王和金 焦鵬輝 邵全印 李一杰

自發(fā)性氣胸是臨床上的一種常見(jiàn)疾病， 大多數(shù)患者存在肺部潛在性疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫等。瘦高的青少年多發(fā)。自發(fā)性氣胸的治療目的是使萎縮的肺迅速完全復(fù)張，恢復(fù)肺臟功能， 同時(shí)預(yù)防復(fù)發(fā)[1]。電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸具有較大優(yōu)勢(shì)。電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后對(duì)肺功能的影響小，深受患者和醫(yī)師的歡迎，目前已成為治療自發(fā)性氣胸和肺大泡的首選方法[2]。本院2010年7月-2012年12月采用胸腔鏡下肺大泡自發(fā)性氣胸切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸46例。通過(guò)對(duì)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量、胸腔引流量等進(jìn)行評(píng)價(jià)，效果滿意。胸腔鏡性氣胸具有操作方便、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本院胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)治療自發(fā)性氣胸46例， 治療效果均良好， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共46例。男39例 （84.8%）， 女7例 （15.2%）；年齡17~79歲， 平均30.4歲。臨床癥狀：胸悶、胸痛、咳嗽、氣短等。首次發(fā)病16例 （34.8%），復(fù)發(fā)性氣胸30例 （63.2%）。病程1~20 d。患者術(shù)前檢查胸部CT，見(jiàn)肺壓縮20%~90%，40%自發(fā)性氣胸患者伴有少量胸腔積液。左側(cè)自發(fā)性氣胸25例（54.3%）， 右側(cè)自發(fā)性氣胸20例（43.5%），雙側(cè)自發(fā)性氣胸病例1例。

1.2 手術(shù)方法 胸腔鏡術(shù)前準(zhǔn)備，采用雙腔氣管插管全身靜脈麻醉。手術(shù)體位取健側(cè)臥位。手術(shù)中健側(cè)肺通氣。術(shù)前對(duì)于無(wú)嚴(yán)重呼吸困難患者一般不放置胸腔閉式引流管。于患側(cè)腋中線第7、8肋間做長(zhǎng)約1.0 cm切口，經(jīng)此切口置入胸腔鏡探查胸膜腔，觀察于處理肺大泡操作較方便位置，做長(zhǎng)約1.5~2.0 cm切口作為操作孔。本院多取患側(cè)腋前線第3或4肋間切口作為操作孔。如果患者胸腔內(nèi)粘連，用電凝鉤分離粘連，對(duì)于接近切口的粘連，可以用手指或卵圓鉗夾持小紗布?jí)K鈍性分離。經(jīng)操作孔伸入卵圓鉗，找到肺大泡，多位于肺尖部。自發(fā)性氣胸患者肺大泡常為多發(fā)，因此必須電視胸腔鏡下全肺探查，以防漏診。對(duì)于小的肺大泡可以結(jié)扎，對(duì)于大的肺大泡或多個(gè)融合肺大泡應(yīng)用一次性直線切割縫合器（Endo-GIA）切除，亦可于肺大泡基底部縫合， 切除肺大泡。當(dāng)處理下葉肺大泡時(shí)， 可交換操作孔和觀察孔，以有利于手術(shù)操作。對(duì)于自發(fā)性氣胸雙側(cè)肺大泡患者應(yīng)先處理病變較嚴(yán)重一側(cè)，再處理對(duì)側(cè)。用碘氟紗布或干紗布涂擦壁層胸膜，主要涂擦上半胸腔，行胸膜固定術(shù)。如余未見(jiàn)明顯肺大泡，胸腔注水，囑麻醉師鼓肺，壓力持續(xù)穩(wěn)定，氣道壓力不超過(guò)25 cm水柱，檢查肺表面有無(wú)漏氣。少數(shù)自發(fā)性氣胸患者，尤其是病史較長(zhǎng)的慢性支氣管炎肺氣腫患者，由于肺組織彈性差，縫合處針眼或直線切割縫合器（Endo-GIA）閉合釘眼處會(huì)有少量漏氣，可不處理。于觀察孔及操作孔各留置一根胸腔閉式引流管，接胸腔閉式引流瓶。上部胸腔閉式引流管應(yīng)盡量放置于胸腔頂部，有利于引流?？p合切口肌肉層、皮下及皮膚。

2 結(jié)果

本組46例均行胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)，手術(shù)均順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時(shí)間40~120 min，平均60 min。術(shù)中出血10~40 ml。術(shù)后胸腔引流量110~400 ml。術(shù)后切口疼痛輕。術(shù)后胸腔引流量小于50 ml/d，胸片證實(shí)肺葉已完全復(fù)張后拔除胸腔閉式引流管。本組無(wú)手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥，住院時(shí)間7~27 d，平均10.2 d。臨床癥狀明顯減輕。隨訪3~24個(gè)月，無(wú)氣胸復(fù)發(fā)病例。

3 討論

自發(fā)性氣胸是臨床上的一種常見(jiàn)病， 以青年人多見(jiàn)， 其中肺大泡破裂是最常見(jiàn)的原因[3]。保守治療多易復(fù)發(fā)。肺大泡切除和胸膜固定術(shù)是治療自發(fā)性氣胸最有效的方法。

傳統(tǒng)方法治療自發(fā)性氣胸采用開胸手術(shù)。而常規(guī)開放手術(shù)，因?yàn)閯?chuàng)傷大， 有可能發(fā)生的并發(fā)癥也多，恢復(fù)相對(duì)較慢，并且還可能影響美觀， 這都不被患者所接受[4]。因而，尋求更加符合臨床廣大患者及醫(yī)護(hù)人員需求的新型手術(shù)方式已成為當(dāng)今臨床胸外科手術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵[5]。隨著我國(guó)電視胸腔鏡的使用， 電視胸腔鏡下手術(shù)治療肺大泡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小、住院時(shí)間短和療效好等優(yōu)點(diǎn)[6]。電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)已成為自發(fā)性氣胸的首選治療方案[7]。胸腔鏡下手術(shù)視野清晰，可觀察整個(gè)胸腔，利于手術(shù)醫(yī)師的操作，減少手術(shù)時(shí)間，且醫(yī)生在胸腔鏡下復(fù)雜的手術(shù)也能完成。尤其是一次性直線切割縫合器（Endo-GIA）的使用，使得肺大泡切除手術(shù)操作更簡(jiǎn)單，同時(shí)也提高了手術(shù)的安全性。

多數(shù)自發(fā)性氣胸的肺大泡位于肺上葉尖段及肺葉邊緣。胸腔鏡引導(dǎo)下選擇距離肺大泡直線距離較近處為操作孔位置，處理肺大泡較安全容易、可靠。巨大肺大泡或多發(fā)肺大泡處理可以適當(dāng)延長(zhǎng)操作孔切口。電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)開展早期筆者做兩個(gè)手術(shù)操作孔和一個(gè)觀察鏡孔。經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐總結(jié)，采用一個(gè)操作孔和一個(gè)觀察鏡孔結(jié)扎切除肺大泡，療效滿意。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查全肺野， 以發(fā)現(xiàn)可能遺漏的肺大泡，肺大泡切除要切至正常肺組織，胸膜固定應(yīng)可靠。于觀察孔及操作孔各留置一根胸腔閉式引流管。胸腔引流管均以10號(hào)絲線荷包縫合固定，繞引流管預(yù)留置， 這樣拔管后收緊荷包線， 再打結(jié)密閉引流切口， 避免了拔除胸腔引流管后切口漏氣。本組患者術(shù)后隨訪3~24個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例，效果良好。

通過(guò)電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)的開展，筆者有以下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由容易到困難。應(yīng)首先考慮患者的生命安全問(wèn)題。開始的時(shí)候可以做一些操作簡(jiǎn)單的手術(shù)，隨著手術(shù)操作手法的逐漸熟練和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，再逐步進(jìn)行較復(fù)雜的手術(shù)操作。應(yīng)遵循微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線所要求的自身規(guī)律。胸腔鏡下肺大泡切除由于創(chuàng)傷小、出血微、暴露清楚、并且鏡下操作要求不高，大部分手術(shù)可在兩孔甚至單孔下完成[8]。 （2）探查胸腔應(yīng)廣泛而徹底，借助電視屏幕將整個(gè)胸腔徹底探查，才能治療徹底。肺大泡多位于肺葉尖部，肺大泡塌癟時(shí)不易觀察，容易遺漏。術(shù)中可讓麻醉醫(yī)師鼓肺，塌癟的肺大泡會(huì)脹起，較容易發(fā)現(xiàn)。（3）電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間和治療效果，與手術(shù)中胸腔視野的顯露好壞有關(guān)。因此應(yīng)使用雙腔氣管插管，但置管位置必須正確，以保證患側(cè)肺充分萎陷。靜脈全身麻醉，單側(cè)肺通氣，術(shù)中囑麻醉醫(yī)師減小潮氣量。（4）電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)手術(shù)中，對(duì)于胸腔內(nèi)粘連，要盡量做到徹底的松解，以有利于術(shù)后肺復(fù)張，尤其對(duì)于那些縫合處針眼或直線切割縫合器（Endo-GIA）閉合釘眼處漏氣的患者，顯得更加重要。（5）電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)手術(shù)中，胸膜固定術(shù)亦是重要環(huán)節(jié)。手術(shù)一定要采取措施使兩層胸膜粘連避免復(fù)發(fā)，具體措施有機(jī)械性胸膜固定術(shù)或化學(xué)性胸膜固定術(shù)，兩者預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)的效果相似[9]，筆者常采用機(jī)械性胸膜固定術(shù)。（6）電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)的適應(yīng)證包括：①單側(cè)自發(fā)性氣胸。②雙側(cè)自發(fā)性氣胸。③影像學(xué)檢查顯示有肺大泡存在的患者。④對(duì)于已經(jīng)行胸腔閉式引流的患者，如肺復(fù)張不良，或胸腔閉式引流管持續(xù)漏氣者。（7）對(duì)于氣胸發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)、肺組織壓縮程度較重的患者，胸腔積氣應(yīng)緩慢排出，以預(yù)防復(fù)張性肺水腫（RPE）的發(fā)生。目前有關(guān)復(fù)張性肺水腫（RPE）的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚， 可能與肺萎陷時(shí)間（>3 d）過(guò)長(zhǎng)， 萎陷程度重， 肺復(fù)張速度過(guò)快， 肺毛細(xì)血管通透性增加及肺表面活性物質(zhì)減少等因素有關(guān)[10]。復(fù)張性肺水腫（RPE）的治療：保持呼吸道通暢、利尿、平喘、激素應(yīng)用、正壓通氣[11-12]。

電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)已經(jīng)成為治療自發(fā)性氣胸的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。筆者認(rèn)為胸腔鏡肺大泡切除術(shù)手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、操作方便、手術(shù)安全、療效好，值得廣大基層醫(yī)院推廣。

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