張躍曦 田凱 王宜林 柳其中 姚大強(qiáng) 郭冠飛

保留腎單位手術(shù)治療局限性腎癌的臨床價值

張躍曦 田凱 王宜林 柳其中 姚大強(qiáng) 郭冠飛

目的評價保留腎單位手術(shù)治療局限性腎癌的療效與安全性。方法回顧分析64例采用保留腎單位手術(shù)治療局限性腎癌患者的臨床資料。觀察手術(shù)時間、腎蒂阻斷時間、出血量、并發(fā)癥及腫瘤控制情況。結(jié)果64例手術(shù)均順利完成。平均手術(shù)時間(125±35)min,平均腎蒂阻斷時間(27±3)min，術(shù)中平均出血(245±65)ml。術(shù)后繼發(fā)出血3例，經(jīng)選擇性腎動脈栓塞后治愈。1例并發(fā)尿瘺經(jīng)充分引流后治愈。隨訪18～52月，局部復(fù)發(fā)2例而行根治性手術(shù)，無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論保留腎單位手`術(shù)治療局限性腎癌安全、有效，可在不降低復(fù)發(fā)率的前提下保留患腎功能。

局限性腎癌； 腎癌根治術(shù)；保留腎單位手術(shù)

局限性腎癌(localized renal cell carcinoma) 亦稱早期腎癌，我國制定《腎細(xì)胞癌診治指南》將其定義為: 美國癌癥協(xié)會(AJCC)2002 年版腎癌TNM分期中的T1-2N0M0期, 臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期[1]。保留腎單位手術(shù)(nephron-sparing surgery, NSS) 在國內(nèi)外已廣泛開展，取得了令人鼓舞的療效。本文回顧性分析我院2003年4月至2010年11月64例采用NSS治療的局限性腎癌患者的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組64例，男43例，女21例。年齡32～75歲，平均52.6歲。腫瘤直徑2.0～6.5 cm，平均4.5 cm。腫瘤位于右腎33例，左腎31例，腎上極腫瘤25例,中部11例，下極28例。無癥狀常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)45例，腰腹部疼痛或不適12例，因腰部外傷后影像檢查發(fā)現(xiàn)1例。對側(cè)腎臟合并結(jié)石3例，糖尿病4例，對側(cè)腎因嚴(yán)重腎積水無功能1例。所有患者術(shù)前均行超聲、CT或MR檢查明確腎臟占位，排除區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,無腎靜脈、腔靜脈癌栓等表現(xiàn)，按AJCC腎癌TNM分期均為T1N0M0期。

1.2手術(shù)處理 所有患者均采用開放手術(shù)，經(jīng)腰第11肋間或12肋下斜行切口，腹膜后途徑打開腎周筋膜。沿正常腎實質(zhì)表面分離，保留腫瘤表面及周圍的脂肪組織，充分顯露腫瘤。解剖游離出腎動脈。確認(rèn)腫瘤邊界后用“bulldog”阻斷腎動脈并記錄阻斷時間，無菌冰屑行腎表面降溫。根據(jù)腫瘤的大小及部位行腎臟部分切除或楔形切除。完整切除腫瘤及其邊緣約10 mm腎實質(zhì)。血管斷端及集合系統(tǒng)損傷處用0-4可吸收線縫合修補(bǔ)，0號可吸收線“8”字全層縫合腎臟創(chuàng)面，缺損較大者填塞可吸收止血紗布。 開放腎動脈觀察創(chuàng)面無滲血后放置腎周引流管1根。術(shù)中充分補(bǔ)液,并在阻斷前后快速靜脈滴注20%甘露醇125 ml。腫瘤切除后觀察大體標(biāo)本，了解切緣情況，切緣可疑者應(yīng)送術(shù)中快速病理檢查。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后絕對臥床7～10 d，常規(guī)抗感染、止血及支持治療，無血尿、發(fā)熱、引流液持續(xù)3 d少于10 ml時拔除腎周引流管。術(shù)后第3月做腹部CT掃描為復(fù)查基線，之后每6個月做腹部超聲、胸片、血尿常規(guī)、腎功能等檢查，必要時行腹部CT、骨掃描，了解有無腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

64例手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間(125±35)min(95～215 min)。平均腎蒂阻斷時間27 min (21～36 min)。術(shù)中平均出血量245 ml (120～950 ml)。術(shù)中輸血5例。術(shù)后遲發(fā)性出血3例，經(jīng)行超選擇性腎動脈栓塞、輸血、絕對臥床休息后治愈。1例并發(fā)尿瘺經(jīng)置DJ管，延遲拔除引流管后治愈。手術(shù)前血肌酐值為46.3～98.4 μmol /L, 平均76.4 μmol/L, 術(shù)后為52.9～136.8 μmol/L，平均81.5 μmol/L，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后無急性腎損傷發(fā)生,長期隨訪無需血透。術(shù)后病理診斷透明細(xì)胞癌54例,乳頭狀腺癌6例，顆粒細(xì)胞癌3例,囊性腎癌1例。13例術(shù)中行冰凍切片病理檢查,切緣均為陰性,手術(shù)標(biāo)本切緣未見腫瘤浸潤。術(shù)后病理分期pT1aN0M053例(82.81%), pT1bN0M011例(17.19%)。55例獲得隨訪，平均隨訪36(18～52)個月，腫瘤局部復(fù)發(fā)2例，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

既往認(rèn)為根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy, RN)是治療局限性腎癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式。近年來研究表明對于腫瘤直徑≤4 cm的早期腎癌行NSS可取得與RN相似的效果，能最大限度地保留殘存腎的功能。選擇性地對局限性腎癌行NSS已被臨床廣泛的接受。

NSS治療腎癌的適應(yīng)證包括[2]: ① 絕對適應(yīng)證：RCC發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，采取RN將會導(dǎo)致患者腎功能不全或尿毒癥須行透析治療。如先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能及雙側(cè)腎癌等。② 相對適應(yīng)證：單側(cè)RCC而對側(cè)腎存在某些良性疾患，如腎結(jié)石、結(jié)核、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致其腎功能惡化的疾病(如高血壓、糖尿病腎病、腎動脈狹窄等)的患者。對于這些患者，要考慮個體因素以及由于疾病的進(jìn)展會影響對側(cè)腎臟的腎功能。③ 腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)，臨床分期為T1aN0M0(≤4 cm)而對側(cè)腎功能正常者，為NSS可選擇適應(yīng)證。

目前學(xué)術(shù)界對NSS在治療T1b(>4 cm)的腫瘤方面還存在爭議。Fergany等[3]回顧分析107例行NSS患者的隨訪資料結(jié)果，5年生存率達(dá)88.2%，10年生存率為73%。而腫瘤直徑≤4 cm患者的5年和10年生存率分別為98%和92%。腫瘤的分期、分級和腫瘤直徑直接影響著NSS的預(yù)后，基于患腎多灶病變和局部復(fù)發(fā)的考慮，腫瘤直徑>4 cm的RCC首選根治性切除術(shù)。

本組病例中1例對側(cè)腎因嚴(yán)重腎積水無功能，符合絕對適應(yīng)證；糖尿病4例,對側(cè)腎臟合并結(jié)石3例,符合相對適應(yīng)證；48例腫瘤單發(fā)，直徑≤4 cm，符合可選擇適應(yīng)證，而對直徑>4 cm、對側(cè)腎臟正常的T1b期RCC未納入觀察范圍而選擇RN。

NSS的手術(shù)方式包括腎部分切除、腎臟楔形切除、腫瘤剜除、體外腎部分切除+自體腎移植、腹腔鏡下腎部分切除及射頻消融、冷凍、高能聚焦超聲等術(shù)式[2]。對于腎上極或下極腫瘤一般采用腎部分切除，位于中部腫瘤則采用楔形切除。

術(shù)后存在腫瘤局部復(fù)發(fā)的問題，手術(shù)切緣范圍不夠、腫瘤殘留是造成術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[4]。一般認(rèn)為,切緣在5～10 mm是安全的。李泉林等[5]通過對102例腎癌根治術(shù)后標(biāo)本間隔3 mm分層切片檢測發(fā)現(xiàn)癌性浸潤灶均分布于8 mm范圍內(nèi)，認(rèn)為保腎手術(shù)的切除范圍應(yīng)包括腫瘤外緣10 mm的正常腎實質(zhì)。如果術(shù)前無法確定有否假包膜外癌灶,一般不宜施行單純腫瘤剜出術(shù)。本組病例切緣距腫瘤邊緣≥10 mm，平均隨訪36個月局部腫瘤復(fù)發(fā)2例，無腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報道效果相當(dāng)。我們認(rèn)為，術(shù)中避免擠壓腫瘤，切緣至少距離腫瘤10 mm，必要時術(shù)中冰凍切片檢查保證切緣陰性，既保證腫瘤的完整切除，又保留盡可能多的正常腎組織，對降低腫瘤局部復(fù)發(fā)有重要意義。

NSS術(shù)后并發(fā)癥主要有出血、漏尿和腎功能不全等。本組術(shù)后遲發(fā)性出血3例, 經(jīng)超選擇性腎動脈栓塞、輸血及絕對臥床休息后痊愈。1例并發(fā)尿漏經(jīng)內(nèi)置DJ管、充分引流后治愈。觀察術(shù)后血肌酐水平均較術(shù)前升高，有統(tǒng)計學(xué)意義，圍手術(shù)期無急性腎損傷發(fā)生, 無依賴血透治療病例。

腎臟CTA及CTU綜合了動脈造影、排泄性尿路造影和二維CT顯像信息，能夠了解腎血管有無變異、腫瘤與腎內(nèi)血管及集合系統(tǒng)的關(guān)系，可作為術(shù)前常規(guī)檢查。選擇切口應(yīng)易于顯露腎動靜脈，腎部分切除前必須先游離腎動脈并預(yù)置阻斷帶，一旦出血較多，可立即阻斷腎血管，從容切除瘤體。避免阻斷腎靜脈導(dǎo)致的腎臟充血腫脹，除非腫瘤位于腎蒂處需動靜脈同時阻斷。血管斷端和集合系統(tǒng)損傷處須嚴(yán)密縫合。盡量多保留腎包膜，創(chuàng)緣采用“8”字縫合，縫針應(yīng)跨過皮髓質(zhì)交界處。打結(jié)時創(chuàng)緣填塞可溶性止血紗布，注意線結(jié)張力適度，避免縫線切割撕裂腎皮質(zhì)，亦或太松而導(dǎo)致出血。目前，臨床上一般認(rèn)為腎臟熱缺血時間為30 min左右[6]。手術(shù)操作熟練盡快縮短阻斷時間，減少腎臟熱缺血性損傷，保護(hù)殘余腎功能。圍手術(shù)期充分補(bǔ)充液體，術(shù)中持續(xù)保持對患腎低溫使腎局部降溫10～20℃，阻斷腎動脈前后靜脈推注甘露醇，既能有效減少腎細(xì)胞水腫，降低腎內(nèi)阻力，又能在恢復(fù)灌注后產(chǎn)生滲透性利尿，預(yù)防缺血再灌注所致的腎功能減退。只要術(shù)中處理得當(dāng)，上述并發(fā)癥應(yīng)可避免。

長期隨訪結(jié)果顯示, 對于早期局限性腎癌，NSS術(shù)后的生存率與根治性腎切除相當(dāng), 5年腫瘤特異性生存率為88%～98%[7]。本組隨訪觀察2例腫瘤局部復(fù)發(fā)而再行根治性手術(shù)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同時患者腎功能得到有效保護(hù)。由于隨訪時間較短、病例數(shù)較少, 有待于長期隨訪觀察以進(jìn)一步比較。

隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腎血管外科經(jīng)驗的積累，腎缺血性損傷保護(hù)方法的改良，接受NSS的患者能夠長期生存，達(dá)到與RN相當(dāng)?shù)寞熜?，并且能降低患者血液透析的風(fēng)險，提高生活質(zhì)量，使得NSS成為一種安全可靠的術(shù)式。對于適合的患者，可作為替代RN的選擇治療[8，9]。

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Clinicalvalueofnephron-sparingsurgeryintreatmentoflocalizedrenalcellcarcinoma

ZHANGYUE-xi,TIANKai,WANGYI-lin,etal.

DepartmentofUorology,TheFirstAffiliatedHospitalofLuoheMedicalCollege,LuoheCentralHospital,Luohe462000,China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of nephron-sparing surgery in patients with localized renal carcinoma.MethodsThe clinical date of 64 patients of localized renal carcinoma who had undergone nephron-sparing surgery were analyzed retrospectively.The operative time, renal interrupted time, blood loss, postoperative complications and tumor control situation were observed and evaluated respectively.ResultsThe procedure was successfully completed in all 64 cases. The mean operative time was (125±35)min, the mean renal interrupted time was (27±3)min and the blood loss was (245±65)ml. Secondary bleeding had occurred in 3 cases and was cured by using emergency selective arterial embolization. one patient occurred urinary fistula and was cured by taking adequate drainage. During the follow-up 18～52 months, 2 cases underwent radical nephrectomy because of local recurrence and no tumor distant metastasis were detected.ConclusionNephron-sparing surgery is a safe and effective procedure for localized renal cell carcinoma. It can preserve renal function without increase the rate of tumor recurrence.

Localized renal cell carcinoma; Radical nephrectomy; Nephron-sparing surgery

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