熊平

手法復(fù)位經(jīng)皮平行穿針治療兒童肱骨髁上骨折

熊平

目的 探討手法復(fù)位經(jīng)皮平行穿針石膏托外固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效。方法 在C臂X線機(jī)透視下, 采用手法閉合復(fù)位, 經(jīng)皮平行克氏針內(nèi)固定, 石膏托外固定治療兒童肱骨髁上骨折85例。結(jié)果 臨床愈合時(shí)間3.5~5.5周, 平均4.0周。隨訪5~12個(gè)月, 骨折全部愈合, 無針孔感染, 2例肘內(nèi)翻畸形, 無Volkmann攣縮。按照朱盛修等肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評價(jià)肘關(guān)節(jié)功能, 優(yōu)72例, 良9例,可2例, 優(yōu)良率92%。結(jié)論 手法復(fù)位經(jīng)皮平行穿針石膏托外固定治療兒童肱骨髁上骨折, 具有創(chuàng)傷小,住院時(shí)間短, 恢復(fù)快, 并發(fā)癥少, 方法操作簡單等特點(diǎn), 適合臨床開展。

兒童肱骨髁上骨折；手法復(fù)位；平行克氏針內(nèi)固定；石膏托外固定

肱骨髁上骨折是兒童時(shí)期較常見的肘部骨折, 發(fā)生率約占兒童時(shí)期全部肘部骨折的50%~60%, 占全部兒童骨折約30%, 多發(fā)生于10歲以下兒童［1］。兒童肱骨髁上骨折以伸直型居多, 并且極易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。資中縣人民醫(yī)院于2006年開始采用在C臂X線機(jī)透視下采用手法閉合復(fù)位, 經(jīng)皮平行克氏針內(nèi)固定, 聯(lián)合石膏托外固定的方法治療兒童肱骨髁上骨折85例, 效果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者85例, 其中, 男53例, 女32例, 年齡3~15歲；伸直型79例, 屈曲型6例：尺偏型44例；繞神經(jīng)損傷5例, 正中神經(jīng)損傷2例, 尺神經(jīng)損傷1例；無血管損傷；II型65例, III型骨折20例。

1.2 治療方法 采用臂叢麻醉或全麻, 常規(guī)消毒鋪巾?；颊呷⊙雠P于骨科手術(shù)床上, 肘部常規(guī)消毒和鋪單并進(jìn)行手法復(fù)位：伸直型骨折患肘微屈, 兩助手分別握其上臂和前臂行對抗?fàn)恳? 術(shù)者雙拇指伸至肘后遠(yuǎn)端向肘前推, 余指握抱近端向后拉, 遠(yuǎn)端助手在牽引下徐徐屈肘, 并使前臂旋后, 糾正前后、旋轉(zhuǎn)移位。用拇指推擠內(nèi)、外側(cè), 整復(fù)骨折的尺、橈側(cè)移位。屈曲型骨折, 術(shù)者兩拇指并列置于遠(yuǎn)端前側(cè), 于四指置于近端伸側(cè), 稍牽引下采用加大成角再反折的手法, 移位即可糾正。將肘關(guān)節(jié)屈曲至中立位, 一助手取1枚1.5 mm光滑克氏針自肱骨外上髁最高點(diǎn)穿入皮膚, 觸及骨質(zhì)后在冠狀面上與肱骨縱呈45°角, 在矢狀面上與肱骨縱呈15°角進(jìn)針直至穿透肱骨近折端的對側(cè)皮質(zhì)約2 mm。再取1枚1.5 mm光滑克氏針在上進(jìn)針點(diǎn)前0.5 cm處穿入皮膚, 向近折端尺側(cè)穿透對側(cè)骨皮質(zhì)約2 mm。C臂X線機(jī)透視滿意后, 將針尾屈曲90°露于皮外, 無菌紗布包扎針尾。

1.3 術(shù)后處理 用上肢石膏后托固定患肢于屈肘50°~60°三周。麻醉失效后, 仔細(xì)檢查尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)功能。術(shù)后3~4周根據(jù)骨痂生長情況拔除克氏針, 并去除外固定, 開始間歇性主動的肘關(guān)節(jié)屈伸活動訓(xùn)練。

2 結(jié)果

臨床愈合時(shí)間3.5~5.5周, 平均4.0周。隨訪5~12個(gè)月,骨折全部愈合, 無針孔感染, 2例肘內(nèi)翻畸形, 無Volkmann攣縮。按照朱盛修等肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評價(jià)肘關(guān)節(jié)功能, 優(yōu)72例, 良9例, 可2例, 優(yōu)良率92%。

3 討論

兒童肱骨髁上骨折根據(jù)兩骨折端的相對位置分型為I型：無移位；II型：有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整；III型：有移位且無骨皮質(zhì)接觸。根據(jù)骨折暴力來源分型為：伸直型、屈曲型和粉粹型, 根據(jù)骨折遠(yuǎn)端移位情況又細(xì)分為尺偏型、橈偏型,旋內(nèi)以及旋外型, 產(chǎn)生塌陷, 復(fù)位后遠(yuǎn)端容易向尺側(cè)再移位,以及骨折愈合過程中內(nèi)外側(cè)成骨能力不平衡, 內(nèi)側(cè)骨痂多,連接早, 使愈合后肘內(nèi)翻發(fā)生率較高, 是肱骨髁上骨折的主要并發(fā)癥, 其發(fā)生率為3.6%~76.9%, 平均為30%。傳統(tǒng)手法復(fù)位小夾板或石膏托外固定治療兒童肱骨髁上骨折雖可達(dá)到解剖復(fù)位, 但2~3 d后復(fù)查X線片骨折經(jīng)常再移位。這是由于強(qiáng)有力的屈、伸肌群分別附著在內(nèi)、外髁上, 這些肌肉的牽拉常使受累的髁旋轉(zhuǎn)和移位。即使可以達(dá)到解剖復(fù)位, 但這些作用于骨折塊的旋轉(zhuǎn)拉力, 常使骨折端發(fā)生再移位。此外, 骨折處腫脹消退后, 夾板石膏托變松, 以及患兒疼痛減輕后的活動及不恰當(dāng)?shù)捏w位, 骨折斷端易發(fā)生再移位, 此時(shí),如果不再次矯正易并發(fā)肘內(nèi)翻等畸形, 而反復(fù)多次的手法矯正不僅增加患兒的痛苦, 而且加重創(chuàng)傷導(dǎo)致骨化性肌炎和肘關(guān)節(jié)伸屈功能障礙。因此, 作者僅對無移位的I型骨折, 采用手法復(fù)位石膏托外固定, 待腫脹消退后及時(shí)更換石膏托治療, 都取得了較滿意的治療效果。手術(shù)切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療, 能達(dá)到解剖復(fù)位并能很好的維持骨位, 肘內(nèi)翻發(fā)生率低。但骨折周圍骨膜受到廣泛的剝離, 破環(huán)血運(yùn), 易導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮, 瘢痕粘連, 遺留肘關(guān)節(jié)伸屈功能障礙。此外,手術(shù)瘢痕的形成也是一件令患兒哭惱的事情。因此, 作者僅對少數(shù)手法復(fù)位失敗或合并神經(jīng)血管損傷的患者采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。采用閉合復(fù)位經(jīng)皮平行克氏針內(nèi)固定配合石膏托外固定治療兒童肱骨髁上骨折, 則具有上述兩種治療方式的優(yōu)點(diǎn), 又能避免其不足。在麻醉?xiàng)l件下, 采用手法復(fù)位并經(jīng)C臂X光機(jī)透視將骨折解剖復(fù)位, 準(zhǔn)確選擇進(jìn)針點(diǎn), 具有復(fù)位準(zhǔn)確, 固定可靠；創(chuàng)傷小, 不破環(huán)周圍血運(yùn), 不遺留手術(shù)瘢痕；術(shù)后固定于屈肘50°~60°, 可避免患處腫脹對神經(jīng)血管的壓迫, 減少Volkmann攣縮的發(fā)生；沒有頻繁調(diào)整外固定的繁瑣, 縮短了住院時(shí)間短；骨折斷端能保持相對穩(wěn)定, 血運(yùn)破環(huán)少, 骨折愈合快；可早期活動肢體, 有利于腫脹消退, 減少手術(shù)粘連；方法操作簡單等特點(diǎn)。本術(shù)式適用于：①有移位的單純肱骨髁上骨折；②有全骺分離者；③軟組織腫脹不甚能手法復(fù)位者。禁忌證：①嚴(yán)重份粹性肱骨髁上骨折, 無法手法復(fù)位及克氏針固定者；②有血管損傷者；③開放性骨折。如患者就診早, 腫脹不嚴(yán)重者, 應(yīng)及早復(fù)位, 此時(shí)手法復(fù)位容易, 可清楚觸及進(jìn)針點(diǎn), 一般對患者行急診手術(shù)中流量。就診晚, 腫脹重的患者應(yīng)采用石膏托暫時(shí)固定, 抬高患肢, 待腫脹消退后行手術(shù)治療。本院采用平行克氏針內(nèi)固定法, 在外髁上平行穿入骨塊, 不在內(nèi)側(cè)穿針,是避免觸摸不清而誤傷尺神經(jīng)。加用石膏托外固定加強(qiáng)了對骨折的保護(hù)作用。閉合復(fù)位經(jīng)皮平行克氏針內(nèi)固定配合石膏托外固定治療兒童肱骨髁上骨折的方法, 簡單易行, 療效確切, 適合臨床開展。

［1］ 朱盛修,陳景云,薛兆豐.小兒肱骨髁上骨折的療效分析.中華醫(yī)學(xué)雜志, 1982,62(3):170.

641200 資中縣人民醫(yī)院骨科