趙桂芹 劉金秀 唐 偉 郝俊秀 崔冬梅 呂 薇

1.河北省唐山市遷西縣人民醫(yī)院外科，河北 遷西 060300；2.河北省唐山市工人醫(yī)院泌尿外科，河北 唐山 063000

新的護(hù)理理念要求在照顧患者時不僅包括身體方面的護(hù)理，也包括心理與社會需求的護(hù)理，不應(yīng)只重視院內(nèi)護(hù)理，出院后的護(hù)理指導(dǎo)也同樣重要，并且要從對個人的照顧擴(kuò)展到家庭和社區(qū)[1]。出院指導(dǎo)是優(yōu)質(zhì)化整體護(hù)理的重要組成部分，也是出院后繼續(xù)接受治療和護(hù)理的前提及保證。膀胱腫瘤是泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率及死亡率均占泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的首位，治療浸潤性膀胱癌目前最有效的方法是膀胱全切除原位T型回腸新膀胱術(shù)，該術(shù)式的特點是不改變患者原來的排尿方式，且控制反流效果好[2-3]。此術(shù)式新膀胱功能訓(xùn)練，是一項有計劃持續(xù)3～6個月甚至更長時間的訓(xùn)練，本研究根據(jù)患者的不同情況，給予全面正確的出院指導(dǎo)，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2013年1月在我院行根治性膀胱全切除原位T型回腸新膀胱手術(shù)的患者23例，其中男15例，女8例；年齡56～74歲，平均65.2歲；23例患者均有間歇性、無痛性肉眼血尿史，術(shù)前經(jīng)病理診斷為浸潤性膀胱癌，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

采用整體化護(hù)理方法，對患者的心理、身體及生活進(jìn)行正確的評估，采取完善的護(hù)理措施給予科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.1 心理指導(dǎo)

向患者講解膀胱腫瘤的發(fā)病誘因、治療、護(hù)理等有關(guān)事項，使其對自身疾病有一定的了解，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心情愉快，合理安排生活，勞逸結(jié)合。耐心向患者講解手術(shù)恢復(fù)的基本過程、注意事項、訓(xùn)練排尿的重要性及訓(xùn)練過程中需要配合解決的問題，發(fā)揮患者排尿訓(xùn)練過程中的主觀能動性。

1.2.2 治療指導(dǎo)

1.2.2.1 定期復(fù)查 向患者說明膀胱癌治療的復(fù)發(fā)傾向，但不必過于擔(dān)心復(fù)發(fā)，因為即使復(fù)發(fā)，仍可進(jìn)行再次手術(shù)。告知患者平時嚴(yán)密觀察排尿情況，特別是有無排尿困難、無痛性血尿、尿頻、尿急、尿痛、下肢水腫、腰腹痛等癥狀出現(xiàn)，以便早期發(fā)現(xiàn)及時治療。定期復(fù)查腎功能、電解質(zhì)、B超、胸片、上尿路形態(tài)造影、CT、尿動力等排尿情況。

1.2.2.2 合理用藥 為了預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)囑患者按醫(yī)囑正確服用抗癌藥物。

1.2.3 生活指導(dǎo)

1.2.3.1 避免誘發(fā)膀胱腫瘤誘因 按整體護(hù)理方法評估患者的工作及生活習(xí)慣，給予針對性的健康生活指導(dǎo)，對吸煙者告知必須戒煙。除染料工業(yè)外，皮革金屬加工與有機(jī)化學(xué)有關(guān)的工作都有增加膀胱腫瘤的危險性[1]，因此，對于被動吸煙導(dǎo)致膀胱腫瘤的患者告知遠(yuǎn)離吸煙人群，對于工作環(huán)境誘發(fā)的膀胱腫瘤患者告知改變工作環(huán)境，對于長期服用鎮(zhèn)痛藥非那酊、使用環(huán)磷酰胺導(dǎo)致膀胱腫瘤者，停止使用該類藥物，在醫(yī)生指導(dǎo)下改用另類藥物作為替代治療。

1.2.3.2 合理飲食 飲食有規(guī)律，注意飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，增加機(jī)體抵抗力，多食新鮮水果和蔬菜，忌食辛辣刺激性食物，保持大便通暢，平時多飲水，保持2000 mL/d以上。給患者講解飲水的重要性，因腸代膀胱有腸黏液脫落，飲水是為了起到生理沖洗腸代膀胱的作用，防止腸黏液阻塞尿道及膀胱結(jié)石的形成，讓患者養(yǎng)成主動飲水的習(xí)慣，從而積極主動的配合治療。

1.2.3.3 正常排尿 養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣，勿憋尿。鑒于腸代膀胱的主動排尿功能差，患者出院時應(yīng)該繼續(xù)囑其排尿時注意收縮腹肌，憋尿用力（VaLsalva動作），靠腹壓排尿，可采取蹲位或坐位，排尿時隨新膀胱的下降，用右手掌心向下進(jìn)行環(huán)形按摩，每次按摩5 min左右，當(dāng)膀胱頂部下降至恥骨聯(lián)合水平時，可用四指向下輕壓膀胱，以刺激和壓迫膀胱排尿，為防止疝氣的發(fā)生，應(yīng)采取左手交替保護(hù)雙側(cè)腹股溝區(qū)。排尿時收縮腹肌增加腹壓，使膀胱內(nèi)壓高于尿道壓，從而使尿液排出。對于男性患者，應(yīng)養(yǎng)成蹲位排尿的習(xí)慣，以增加腹壓[4-5]。

根據(jù)每例患者的特點，指導(dǎo)患者填寫排尿日記，以便隨訪及復(fù)診時采取針對性的、個體化的、人性化的訓(xùn)練指導(dǎo)。

1.2.3.4 勞逸結(jié)合 告知患者術(shù)后半年內(nèi)不宜過度疲勞，適當(dāng)活動，充分休息，不參加重體力勞動。

1.3 遠(yuǎn)期并發(fā)癥健康指導(dǎo)

1.3.1 腎積水

根治性膀胱全切除原位T型回腸新膀胱術(shù)后可能出現(xiàn)不同程度的腎積水，可通過B超了解膀胱容量和剩余尿量，日常飲食要注意，盡量少吃或不吃含鹽量過高和高蛋白的食物，增加能量的攝入，儲尿量不宜過多，避免致腎積水。

1.3.2 感染

術(shù)后因尿液反流可能會繼發(fā)感染，感染可降低治療效果，帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥。感染重在預(yù)防，一旦發(fā)生重建膀胱感染時，可用無菌生理鹽水或1∶5000呋喃西林液進(jìn)行間歇性沖洗，定期復(fù)查血、尿常規(guī)，必要時根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，選擇合適的抗生素治療。

1.3.3 尿頻

部分患者因尿道狹窄，出現(xiàn)尿潴留，導(dǎo)致貯尿囊擴(kuò)張，加重排尿困難。應(yīng)及時行尿道擴(kuò)張（1次/周，連續(xù)進(jìn)行4～6次），直至恢復(fù)正常。

1.4 隨訪

術(shù)后3、6、12個月定期隨訪，以后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容：① 排尿情況；②性生活情況；③B型超聲檢查；④電解質(zhì)、尿常規(guī)、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等 ；⑤尿動力學(xué)檢查，出院后6個月進(jìn)行檢查，以后根據(jù)情況決定是否需要；⑥膀胱造影，僅對B超發(fā)現(xiàn)有腎積水病例和尿道狹窄病例進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 出院指導(dǎo)前后情況比較

2.1.1 心理情況

受指導(dǎo)前23例患者心理均存不同程度對手術(shù)恢復(fù)顧慮情緒，其中，15例擔(dān)心用力排尿腸代膀胱破裂，8例認(rèn)為自己做了大手術(shù)，從此失去了勞動能力，有悲觀情緒；評估患者的心理狀況后，給予了針對性出院指導(dǎo)，23例患者均消除了思想顧慮，積極配合長期出院指導(dǎo)措施。

2.1.2 護(hù)理措施掌握情況

23例患者均對出院后定期復(fù)查知識缺乏，針對此種情況制定護(hù)理措施，采用分時段授課與問卷相結(jié)合方式進(jìn)行宣教，5～7 d均能掌握。

2.1.3 生活情況

評估患者的生活習(xí)慣及工作環(huán)境，查明膀胱腫瘤的誘因，有16例患者可能與吸煙及被動吸煙有關(guān)；有3例因工作環(huán)境誘發(fā)，其中2例為印染廠工人，1例從事皮革加工業(yè)；1例男性有30年染發(fā)史；4例無明顯誘因。針對16例吸煙及被動吸煙者勸其戒煙及遠(yuǎn)離吸煙人群；對3例工作環(huán)境誘發(fā)者調(diào)離原工作崗位；對染發(fā)者勸其停止染發(fā)。

2.1.4 排尿情況

出院指導(dǎo)前，評估每例患者對正確排尿知識掌握程度，其中，15例患者掌握不佳，對個體采取針對性健康指導(dǎo)，經(jīng)過4～6 d的指導(dǎo)，15例患者均能達(dá)到熟練掌握。

2.2 隨訪結(jié)果

全部患者均獲得5～60個月隨訪，平均38個月，術(shù)后最早1個月后膀胱即有充盈感，可用腹壓或蹲位排尿。6個月后，23例患者白天、夜間均可控制排尿。術(shù)后殘余尿平均7 mL，1例發(fā)生吻合口狹窄，殘余尿量達(dá)105 mL，經(jīng)過對癥治療后好轉(zhuǎn)。B超發(fā)現(xiàn)有1例單側(cè)腎積水，行膀胱造影檢查，未發(fā)現(xiàn)輸尿管反流。行保存性功能根治性膀胱全切除術(shù)者（年齡<60歲），術(shù)前性功能正常13例，術(shù)后5例性功能恢復(fù)不滿意。2009年3月對術(shù)后2年以上的15例患者行尿動力學(xué)檢查，膀胱容量為235～350 mL，平均310 mL；最大內(nèi)壓為 450 cm H2O（1 cm H2O=0.098 Pa）；尿流曲線呈持續(xù)性14例，間歇性1例；最大尿流率分別為 （15.2±2.17）mL/s和9.6 mL/s，與術(shù)后6個月最大尿流率相比增加了3～4 mL/s。

3 討論

近十幾年來，原位新膀胱手術(shù)得到迅速發(fā)展，曾被全球很多中心作為金標(biāo)準(zhǔn)的回腸膀胱，已被原位排尿的尿流改道所代替，理想的尿流改道應(yīng)能達(dá)到防止術(shù)后并發(fā)癥、保存腎臟功能、使患者過上接近正常的生活的標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。膀胱全切除回腸新膀胱手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、手術(shù)并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)時間長，因此，要達(dá)到理想的自動排尿效果，提高患者的生活質(zhì)量，術(shù)后循序漸進(jìn)、規(guī)則有效的排尿系統(tǒng)訓(xùn)練是關(guān)鍵[8-9]。自動排尿是患者自主完成的過程，醫(yī)務(wù)人員在其中的作用僅為指導(dǎo)性的。原位T型回腸新膀胱由于原位自主排尿，尿控能力好，不需腹壁造口，與生理性膀胱功能相似，抗反流作用好，并發(fā)癥少，較少發(fā)生電解質(zhì)紊亂，能有效地提高患者儲尿、控尿、排尿能力，在大型醫(yī)療中心已成為最主要的尿流改道方式。但標(biāo)準(zhǔn)的膀胱癌根治術(shù)加上原位新膀胱術(shù)仍是一個復(fù)雜的手術(shù)，新膀胱收縮性比原膀胱差，膀胱排空相對困難。因此，要想達(dá)到理想的手術(shù)效果，恢復(fù)自主排尿，對患者進(jìn)行健康教育至關(guān)重要，因為這直接關(guān)系到手術(shù)的遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥的發(fā)生。其中，新膀胱排尿方式的訓(xùn)練指導(dǎo)是關(guān)鍵，如定時排尿，每3～4小時1次，采取漸進(jìn)式、系統(tǒng)化訓(xùn)練，儲尿量與自控排尿隨著時間的推移逐漸改善；指導(dǎo)患者24 h均衡飲水，多飲水（達(dá)到2000 mL/d以上），以起到生理沖洗作用，防止腸粘連、阻塞尿道、形成結(jié)石，逐漸增加膀胱容量；每次盡可能排空新膀胱，使排尿量逐漸接近生理排尿量，如殘余尿量＞80 mL，蹲位排尿可起到減少殘余尿的效果；夜間應(yīng)采用定時排尿的辦法，因為睡眠時新膀胱缺乏膨脹尿意感，患者不能被及時喚醒。經(jīng)過一段時間有目的的訓(xùn)練，以逐步養(yǎng)成良好的習(xí)慣。應(yīng)給患者建立出院后個人病例檔案及隨訪記錄，并定期復(fù)查，復(fù)查項目包括排尿情況、尿動力學(xué)、腎功能、常規(guī)生化離子檢測以及上尿路形態(tài)的檢查[10-12]。

本研究結(jié)果提示，做好出院指導(dǎo)，保證整體護(hù)理的連續(xù)性、系統(tǒng)性及完整性，讓患者充分認(rèn)識到護(hù)理的重要性，能夠幫助患者掌握疾病護(hù)理的要點，調(diào)動其主觀能動性，做好自我調(diào)護(hù)，最大限度地減少疾病復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生，能夠有效提高患者的生存質(zhì)量。

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