和冀磊

云南省麗江市玉龍縣人民醫(yī)院骨科,云南麗江674100

當前,中國結(jié)核患者呈復燃及上升趨勢,發(fā)病率變得越來越高,已經(jīng)嚴重地影響到人民群眾的正常工作生活,對患者家庭和社會都造成了巨大負擔,尤其在邊遠落后地區(qū),"因貧致病,因病致貧"現(xiàn)象更為明顯.脊柱結(jié)核是人體肺部結(jié)核最為常見的部位,脊柱結(jié)核發(fā)病部位以腰椎為主[1],這與人體受重有很大的聯(lián)系,而且脊柱結(jié)核是一種感染性疾病,整個治療過程相對較長,對身體的其他功能也會造成不良影響,在檢查治療過程中常常會造成誤診[2].因此,在基層醫(yī)院能對該部分結(jié)核患者進行及時有效的手術(shù)治療,不僅具有深遠的臨床意義,更具有廣泛的社會意義.為探討勝胸腰椎結(jié)核手術(shù)治療的有效性,該研究選取該院2006-2011年接受手術(shù)治療的胸腰椎患者資料進行分析,現(xiàn)報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組14例患者中男性患者10例,女性4例,年齡在14歲～65歲,平均年齡為38.5歲.在14例患者中胸椎結(jié)核5例,腰椎結(jié)核3例,胸腰椎廣泛結(jié)核5例,病變椎體最少為1個椎體,最多為12個椎體.所有患者均有不同程度的結(jié)核中毒癥狀及慢性胸腰背部疼痛情況,均有不同程度的脊柱畸形,多為后凸畸形,8例患者有明顯的神經(jīng)壓迫癥狀.

1.2 診斷方法

所有患者在住院接受治療之前都進行了全面的檢查,其中包括X線片、CT、MRI、心電圖、彩超以及化驗等醫(yī)技檢查,在進行全面檢查結(jié)束后確診為脊柱結(jié)核病,同時對患者的身體狀況有了一個全面的了解.

1.3 手術(shù)方式

該院采取的手術(shù)方式概括為:前路病灶清除、內(nèi)固定、植骨融合術(shù).手術(shù)目的為清除病灶、神經(jīng)減壓、糾正畸形、重建穩(wěn)定性.根據(jù)每一位患者的具體病變,結(jié)合影像學資料,制定相應手術(shù)方案.其中1例第5腰椎結(jié)核患者采取后路固定,前路病灶清除外,其余患者均采用前路病灶清除,前路固定融合術(shù).根據(jù)不同病變部位采取不同的前路入路,前路入路的優(yōu)點為病變部位暴露滿意,病灶清除徹底,同時以第11、12肋骨為標志,基本能準確定位病椎,必要時才使用C臂,取下的11、12肋作為植骨之用.其缺點為手術(shù)傷口創(chuàng)傷較大.該院在單個的胸11或胸12結(jié)核病例中,在前路入路暴露時,嘗試著離斷膈肌附著點后,將胸膜鈍性分離向上推移,盡量不進入胸腔,雖然固定時操作有一定難度,但還是基本能滿足手術(shù)需要,這樣就減少了一些胸腔及肺部的并發(fā)癥,而且不需放置胸腔閉式引流管,也便于術(shù)后的護理活動.清除病灶的要點為徹底清除膿液、壞死組織及死骨.因炎性組織侵犯,難以分辨椎間節(jié)段血管,容易造成血管損傷出血,需十分注意.清創(chuàng)范圍為暴露出上下椎體正常骨面,有脊髓壓迫癥狀者必須充分椎管減壓.病灶清除結(jié)束后徹底沖洗創(chuàng)面,最后可用異煙肼針水浸泡創(chuàng)面,植骨碎骨可攪拌鏈霉素粉.植骨融合方式根據(jù)具體缺損大小及患者實際情況,選用直接植骨融合或鈦籠植骨融合,若肋骨骨量不夠,可再取髂骨植骨.前路固定方法隨著內(nèi)固定材料的不斷改進,該院先后選用過單釘棒系統(tǒng)、前路鋼板及前路雙釘棒系統(tǒng)固定,相比較而言,單釘棒系統(tǒng)固定強度較差,應力較大部位需慎用.在植骨及固定前作前路撐開,可減輕或完全糾正脊柱后凸畸形.固定完畢,逐層縫合傷口,放置引流管,若進入胸腔,關(guān)胸前與麻醉醫(yī)師配合作好肺復張,并常規(guī)放置胸腔閉式引流管.

1.4 抗癆治療

有效抗癆治療是治療的關(guān)鍵,所有患者手術(shù)之前均接受不同程度的抗癆治療,在血沉降至正常后進行手術(shù),個別患者血沉難以降至正常,但也要明顯下降后再進行手術(shù),術(shù)后仍遵循聯(lián)合、足量、長程的抗癆原則,定期復查.

1.5 護理方法

脊柱結(jié)核患者術(shù)后的護理工作也極為重要,作為護理人員要對患者的整個病情及手術(shù)方式過有一個全面的了解.在早期護理中,重點觀察患者的生命體征,下肢感覺活動及作好各種管道的護理,同時協(xié)助患者翻身,取適宜的體位,皮膚護理,下肢活動等,防止褥瘡、肺部感染、肺不張、靜脈血栓等并發(fā)癥[3].一般術(shù)后72h拔除傷口引流管,胸腔閉式引流管根據(jù)胸部攝片復查后在適當?shù)臅r機拔除.患者坐立及下床時間根據(jù)全身情況、病變范圍及固定牢靠程度靈活掌握,該院所有病人術(shù)后兩周均能下床活動.

2 結(jié)果

14例患者在畸形矯正、神經(jīng)癥狀改善、結(jié)核病變控制、脊柱穩(wěn)定性重建方面在近期和遠期都取得了顯著療效,未發(fā)生任何嚴重并發(fā)癥.所有患者恢復良好,無死亡及嚴重并發(fā)癥發(fā)生,傷口一期愈合,無結(jié)核竇道形成.通過1～5年的電話隨訪,定期復查,所有患者結(jié)核病變控制,脊柱融合穩(wěn)定,畸形糾正或明顯改善,神經(jīng)癥狀消失或明顯減輕,生活質(zhì)量明顯提高,均已能從事不同程度的生產(chǎn)勞動及工作.

3 討論

對于脊柱結(jié)核患者來說采用合理的手術(shù)方法對于脊柱結(jié)核患者臨床病理發(fā)展有著直接影響.脊柱結(jié)核病變在發(fā)展過程中主要可以分為三個階段[4]:第一階段屬于患者病變初發(fā)階段,所以對于患者的身體影響相對較小,在臨床表現(xiàn)中患者癥狀相對較輕,通過影像進行檢查也沒有出現(xiàn)較為典型的現(xiàn)象,所以這個階段醫(yī)生應詳細詢問病史及體格檢查,認真分析影像及化驗資料,若能早期診斷,早期進行有效的抗癆治療,那么大部分患者可以避免進行手術(shù)干預.第二階段屬于病變發(fā)展階段,患者體內(nèi)結(jié)核桿菌生長活躍,椎體及椎間組織破壞較重,部分患者出現(xiàn)椎旁膿腫及膿腫流注,脊柱的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定產(chǎn)生了嚴重的影響,如果處理不當將會引起其他并發(fā)癥的產(chǎn)生,最為嚴重的情況會造成患者截癱,這部分患者臨床表現(xiàn)較為明顯,通過典型的癥狀體征及醫(yī)技檢查資料,診斷相對簡單一些,這部分患者進行單純的保守治療難以取得滿意的療效,往往需要手術(shù)干預,該研究中的14例患者病變均屬于第二階段,全部進行了手術(shù)治療,療效滿意.第三階段則為病變愈合階段,結(jié)核桿菌生長控制,組織破壞恢復,出現(xiàn)鈣化愈合,根據(jù)病情的發(fā)展進行針對性抗癆治療,定期復查,功能鍛煉.14例患者在畸形矯正、神經(jīng)癥狀改善、結(jié)核病變控制、脊柱穩(wěn)定性重建方面在近期和遠期都取得了顯著療效,未發(fā)生任何嚴重并發(fā)癥.

脊柱結(jié)核多發(fā)生在邊遠落后地區(qū),且就醫(yī)時往往病變較重,保守治療難以達到預期的效果,大多數(shù)患者經(jīng)濟條件較差,因此在基層醫(yī)院開展此類手術(shù),不僅解除了患者的身體病痛,也減輕了患者的經(jīng)濟負擔,具有廣泛的社會意義[5-6].要開展此類手術(shù),不僅醫(yī)院要具備相應的手術(shù)條件,醫(yī)生也要對結(jié)核病有個全面的認識,必須提到,手術(shù)只是治療脊柱結(jié)核的一種方式或一個環(huán)節(jié),合理有效的抗癆治療是整個治療成敗的關(guān)鍵.要開展此類手術(shù),醫(yī)生不僅要具備相應的骨科知識技能,還要具備相應的胸科及普外解剖知識.根據(jù)個體化原則,選用不同的合理的手術(shù)方式,手術(shù)當中能應對各種意外情況的發(fā)生.該院通過參考文獻和自身實踐總結(jié),認為胸腰椎結(jié)核前路病灶清除、內(nèi)固定、植骨融合術(shù)是一種成熟有效的手術(shù)方案,值得推廣應用.

[1]周勁松,陳建庭,金大地.結(jié)核分枝桿菌對材料粘附能力的體外實驗研究[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(11)670-673.

[2]于建麗,武士科.脊柱結(jié)核的圍手術(shù)期護理[J].中國醫(yī)藥導報,2007,4(19):85-88.

[3]陳勇,王東超,陳建華,等.前后路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療腰骶脊柱結(jié)核[J].臨床骨科雜志,2007,10(12):121-122.

[4]解京明,張穎,王迎松,等.脊柱結(jié)核一期前路病灶清除植骨內(nèi)固定治療的中期療效評價[J].臨床骨科雜志,2007,4(19):85,88.

[5]劉曉嵐,熊波,胡文軍,等.高齡頸椎結(jié)核合并四肢癱的外科治療[J].臨床骨科雜志,2007,10(1):13-15.

[6]張蒲,李華,孫月華,等.前后路聯(lián)合手術(shù)治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并下腰段脊柱結(jié)核1例[J].臨床骨科雜志,2005,8(4):313-315.