楊婭輝

云南省西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院內(nèi)一科，云南西雙版納 666100

7例擴張型心肌病患者植入心臟再同步除顫器護理體會

楊婭輝

云南省西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院內(nèi)一科，云南西雙版納 666100

目的 探討擴張型心肌病患者行心臟再同步除顫器（CRT-D）植入術(shù)的護理方法和效果。 方法 通過回顧性分析本院7例接受心臟再同步除顫器患者的臨床資料，總結(jié)此類患者的護理方法和效果。 結(jié)果7例患者經(jīng)細心的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理及健康教育，保證了手術(shù)順利進行，患者心功能得到改善，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論良好的護理是行CRT-D植入術(shù)患者手術(shù)成功的重要保證。

心臟再同步除顫器；擴張型心肌??；護理；體會

擴張型心肌病是以心腔擴大為主要病理表現(xiàn)的心肌病，同時易并發(fā)惡性心律失常，易發(fā)生猝死[1]。是慢性心功能不全的常見病因。自心臟再同步除顫器（CRT-D）治療引進我國并應(yīng)用于臨床以來，為廣大慢性心功能不全患者帶來了極大的益處，不僅改善了患者的生活質(zhì)量，降低了住院率，更在惡性心律失常來襲時為患者提供了安全保護，有的甚至使擴大的心臟在電機械同步后逐漸縮小，改善了心肌結(jié)構(gòu)的惡化改變，改善了患者的預(yù)后、生活質(zhì)量并延長了生命[2]。因本病的患者都為心功能嚴重受損，病情危重的患者，所以對這類患者提供高質(zhì)量、及時、有效的護理顯得非常重要。為此，筆者就本院2003年～2012年7例植入心臟再同步除顫器患者的護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例患者均根據(jù)CRT-D植入適應(yīng)證指南選取[3]。其中，男6例，女1例，年齡33～68歲，平均44.3歲。所有患者均經(jīng)冠狀動脈造影排除缺血性心肌病及心臟彩超排除其他心肌病后確診為擴張型心肌病；心功能按照紐約心功能分級（NYHA）為心功能Ⅱ～Ⅲ級，或Ⅳ級，經(jīng)藥物治療后，心功能可以控制在Ⅱ～Ⅲ級；左心室射血分數(shù)（LVEF）＜35%；QRS波寬度≥120 ms；左室舒張末徑 ≥ 55 mm；24 h動態(tài)心電圖或心電監(jiān)測顯示有非持續(xù)性或持續(xù)性室性心動過速；未合并其他嚴重器質(zhì)性疾病。

1.2 治療方法

在有效控制患者心力衰竭后，在導(dǎo)管室，患者取仰臥位平躺在手術(shù)臺上，行心電血壓監(jiān)護，常規(guī)消毒鋪巾，用1%的利多卡因局部麻醉，穿刺左鎖骨下靜脈植入導(dǎo)引鋼絲，沿鎖骨下穿刺點水平做一大小與CRT-D相符的囊袋備用。首先行冠狀靜脈竇插管，逆行冠狀靜脈竇造影，找到左室電極合適的靶血管，植入左室電極并測試參數(shù)，參數(shù)滿意后，再分別植入右室電極至右室心尖部，右房電極至右心耳，分別測試參數(shù)，測試參數(shù)包括起搏的閾值、感知功能、阻抗、10V膈肌刺激和CRT-D除顫閾值[4]。參數(shù)滿意后，將電極與起搏器相應(yīng)孔連接，確保擰緊及無液體、空氣殘留連接處。將CRT-D放入事先做好的囊袋內(nèi)，逐層縫合，用無菌敷料覆蓋，術(shù)后沙袋壓迫6～8 h。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前護理

1.3.1.1 心理護理 此類患者由于反復(fù)發(fā)生心功能不全，頻繁住院，長期服用大量藥物，給自己和家人帶來嚴重的物質(zhì)和精神負擔，大量的藥物引起各種不良反應(yīng)，從而使生活質(zhì)量嚴重下降，加上該類患者心臟情況的不可治愈性，導(dǎo)致患者抑郁寡歡，心里負擔重，對治療失去信心[5]。而CRT-D作為一項新技術(shù)，為患者提供了延長生存時間的選擇，但大多數(shù)患者對其了解較少，對其治療效果有疑慮或出現(xiàn)過高的期望值，因此，對患者進行耐心細致通俗地講解CRT-D的療效及預(yù)期結(jié)果非常重要，良好的心理行為干預(yù)可提高患者疼痛閾值并起到鎮(zhèn)痛作用[6]。在手術(shù)前患者存在不同程度的焦慮、緊張，對患者進行必要的心理疏導(dǎo)非常重要，避免緊張情緒引起交感神經(jīng)興奮而加重心功能不全，為手術(shù)提供必需的安全保障，使手術(shù)順利進行。

1.3.1.2 術(shù)前準備 CRT-D植入術(shù)手術(shù)時間一般較長，患者需平臥位較長時間才能保證手術(shù)的順利進行，所以在醫(yī)生的指導(dǎo)下術(shù)前充分評估心功能，積極糾正心力衰竭最為關(guān)鍵。維持基本生命體征的平穩(wěn)，特別是合并高血壓病的患者，將血壓控制在120/70 mm Hg以下。積極控制合并糖尿病患者的血糖。完善血常規(guī)、凝血功能、血型、肝腎功能、心電圖、心臟彩超、胸部CT等相關(guān)檢查。術(shù)前1 d備皮，備皮范圍包括雙側(cè)乳突連線水平至雙側(cè)乳頭連線水平。備皮主要是有胸毛的剔除和心電監(jiān)護使用的電極貼片粘連物的清洗。術(shù)前可以少食。在右上肢和左下肢開放靜脈通路，一般選取較粗大的靜脈，保證術(shù)中給藥的及時性。插入尿管并留置尿管。遵照醫(yī)囑，術(shù)前0.5～2.0 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3.2 術(shù)中護理

與導(dǎo)管室的護士密切配合，給予患者安慰、吸氧、心電及血壓監(jiān)測。及時為患者保暖，避免受涼。及時為手術(shù)醫(yī)生提供手術(shù)所需的物品，包括各種藥物、手術(shù)器械、導(dǎo)管、電極、起搏器測試儀等等。嚴密監(jiān)視患者生命體征的變化，及時聆聽患者的主訴及要求，判斷可能出現(xiàn)的危險因素。維持手術(shù)區(qū)的無菌操作要求，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.3 術(shù)后護理

完成手術(shù)返回病房，遵照醫(yī)囑使用1 kg左右沙袋壓迫手術(shù)區(qū)6～8 h，囑咐患者臥床時間（一般為3 d），減少電極脫位的發(fā)生率[7]，左上肢在指定范圍內(nèi)活動。繼續(xù)心電血壓監(jiān)護。觀察傷口敷料有無滲血。患者傷口疼痛明顯者給予止痛藥。根據(jù)患者的情況酌情應(yīng)用抗心力衰竭藥物。傷口愈合后拆線。

1.3.4 健康教育

患者行CRT-D治療后，為使CRT-D的作用發(fā)揮到最大，囑患者要在術(shù)后的1、3、6個月及以后每半年進行隨訪，如果期間有任何不適，及時就醫(yī)隨訪。限鹽、限飲食。遵照醫(yī)囑按時服用抗心力衰竭的藥物。有效控制合并癥及存在的其他疾病。盡量不要隨意玩弄起搏器，避免旋弄綜合征的發(fā)生[8]。

1.4 臨床觀察指標

觀察行CRT-D植入術(shù)前后患者心功能變化、植入后囊袋傷口的愈合情況以及植入后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

7 例患者經(jīng)過良好的護理配合，均順利植入了心臟再同步除顫器，在植入起搏器后，經(jīng)每日細心觀察，無一例傷口滲血及感染發(fā)生，傷口愈合良好。囑其繼續(xù)常規(guī)應(yīng)用慢性心功能不全的指南藥物治療，告知定期隨訪。隨訪1個月無電極脫位，6個月無死亡。術(shù)后1、3、6個月隨訪時測定三腔電極，即右心房、右心室和左心室（冠狀靜脈竇）電極的起搏閾值、阻抗、P/R波感知均符合要求。通過優(yōu)化A-V間期和V-V間期，QRS波群時限縮短，使患者的癥狀如胸悶、氣促、浮腫等自覺癥狀明顯改善，短期內(nèi)住院率下降，心功能分級保持在Ⅱ～Ⅲ級。

3 討論

接受CRT-D手術(shù)治療的患者，心功能非常差，因此術(shù)前糾正心力衰竭和術(shù)中避免心功能惡化才能保證手術(shù)的順利進行。CRT-D手術(shù)結(jié)束不代表CRT-D治療的完結(jié)，術(shù)后CRT-D參數(shù)調(diào)整非常重要，是保證患者從CRT-D中充分獲益的保證。護理工作貫穿整個治療過程，良好的護理質(zhì)量保證了患者良好的心理素質(zhì)、穩(wěn)定的情緒、充分的術(shù)前準備和術(shù)后隨訪的依從性。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：336-337.

[2]Fleming SE，Reynolds J，Wallace B.Lights，camera，action！ a guide for creating a DVD/video[J].Nurse Educator，2009，34（3）：118.

[3]Bogale N，Priori S.The european CRT survey：1 year （9-15 months）follow-up results[J].Eur J Heart Fail，2012，14（1）：61-73.

[4]郭繼紅，王龍，李學斌.CRT基礎(chǔ)教程[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2009：73-74.

[5]孫國珍，王琴，楊賽君，等.心臟再同步化治療充血性心力衰竭患者的護理[J].中華護理雜志，2008，43（5）：431-432.

[6]郭建星，李海燕，張慧旭，等.心臟再同步化治療擴張型心肌病伴心力衰竭病人的護理[J].Chinese Nursing Research，2011，25（8B）：2118-2119.

[7]Bogale N，Priori S.The european cardiac resynchronization therapy survey：patient selection and implantation practice vary according to centre volume[J].Europace，2011，13（10）：1445-53.

[8]郭繼紅，王斌.人工心臟起搏技術(shù)[M].沈陽：遼寧科學技術(shù)出版社，2008：233.

Nursing experiences of 7 dilated cardiomyopathy patients with cardiac resynchronization therapy defibrillator

YANG Yahui

The First Internal Department,the People's Hospital of Xishuangbanna Dai Autonomous Prefecture in Yunnan Province,Xishuangbanna 666100,China

ObjectiveTo discus the nursing methods and effect of the dilated cardiomyopathy patients with cardiac resynchronization therapy defibrillator(CRT-D).Methodsthe nursing methods and effect was summed by analyzed the clinical materials of seven dilated cardiomyopathy patients with CRT-D.ResultsThrough careful nursing before,during and after the operation and health education,seven dilated cardiomyopathy patients were implanted CRT-D successfully.Their cardiac functions had improved.There were not compliments after operation.ConclusionGood nursing methods is an important guarantee for the implantation of CRT-D.

Cardiac resynchronization therapy defibrillator;Dilated cardiomyopathy;Nursing;Experience

R473

A

1674-4721（2013）05（c）-0113-02

2013-03-27 本文編輯：袁 成）