陳國(guó)峰 黃海燕

惡性胸腔積液是惡性腫瘤晚期的常見(jiàn)并發(fā)癥，具有生長(zhǎng)迅速、難以控制的特點(diǎn)。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，一旦出現(xiàn)胸腔積液，中位生存時(shí)間不超3個(gè)月［1］，合理應(yīng)用全身和局部治療，可以提高療效，改善預(yù)后，但單純?nèi)碇委熗荒芟厍环e液，需要結(jié)合局部治療［2］。為積極有效地治療晚期惡性腫瘤所致的胸腔積液，減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量。應(yīng)用中心靜脈內(nèi)置管術(shù)治療胸腔積液可獲得良好療效［3］。2008年4月至2011年12月應(yīng)用順鉑聯(lián)合白介素-2聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流治療惡性胸腔積液取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男20例，女12例，年齡30～78歲，均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為肺癌，病理類型為:鱗癌7例，腺癌21例，小細(xì)胞癌3例，大細(xì)胞癌1例，胸水量的測(cè)定及定位以B超測(cè)定為準(zhǔn)。

1.2 方法 具體操作方法:在B超定位后，選擇最佳穿刺置管點(diǎn)(一般選擇腋后線第7或第8肋間隙為穿刺置管點(diǎn)，以便盡量排盡積液而不影響患者仰臥及患側(cè)臥位)，常規(guī)消毒、鋪洞巾，用2%鹽酸利多卡因5 ml局部麻醉成功后，置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管。置入的深度根據(jù)患者的具體情況而定，一般以10～15 cm為佳。固定導(dǎo)管，主管通過(guò)橡膠管連接一次性引流袋，緩慢引流胸腔內(nèi)積液，引流速度一般維持在50～100 ml/h，第1次引流不超過(guò)800 ml，24 h不超過(guò)2000 ml為宜，以防止發(fā)生復(fù)張性肺水腫及縱隔擺動(dòng)。側(cè)管腔予肝素鈉封管避免管腔阻塞。經(jīng)數(shù)天排盡積液，直到主管腔沒(méi)有液體流出，經(jīng)B超證實(shí)肺臟已復(fù)張，胸腔積液基本排盡時(shí)，可給予胸腔內(nèi)注射給藥。經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管側(cè)管腔注入順鉑60 mg+白介素-2 100萬(wàn)U+生理鹽水20 ml后夾管停止引流，并囑患者在病床上做各種體位變動(dòng)，每5～10 min變換一次，持續(xù)2 h，使藥物遍及整個(gè)胸膜腔。72 h后再引流胸腔積液待干凈無(wú)胸腔積液引出后并再次胸膜腔內(nèi)給藥，每周2次，共給藥6次(胸水已控制者，不再向胸膜腔內(nèi)注藥)。以后定期復(fù)查B超，比較治療前后胸腔積液變化情況。

1.3 療效評(píng)價(jià) 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)癌性滲液療效判定標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解(CR):胸腔積液消失并維持4周以上;部分緩解(PR):胸腔積液顯著減少50%以上，癥狀緩解并維持4周以上;無(wú)效(NC):胸水未減少或4周內(nèi)復(fù)發(fā)，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn);有效率為CR+PR。

1.4 其他觀察指標(biāo) 血常規(guī)、肝功、腎功等變化，有無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱、胸痛、皮疹等副作用。

2 結(jié)果

2.1 療效情況 32例患者中完全緩解20例，部分緩解11例，無(wú)效1例，總有效率96.87%，完全緩解率62.50%。

2.2 副作用 本組32例患者中有26例出現(xiàn)惡心及輕度嘔吐胃內(nèi)容物予止嘔處理后緩解;12例出現(xiàn)胸痛，但患者均能夠耐受，未予處理;7例低熱，體溫在38度以下，未予處理。治療前后血常規(guī)、肝功、腎功均正常。

3 討論

3.1 惡性胸腔積液發(fā)生機(jī)制主要為毛細(xì)血管的通透性增加和胸腔積液回流受阻，其特點(diǎn)為量多，生長(zhǎng)迅速，易導(dǎo)致肺不張和反復(fù)感染，常常造成患者嚴(yán)重的呼吸困難和循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。抑制或直接殺傷腫瘤細(xì)胞，及造成胸膜腔無(wú)菌性炎癥和胸膜粘連，達(dá)到胸液增長(zhǎng)緩慢或不增長(zhǎng)是治療和控制惡性胸腔積液，改善患者生活質(zhì)量延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的主要方法。隨著胸水的控制，患者咳嗽、胸悶、氣促等癥狀可得到明顯緩解，生活質(zhì)量明顯提高，為進(jìn)一步的腫瘤治療創(chuàng)造有利的心理和身體條件。

3.2 胸膜腔置中心靜脈導(dǎo)管與傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液注藥有明顯優(yōu)勢(shì)，主要在以下方面:①避免反復(fù)多次穿刺，減少患者的痛苦及胸穿的風(fēng)險(xiǎn)如:血胸、氣胸。胸膜反應(yīng)、感染等。②引流減壓較慢，引流速度可以根據(jù)具體情況控制，避免引流速度過(guò)快導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫的出現(xiàn)。③引流干凈徹底，胸膜腔內(nèi)注射藥物的療效可能與藥物濃度有關(guān)，胸膜腔內(nèi)注射藥物后局部濃度是血清濃度的20倍［4］，傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液難以抽液干凈，影響藥物療效，而置管引流干凈后再向胸腔內(nèi)注入藥物效果更好。④中心靜脈導(dǎo)管管腔極小及柔軟，與人體組織相容性較好，患者耐受性較好及對(duì)人體創(chuàng)傷較小。⑤雙腔引流管可以主管引流及側(cè)管注藥治療，避免因注藥反復(fù)連接引流袋導(dǎo)致感染的可能;故目前已逐漸取代較粗的引流管置管引流，其療效肯定［5］。當(dāng)然也存在以下缺點(diǎn):①引流管須隨身攜帶，對(duì)活動(dòng)稍有影響。②如護(hù)理不當(dāng)有易脫出的可能。③因管腔極小易出現(xiàn)堵管的可能，須定期用肝素鈉通管處理。

3.3 目前對(duì)于惡性胸腔積液向胸膜腔內(nèi)注入藥物主要有三類:抗腫瘤藥物、胸膜粘連劑、生物免疫調(diào)節(jié)劑。胸膜粘連劑如滑石粉被認(rèn)為最有效的胸膜固定術(shù)硬化劑，盡管有良好的治療效果，但可能引起劇烈胸痛，患者難以接受或中途放棄。及應(yīng)用時(shí)需經(jīng)內(nèi)窺鏡向患者胸膜腔內(nèi)均勻噴撒滑石粉，對(duì)操作者有較高技術(shù)要求，且需配內(nèi)窺鏡，難以普及。順鉑是一種廣譜的細(xì)胞周期非特異性抗腫瘤藥物。順鉑注入體腔后，腔內(nèi)濃度峰值和濃度時(shí)間曲線，面積分別是血漿的20倍和12倍［6］，為較理想的腔內(nèi)注射藥物。順鉑可殺滅各期腫瘤細(xì)胞，使其發(fā)生凋亡，同時(shí)還能刺激胸膜細(xì)胞增殖、纖維化，在臟層、壁層胸膜間產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，停止惡性滲出［7］，導(dǎo)致胸膜粘連、胸腔閉塞，從而達(dá)到控制胸水的目的。胸腔內(nèi)注射順鉑除能直接作用于胸膜還能通過(guò)胸膜吸收入體循環(huán)，還可隨血流再次到達(dá)腫瘤組織，抑制原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，從而對(duì)腫瘤產(chǎn)生“雙路治療”作用，達(dá)到控制胸腔積液的目的。胸腔內(nèi)注入順鉑部分患者可能出現(xiàn)少許惡心及嘔吐胃內(nèi)容物，予止嘔處理可緩解，較全身化療副作用明顯減少，血白細(xì)胞下降不明顯。此外各種生物免疫調(diào)節(jié)劑的緩解率約為89.8%［8］，也有很好的治療效果。白介素-2具有生物反應(yīng)調(diào)節(jié)功能，能使促進(jìn)細(xì)胞毒性T細(xì)胞，并升高其殺傷活性NK細(xì)胞和LAK細(xì)胞增殖，增加NK細(xì)胞的殺傷活性，刺激淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨鸵蜃蛹せ畹臍?xì)胞(LAK);同時(shí)還可促進(jìn)干擾素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子的分泌和抗體的產(chǎn)生，具有良好的抗腫瘤作用［1］，同時(shí)注入胸膜腔還可產(chǎn)生非特異性炎性反應(yīng)，可降低血管通透性使胸液滲出減少。還可調(diào)節(jié)化療后的免疫功能，單用白細(xì)胞介素-2有效率為62%［9］，與化療藥物聯(lián)用可起增敏作用，兩者對(duì)腫瘤作用機(jī)制不同，殺傷范圍互補(bǔ)并擴(kuò)大白細(xì)胞介素-2激活相關(guān)免疫細(xì)胞清除腫瘤，不受細(xì)胞增殖周期影響，對(duì)Go期細(xì)胞同樣殺滅。胸腔內(nèi)注射還可刺激胸膜黏連，胸膜腔閉塞。

綜上所述，對(duì)惡性胸腔積液患者，采用本方法簡(jiǎn)便、易行、安全、痛苦小，順鉑聯(lián)合白介素-2經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管給藥具有引流干凈、徹底、毒副作用小，能有效控制胸腔積液，明顯改善患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣使用。

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