方燕君 鄭 曉 林琪茂 陳永強 梁栩維

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭 515041

十二屆全國人大會議已勝利召開，民生問題更加成為社會的主題。基層醫(yī)療衛(wèi)生是民生之重。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推進，臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生擇業(yè)基層將成為一項雙贏的舉措。一方面解決了日趨嚴(yán)峻的大學(xué)生就業(yè)難問題，一方面給基層醫(yī)療改革注入優(yōu)質(zhì)血液。然而，理論上的可行要在現(xiàn)實的推廣上得以檢驗，仍有一定的差距。國家自2005年后紛紛出臺各項政策引導(dǎo)學(xué)生面向基層就業(yè)，據(jù)《廣東省普通高校畢業(yè)生就業(yè)工作白皮書》資料顯示，醫(yī)學(xué)類本科畢業(yè)生近幾年基層就業(yè)呈逐年上升趨勢。但我們也清晰地看到，非經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的基層仍是“重災(zāi)區(qū)”，乏人問津。如何使擇業(yè)基層成為學(xué)生就業(yè)的常規(guī)渠道，雖非主流，但非不得已而為之的下策？本課題組對汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院（以下簡稱“我?！保?009～2011年臨床醫(yī)學(xué)本科生就業(yè)基層的現(xiàn)狀進行了分析，從中尋找積極的因素。同時對我校2007、2008級臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生的擇業(yè)意識及求學(xué)動機等方面進行調(diào)查，以期更全面地剖析制約或促進畢業(yè)生擇業(yè)基層的因素。

1 臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生擇業(yè)基層的現(xiàn)狀

基層是一個非常廣泛的范疇，并不單指鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村，城市的社區(qū)也是基層。根據(jù)教育部高校學(xué)生司2006年認(rèn)定的基層就業(yè)范圍，醫(yī)學(xué)類基層就業(yè)應(yīng)包括：縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、農(nóng)村衛(wèi)生院和城市的社區(qū)衛(wèi)生中心等。

1.1 基層就業(yè)呈逐年下降趨勢

我校2009～2011年基層就業(yè)比例分別是：25.97%、23.29%、21.30%，這與《廣東省普通高校畢業(yè)生就業(yè)工作白皮書》統(tǒng)計的我省醫(yī)學(xué)類基層就業(yè)情況有些出入。我校為一本院校，推行精品教育，學(xué)生的就業(yè)定位較高。近些年，廣東省推行事業(yè)單位人事制度改革，本科生公開招考制度，有利于優(yōu)秀的學(xué)生流向高級別、熱門的醫(yī)院。醫(yī)學(xué)教育的高投入，理應(yīng)有高產(chǎn)出。服務(wù)基層固然是好，但基層明顯不是一本畢業(yè)生的攻堅要地，基層就業(yè)意識明顯減弱。

1.2 擇業(yè)基層以男性為主

在擇業(yè)基層的畢業(yè)生中，男性占到70%。中國傳統(tǒng)文化對女性的社會角色定位是傳承后代、相夫教子和追求家庭幸福，加之男尊女卑的思想，多數(shù)女性希望自己的“另一半”比自己強、后代能在較好的環(huán)境中成長。而且，女大學(xué)生畢業(yè)后馬上就要面對婚育的問題，基層的鍛煉、更別說扎根基層都顯得有些力不從心。而男性則好男兒志在四方，時代熱血青年骨子里就有一股創(chuàng)業(yè)的沖勁，只要政策與條件允許，還是有人甘當(dāng)“拓荒牛”。擇業(yè)基層，艱苦創(chuàng)業(yè)，成就一番事業(yè)，不失為人生的別樣收獲。

1.3 生源有基層背景是擇業(yè)基層的關(guān)鍵因素

在選擇到基層就業(yè)的畢業(yè)生中，85%來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)。我國長期以來城鄉(xiāng)二元體制發(fā)展格局，造成廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)在經(jīng)濟、社會、文化方面全面滯后于城市的發(fā)展[1]。城市里的孩子飽受都市文化熏陶，雖深知都市生存的壓力，房價、物價高企，大醫(yī)院難進、沒編、臨聘、下社區(qū)或改行均有可能，但他們就是不愿放棄這都市里的生活，“都市人”的情結(jié)非常深重。而生長于鄉(xiāng)鎮(zhèn)的學(xué)生，對基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力及其百姓的疾苦有著切身的體會感受，也許學(xué)醫(yī)的初衷就在于為家鄉(xiāng)父老解除病痛，在現(xiàn)時“進”大醫(yī)院“擠破門”的背景下，回自己家鄉(xiāng)，開辟一方天地，不失為務(wù)實的職業(yè)選擇。

1.4 地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況決定了學(xué)生深入基層的程度

筆者發(fā)現(xiàn)，學(xué)生們選擇的基層單位絕大多數(shù)分布在珠三角地區(qū)。該地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，本科生能夠接受，而非珠三角地區(qū)底線則是縣級單位。珠三角地區(qū)經(jīng)濟較為發(fā)達，即使是基層單位，待遇也還過得去。而經(jīng)濟非發(fā)達地區(qū)的基層單位，有的工資、補貼都很難保障。福利待遇是學(xué)生們就業(yè)時非?？粗氐囊粋€問題?，F(xiàn)在的大學(xué)生都是交費上學(xué)，甚至是貸款上學(xué)，家庭舉債培養(yǎng)一個大學(xué)生，到頭來就業(yè)了，連自身的生存都成問題，還要家庭接濟，作為子女的多少有些心不甘，情不愿。而父母都有一個較為特定的心理期待，希望孩子長大后能生活得更好，光宗耀祖。家庭的責(zé)任，父母的期盼削弱了學(xué)生前往經(jīng)濟非發(fā)達地區(qū)基層創(chuàng)業(yè)的熱情?，F(xiàn)實的無奈，使大學(xué)生容易喪失理想而退縮[2]，物質(zhì)指揮了行動。

2 臨床醫(yī)學(xué)本科生基層就業(yè)意識的調(diào)查

對我院臨床醫(yī)學(xué)本科2007、2008級學(xué)生整體發(fā)放問卷調(diào)查，采用無記名的形式。問卷調(diào)查的題目是課題組成員在大量查閱有關(guān)醫(yī)學(xué)生就業(yè)形勢分析、國家引導(dǎo)和鼓勵大學(xué)生面向基層就業(yè)政策和基層醫(yī)療現(xiàn)狀文獻的基礎(chǔ)上，并進行醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生個別訪談，以醫(yī)學(xué)生真實的就業(yè)環(huán)境為背景，以基層醫(yī)療人才生存發(fā)展問題為著力點而設(shè)計的，內(nèi)容涉及求學(xué)動機、擇業(yè)意向、擇業(yè)影響因素等。共發(fā)放問卷157份，回收有效問卷141份，有效回收率為89.8%，全部數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

2.1 求學(xué)動機的偏差削弱學(xué)生基層就業(yè)意愿

求學(xué)的初衷、成才的動機將在很大程度上影響學(xué)生擇業(yè)的去向。在問及學(xué)醫(yī)的動機時，只有31.9%的同學(xué)選擇“救死扶傷”，而認(rèn)為“學(xué)就本領(lǐng)好就業(yè)”的高達52.5%。這說明了學(xué)生們的求學(xué)動機帶有很明顯的功利性，偏離了醫(yī)學(xué)的目的。醫(yī)學(xué)技術(shù)成了謀生的手段，學(xué)生畢業(yè)擇業(yè)時自然會挑福利好、工作環(huán)境好、發(fā)展前景好的單位。從基層干起，磨練成才的客觀需求，難以成為學(xué)生的主觀意愿?！俺钥嘣谇?，享樂在后”、“回報社會，造福人民”的社會主義核心價值觀有待提升。

2.2 擇業(yè)價值取向的功利無視基層崗位的存在

調(diào)查顯示，畢業(yè)生在擇業(yè)時考慮的因素中前3項依次為：經(jīng)濟收入（28.4%）、個人發(fā)展機會（26.2%）、工作與興趣、愛好的吻合度（19.9%）?？梢?，生存與發(fā)展是學(xué)生擇業(yè)時最為關(guān)心的。這說明學(xué)生在擇業(yè)過程中更多地考慮自身的需要，而對社會的實際需求缺乏考慮。這也印證了筆者對學(xué)生擇業(yè)意向的調(diào)查結(jié)果：41.8%的學(xué)生選擇了考研；21.3%學(xué)生選擇城市大中醫(yī)院；17.7%的學(xué)生選擇一般醫(yī)院；10.6%的學(xué)生選擇去基層工作?？佳惺桥R床醫(yī)學(xué)本科生應(yīng)對嚴(yán)峻就業(yè)形勢的有效折中法，選擇考研存在應(yīng)對大醫(yī)院招考需要、回避基層單位的嫌疑。城市大中醫(yī)院仍是學(xué)生們的青睞，只有少部分同學(xué)愿意考慮基層單位，總體上我院學(xué)生的擇業(yè)意向仍偏高，與就業(yè)形勢不大吻合。

2.3 基層成為就業(yè)的退路

大學(xué)年年擴招，已從精英教育過渡為大眾化教育。嚴(yán)峻的就業(yè)形勢，委實給學(xué)生們增加了無形的心理壓力。當(dāng)進一步詢問為何選擇基層，更多是回答找不到理想的崗位（73.3%）。學(xué)生主觀上不愿服務(wù)于基層，如果有其他合適的崗位可以選擇，則不會考慮基層。基層成了不得已而為之，退而求其次的落腳點，自然難以站穩(wěn)。如果是帶著就業(yè)的落差感服務(wù)于基層，就別提扎根基層了。

2.4 健全的保障機制是擇業(yè)基層的關(guān)鍵

在學(xué)生的主觀意識里，基層就等同于落后。學(xué)生擇業(yè)基層最顧慮的就是一個生存和發(fā)展的問題，福利待遇、職稱晉升、人才流動是最在乎的，應(yīng)答率均超過50%。這說明了國家要決心解決基層醫(yī)學(xué)人才匱乏的問題，推進人才的對接，就必須和學(xué)生的擇業(yè)觀吻合，制定實質(zhì)性的扶持政策，健全保障機制，促進到基層就業(yè)學(xué)生的個人成長，關(guān)注他們的未來。下大力氣引進人才，還要重點培養(yǎng)引來的人才。

3 建議

3.1 找準(zhǔn)思想引導(dǎo)切入點，提升學(xué)生基層就業(yè)意識

我國當(dāng)代大學(xué)生生活在改革開放的偉大時代，在各種思想文化相互激蕩的環(huán)境中成長，理想信念較為模糊，價值取向趨于功利，社會責(zé)任感淡漠。輕視理論思維、理論學(xué)習(xí)，造成認(rèn)知方式偏重直觀化，注重自身感受和體驗，對泛泛的空談、不切實際的宣傳不易接受[3]，你講奉獻，他講索取。但這新生的一代，自我意識、價值感、成就感很強，被尊重、被需要的愿望非常強烈。

鼓勵和引導(dǎo)學(xué)生到基層就業(yè)，學(xué)校應(yīng)該以新醫(yī)改為契機，多舉措幫助學(xué)生了解基層醫(yī)療服務(wù)日新月異的局面，通過組織走訪基層、醫(yī)療扶貧、邀請就業(yè)于基層的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生現(xiàn)身說法等鮮活的事例，從人才在基層受重視、被肯定、造福一方百姓、充分實現(xiàn)人生價值等方面切入學(xué)生的思想，引起學(xué)生情感上的共鳴，激活學(xué)生靈魂深處的正氣和使命感[4]。正如贛南醫(yī)學(xué)院2006級“訂單式”培養(yǎng)生賴小云所說：“也許在有些人眼里衛(wèi)生院工作是微不足道的，但這里卻是保障老百姓生命健康的最好防線?！薄半m然農(nóng)村的條件艱苦些，但身為醫(yī)生，能為農(nóng)民送去實實在在的健康，體會到他們發(fā)自肺腑的感激，再苦再累也是值得的。”如今，贛南18個縣市區(qū)的農(nóng)民，一出家門就可以享受到貼心的醫(yī)療服務(wù)。“訂單生”成了老百姓心目中的“貼心人”甚至是“恩人”。“訂單生”廖祥飛說：“一個病人能這樣信任你，我覺得自己的付出得到了認(rèn)可，很欣慰。雖然農(nóng)村的條件艱苦，工作量大，但這里有需要我的人，給了我實現(xiàn)價值的舞臺，我要盡量提高自己的醫(yī)務(wù)水平，希望能為更多的人服務(wù)[5]。 ”

3.2 改善基層醫(yī)療現(xiàn)狀，提升崗位吸引力

隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目的繼續(xù)推進，基層醫(yī)療機構(gòu)的患者量明顯增多，經(jīng)營狀況明顯改善。衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心2013年1月4日發(fā)布的全國2012年1～11月醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次為35.3億人次，同比提高9.0%。我國2012年衛(wèi)生工作要點之一就是攻關(guān)基層醫(yī)改，完善多渠道補償機制，落實政府投入政策，推行一般診療費制度，加大人事分配制度改革力度，落實績效工資制度[6]等?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)正迎來發(fā)展的春天。然而，基層衛(wèi)生的發(fā)展仍然不盡如人意。如，基本藥物制度在基層并未實現(xiàn)原有的政策設(shè)計和目的[7]；職業(yè)風(fēng)險過大，沒有分擔(dān)機制；工作強度加大，沒有休息時間；業(yè)務(wù)水平提升慢等問題。業(yè)務(wù)水平難提升是阻礙學(xué)生服務(wù)基層的癥結(jié)之一。

醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)有一個“傳、幫、帶”的過程。一個剛畢業(yè)的學(xué)生進入臨床，如果沒有上級醫(yī)生的帶領(lǐng)，工作是較難開展的。實事求是地講，我校學(xué)生在實習(xí)階段真正用心去實習(xí)的不多，有的忙于考研，有的忙于找工作，還有畢業(yè)考、同學(xué)會等，臨床能力是比較弱的。大醫(yī)院有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，基層卻難找富有經(jīng)驗的上級醫(yī)生來帶領(lǐng)這班“新丁”。雖然各地一直在落實“城市醫(yī)院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”和“城市醫(yī)務(wù)人員在晉升職稱之前必須在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)若干時間”兩項政策，但好多都是走過場的。其實，在城市的醫(yī)療資源中有一支寶貴的隊伍，就是退休的城市醫(yī)務(wù)人員。目前，我國采用的退休年齡，對于一個醫(yī)務(wù)工作者來講，是經(jīng)驗最豐富的時候。讓他們從工作崗位上退下來，賦閑家中，其實是一種資源的浪費。在人口老齡化，國民身體素質(zhì)不斷增強的現(xiàn)實情況下，這個退休年齡是完全有可能繼續(xù)工作的。事實上，他們中的一小部分人還在繼續(xù)工作，有的原單位返聘，有的被其他機構(gòu)聘請。在當(dāng)前基層醫(yī)療力量非常薄弱的背景下，政府應(yīng)該把這一塊兒醫(yī)療資源動用起來，統(tǒng)籌規(guī)劃，積極引導(dǎo)，出臺優(yōu)惠政策，邀請退休醫(yī)療骨干到基層支援醫(yī)療事業(yè)。支援方式可以是長期駐扎、定期會診或巡回醫(yī)療。退休醫(yī)療骨干回村支援工作，將有效彌補基層人才不足和斷層的局面[8]，為年輕醫(yī)生提供了“足不出戶”的“進修”機會，大大地提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，給基層醫(yī)療機構(gòu)的生存和發(fā)展提供了強有力的保障。這樣，年輕人在基層才不至于被閑置，同樣有所為，有所作為，從而增強服務(wù)于基層的決心，安心于基層創(chuàng)業(yè)，終將成就一番事業(yè)。

3.3 定向訂單式培養(yǎng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)臨床醫(yī)生，確?；鶎有l(wèi)生人才的輸出

美國杰斐遜醫(yī)學(xué)院于1974年開始進行了一項稱為Physician Shortage Area Program（PSAP）的項目，招收來自農(nóng)村的學(xué)生并面向農(nóng)村衛(wèi)生進行培養(yǎng)。項目結(jié)果證明通過這種方式培養(yǎng)出來的人員也更愿意留在農(nóng)村工作。近幾年，我國一些省市嘗試為農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)訂單式培養(yǎng)臨床醫(yī)生，得到當(dāng)?shù)匕傩盏某浞挚隙?。如贛南醫(yī)學(xué)院從2006年開始嘗試訂單式定向培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才工作，2010年又開始探索五年制免費定向本科生的培養(yǎng)，爭取為基層培養(yǎng)“學(xué)得實、下得去、用得上、干得好、留得住”的高層次應(yīng)用型人才，走出醫(yī)學(xué)教育的新路子。這種“下單培養(yǎng)，預(yù)簽就業(yè)，畢業(yè)后直接到預(yù)簽單位服務(wù)”的人才培養(yǎng)模式，較其他基層服務(wù)項目（如“三支一扶”）的優(yōu)勢就在于這些學(xué)生早就做好服務(wù)基層的思想準(zhǔn)備，下去后工作踏實，少抱怨，當(dāng)?shù)乩习傩赵u價也高。關(guān)于“訂單式”培養(yǎng)，政府除了出臺各項優(yōu)惠政策減輕學(xué)生上學(xué)負(fù)擔(dān)，明確以后的職業(yè)發(fā)展方向外，生源有基層背景非常關(guān)鍵。因為人生性就有著天然的屬地情節(jié)，高素質(zhì)人才本土化有利于隊伍的穩(wěn)定。考慮到一本院校學(xué)生就業(yè)定位較高，而且學(xué)生就業(yè)時有一種盲目的從眾安慰心里，建議在經(jīng)濟非發(fā)達地區(qū)、山區(qū)縣定向招收具有農(nóng)村戶籍的高中畢業(yè)生，委托二本醫(yī)學(xué)院校進行培養(yǎng)，真正做到從源頭保障基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)計劃的實施。衛(wèi)生部門需與教育部門通力合作，根據(jù)實際情況適當(dāng)降低錄取分?jǐn)?shù)線，畢業(yè)時確保派回定向地，避免人才的流失。在課程設(shè)置上應(yīng)側(cè)重基層的全科、急救、轉(zhuǎn)診、婦幼、預(yù)防保健等方向，最好是獨立辦班，確保優(yōu)質(zhì)實用型基層衛(wèi)生人才的產(chǎn)出。

3.4 激勵政策規(guī)范化，創(chuàng)造學(xué)生崗位成長可能性

人類在追求一個盡善盡美的未來目標(biāo)時，決不應(yīng)忽視使現(xiàn)實社會在盡可能合理和協(xié)調(diào)的狀態(tài)中發(fā)展[9]?；鶎由媾c發(fā)展的條件均無法與城市等同。因此，政府要為基層醫(yī)療人員創(chuàng)設(shè)各種有利條件以保障其作為一名醫(yī)務(wù)工作者，社會應(yīng)當(dāng)給予的關(guān)愛和尊重，實現(xiàn)生存到生活的高度統(tǒng)一。當(dāng)代大學(xué)生是在沐浴國家改革開放經(jīng)濟發(fā)展成果春風(fēng)下成長起來的新一代，務(wù)實且重利。激勵學(xué)生基層就業(yè)的政策要規(guī)范化，具有可操作性，而不是空泛的口號政策。要讓學(xué)生切實感受到在基層鍛煉也能成長成才，消除就業(yè)的落差感。除了福利待遇是生存的根本之外，作為醫(yī)學(xué)人才，業(yè)務(wù)提升是關(guān)鍵。定期的學(xué)習(xí)、進修不可少，職稱的晉升要扶持，職業(yè)規(guī)劃更要明確。政府對人才的激勵要有流動機制和遠(yuǎn)景規(guī)劃，要為人才的發(fā)展提供一個有制度保障、有利于未來發(fā)展的上升通道[10]，讓基層的服務(wù)者有機會上調(diào)到高一級的醫(yī)院工作。如福建省的《關(guān)于招聘臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本?？飘厴I(yè)生為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)臨床醫(yī)師實施方案的通知》（閩衛(wèi)科教 [2009]18號），提供了一系列優(yōu)惠政策，除考研加分、學(xué)費代償?shù)戎?，還有未來職業(yè)發(fā)展規(guī)劃。自2016年起，福建省縣級以上醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位公開招聘時，將拿出一定比例的崗位專門面向參加該項目期滿考核合格的人員。我們當(dāng)然希望基層的服務(wù)者變成基層的工作者，扎根基層，但也要營造寬松的人才流動環(huán)境，免去學(xué)生“下了基層，出不來”的后顧之憂，基層才不至于讓人望而生畏。

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