脅, 也容易引發(fā)醫(yī)療糾紛, 因此圍手術(shù)期靜脈血栓的預(yù)防非常重要, 可有效減少患者死亡率, 避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。髖部骨折常因輕微外力引起, 老年人由于自身生理機(jī)能下降、反應(yīng)遲純, 極易發(fā)生, 特別是近些年來, 隨著人口老齡化, 獨(dú)居老人多, 摔傷致髖部骨折老年患者逐年增多, 福建省莆田市涵江區(qū)醫(yī)院2009年共收治65周歲以上髖部骨折老人32例,2012年43例, 2011年55例, 2012年66例。因手術(shù)治療能有效穩(wěn)定關(guān)節(jié)、矯正畸形、解除疼痛, 恢復(fù)肢體功能, 從而有效提高患者生活質(zhì)量, 所以有手術(shù)適應(yīng)癥患者首選手術(shù)治療。老年患者的生理特點(diǎn)是血液黏稠度增高, 血流緩慢, 特別是下肢靜脈血流緩慢；加上骨折后臥床并發(fā)癥多, 骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換等手術(shù)創(chuàng)傷可引起血小板反應(yīng)性改變, 抗凝因子減少, 造成高凝狀態(tài), 等因素均易導(dǎo)致靜脈血栓的形成。本科2009年1月～2011年3月共發(fā)生靜脈血栓癥3例, 肺栓塞2例, 搶救無效死亡。2011年4月以來,本科通過對新入院高齡髖部骨折患者及時評估、分析、探討,制訂并實(shí)施了綜合預(yù)防護(hù)理措施, 術(shù)前、術(shù)后麻醉未清醒、術(shù)后麻醉清醒分別采取不同的一般預(yù)防加機(jī)械預(yù)防加藥物預(yù)防措施收到良好效果。現(xiàn)把護(hù)理方法總結(jié)如下。

1 一般資料

本文選取2011年4月～2013年3月, 本科收住院并行手術(shù)治療的病例共136例, 男53例, 女83例, 年齡65～98歲。手術(shù)類型：骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)62例, 人工股骨頭置換53例,全髖關(guān)節(jié)置換21例, 手術(shù)持續(xù)時間1.5～3 h, 臥床時間25例小于10 d, 41例＞10 d?；颊呔斡鲈? 出院后一個月來院復(fù)查、隨訪均無靜脈血栓癥發(fā)生。

2 護(hù)理方法

2.1 做好入院評估, 患者入院后認(rèn)真進(jìn)行資料收集, 詳問病史, 如有肥胖、高血脂、糖尿病、心肺功能不全, 有既往血栓病史, 有長期吸煙史等患者作為重要評估對象。包括不明原因的腿部疼痛、紅腫史、有手足浮腫現(xiàn)象等, 均應(yīng)認(rèn)真閱讀病歷, 預(yù)計手術(shù)時間, 臥床時間。

2.2 有研究［3］報道, 合并重要器官基礎(chǔ)病是圍手術(shù)期發(fā)生各個系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素, 合并不同類型基礎(chǔ)疾病的患者往往有相應(yīng)的檢查異常指標(biāo), 如高血糖、高血脂、心電圖異常等。合并重要器官基礎(chǔ)病容易發(fā)生術(shù)后感染、血栓形成合并疾病加重等情況［4］。老年患者均潛在不同程度的基礎(chǔ)疾病,所以本組患者入院后應(yīng)詳細(xì)評估, 協(xié)助完成各項檢查, 填寫各種評估單, 針對評估結(jié)果進(jìn)行入院宣教。特別是預(yù)防靜脈血栓癥相關(guān)知識的宣教, 用通俗易懂的語言, 耐心講解靜脈血栓癥發(fā)生的危險因素及可能造成的嚴(yán)重后果, 以引起患者及家屬的高度重視, 并強(qiáng)調(diào)預(yù)防措施的重要性, 要保持良好的生活習(xí)慣, 戒煙、戒酒、低脂、低鹽飲食, 多飲水, 多食新鮮蔬菜水果等降低血液黏稠度的食物。

2.3 靜脈血栓癥危險程度評估, 對本組患者, 根據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會深靜脈血栓防治指南［5］。深靜脈血栓分級評估標(biāo)準(zhǔn)中髖部骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)、行全髖關(guān)節(jié)及人工股骨頭置換術(shù), >65周歲的老年圍手術(shù)期患者均為高危和極高?；颊?所以對本組患者采取綜合預(yù)防的護(hù)理措施。

2.4 本組136例患者分別按手術(shù)前后采用不同靜脈血栓癥的一般預(yù)防加機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防的綜合預(yù)防措施。

2.4.1 術(shù)前護(hù)理措施

2.4.1.1 一般預(yù)防 ①協(xié)助患者取舒適臥位, 抬高雙下肢, 促進(jìn)靜脈回流, 但有心功能障礙者注意勿加重心臟負(fù)擔(dān)。包括行下肢骨牽引或皮牽引的患者, 墊高患肢與床面形成20～30°為宜, 避免將軟枕墊在患者的腘窩下, 以免影響下肢靜脈回流。②老年患者呼吸系統(tǒng)慢性病多, 鼓勵患者深呼吸,有效咳嗽、咳痰, 協(xié)助患者每2小時翻身、拍背一次, 增加肺活量, 改善全身血液循環(huán)。③入院時行雙下肢血管彩超,證實(shí)無下肢深靜脈血栓形成的可能性后, 即采用勤按摩雙下肢, 加強(qiáng)主動和被動運(yùn)動腓腸肌, 每日≥3次。④入院后即鼓勵患者做足踝跖屈, 背伸, 內(nèi)外翻, 以及“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動, 以促進(jìn)靜脈血液回流, 并防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮, 保持下肢肌泵功能。

2.4.1.2 機(jī)械預(yù)防 ①使用彈力襪或用彈力繃帶包扎雙下肢注意平整, 松緊適宜, 露出足背、足趾, 便于觀察足背動脈搏動情況和足趾感覺、活動情況, 是否右肢端麻木、疼痛現(xiàn)象, 如下肢有傷口時, 在使用時須避免局部壓力對創(chuàng)面的影響, 同時注意保持創(chuàng)面的清潔干燥, 以預(yù)防創(chuàng)面感染。②老年患者心肺功能差, 基礎(chǔ)病多, 對動靜脈泵、壓力泵等機(jī)械治療抵觸的人多, 且存在安全隱患, 本組病例中只在患者術(shù)后麻醉未清醒或雙下肢感覺麻木時, 使用雙下肢間歇加壓治療儀［6］, 持續(xù)進(jìn)行加壓治療, 直至患者麻醉清醒, 雙下肢感覺正常后即停止使用。

2.4.1.3 藥物預(yù)防 主要為口服腸溶阿司匹林、法華令,靜滴低分子右旋糖苷, 入院后據(jù)凝血全套檢測結(jié)果, 凝血酶原時間, 部分凝血酶時間均縮短, 纖維蛋白原增加。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值降低等情況調(diào)整用量或停止使用, 以防術(shù)中出血過多。

2.4.2 術(shù)后麻醉未清醒的護(hù)理措施 除術(shù)前的護(hù)理措施外,使用雙下肢間歇加壓治療儀, 持續(xù)進(jìn)行加壓治療, 直至患者麻醉清醒, 雙下肢感覺正常后即停止使用。

2.4.3 術(shù)后麻醉清醒的護(hù)理措施 除術(shù)前的護(hù)理措施外,還應(yīng)注意做到：①關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢抬高應(yīng)保持外展中立位、必要時丁字鞋或行皮牽引固定, 防止外收內(nèi)旋, 以防止關(guān)節(jié)脫位。②術(shù)后麻醉清醒后鼓勵患者做健側(cè)下肢及雙上肢屈伸、抬高、肌肉收縮運(yùn)動, 雙上肢拉床上拉環(huán)抬高肩背和臀部等主動運(yùn)動, 以促進(jìn)全身血液循環(huán), 防止血液瘀滯。③術(shù)后3天開始可根據(jù)病情, 手術(shù)方式, 護(hù)士開始協(xié)助患者早期下床活動［7］, 應(yīng)循序漸進(jìn), 采取先床上坐起→床沿坐立(雙下肢下垂活動)→床邊站立(雙手扶住床邊護(hù)欄)→再扶拐或助行器協(xié)助下地行走。④每班床旁交接班, 評估患者有無深靜脈血栓形成的癥狀和體征。因為老年患者感覺差, 反應(yīng)遲緩,對健康的自我評估及保護(hù)意識差, 實(shí)行床旁交接班, 動態(tài)評估患者雙下肢皮膚顏色、溫度、動脈搏動、肢端麻木、疼痛、腫脹等, 可及時發(fā)現(xiàn)異常情況。⑤加強(qiáng)健康教育, 注意營養(yǎng)平衡, 因老年患者胃腸道功能差, 基礎(chǔ)病多, 應(yīng)根據(jù)不同個體特征予不同的營養(yǎng)支持, 注意電解質(zhì)平衡。⑥應(yīng)用低分子肝素鈣, 據(jù)中華醫(yī)學(xué)會預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議［8］, 低分子肝素鈣應(yīng)及時、準(zhǔn)確、周期性使用, 術(shù)后遵醫(yī)囑均給予低分子肝素鈣皮下注射, 患者體重60 kg以下者予每12 h, 0.4 ml, 體重在60 kg以上者予每12 h, 0.6 ml,連續(xù)使用2～3 d。定時復(fù)查凝血全套, 據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)藥物用量。

2.5 術(shù)前術(shù)后均應(yīng)嚴(yán)密病情觀察, 早期發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成,手術(shù)后, 因手術(shù)創(chuàng)傷靜脈血栓的癥狀, 往往被掩蓋而不易發(fā)現(xiàn), 因缺乏特異性臨床癥狀導(dǎo)致診斷困難, 往往在追查手術(shù)后突然死亡的原因而行尸檢后才被確認(rèn), 所以術(shù)后應(yīng)注意觀察下肢皮膚的溫度、顏色、腫脹程度、足背動脈搏動情況。認(rèn)真傾聽患者的主訴, 如訴有下肢疼痛、感覺異常, 或胸痛等應(yīng)警惕靜脈血栓癥形成。如出現(xiàn)右腿徑增大, 腓腸肌變硬,Homans實(shí)驗陽性, 應(yīng)警惕右下肢靜脈血栓的發(fā)生。一旦疑有血栓, 應(yīng)及早明確診斷, 積極治療。

3 體會

本科自2011年4月開始對新入院高齡髖部骨折患者均進(jìn)行認(rèn)真評估, 不同時期根據(jù)不同個體分別采用不同的綜合預(yù)防措施進(jìn)行護(hù)理, 觀察評價護(hù)理效果, 效果良好, 至今無再發(fā)生靜脈血栓癥, 包括本組136例老年髖部骨折患者均順利完成手術(shù)治療, 治愈出院, 術(shù)后一個月來院復(fù)查, 隨訪均無發(fā)生靜脈血栓癥, 取得良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。

［1］楊柳,黃青青.ICU病患深靜脈血栓的診斷與預(yù)防.昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2009:93-97.

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［4］于學(xué)忠,張伯勛,梁雨田,等.老年髖部骨折圍手術(shù)期合并疾病和并發(fā)癥的分析和處理.中華老年多器官疾病雜志, 2006,5(4):263.

［5］Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al.Prevntuon of venous thromboem-bolism:the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolyt-ic therapy.Chest, 2004,126(3 Suppl):338-400.

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［7］唐泓源,張黎明,皮紅英.系統(tǒng)早期活動方案降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的研究.中華護(hù)理雜志, 2007,42(11):965-968.

［8］邱貴興,戴尅戎,楊慶銘,等.預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的專家建議.中華骨科雜志, 2005,10(25):10-15.