王飛鵬，都蘇艷

[摘 要]城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化已成為大勢所趨，受到政府和社會的廣泛關(guān)注。赤峰市作為國家級醫(yī)療保障改革試點城市，自2008年開啟了醫(yī)療保障制度改革序幕，并取得了可喜成績，但仍面臨諸多困境，如保障水平差異大、醫(yī)療保險流動性差和醫(yī)療保障可持續(xù)性不足等等。為此，應(yīng)從進一步健全保障體系、統(tǒng)一機構(gòu)管理、完善現(xiàn)存保障體制入手，為城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化提供制度保障。

[關(guān)鍵詞]基本醫(yī)療保障；城鄉(xiāng)一體化；困境；赤峰市

[中圖分類號]F840.625；R197.1 ［文獻標(biāo)識碼］A [文章編號]1673-0461（201３）０2-0039-05

黨的十七大報告提出：“要加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，保障人民基本生活。到2020年要建立一個人人都享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度?！盵1] 2009年4月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出“2011年基本醫(yī)療保險制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民”的政策目標(biāo)[2]。這一重要的戰(zhàn)略部署為我國醫(yī)療保障事業(yè)科學(xué)發(fā)展指明了方向，標(biāo)志我國醫(yī)療保障制度建設(shè)進入了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的新階段。

2008年赤峰市作為國家級醫(yī)療保障改革試點城市，開啟了該市醫(yī)療保障制度改革的序幕。先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，在制度上實現(xiàn)了全民醫(yī)療保障。但由于受戶籍制度和城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的影響，目前該市現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系在管理中存在條塊分割、各自為政，制度、政策之間相互不銜接的問題，嚴重阻礙了該市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化進程。

一、赤峰市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障發(fā)展概況

赤峰市作為我國內(nèi)蒙地區(qū)的一個農(nóng)業(yè)、人口大市，總?cè)丝?55.2萬人，其中城市人口109.9萬人，鄉(xiāng)村人口345.3萬人。[3]赤峰市最早的醫(yī)療制度是機關(guān)事業(yè)單位實行的公費醫(yī)療制度以及企業(yè)實行的勞保醫(yī)療制度。改革開放以來，赤峰市醫(yī)療保險實現(xiàn)了歷史性跨越，實行多年的公費、勞保醫(yī)療制度被城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助所替代，形成了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，并且參保人數(shù)穩(wěn)步增長，財政投入逐年增加，城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求得到了初步保障。具體成績?nèi)缦拢?/p>

（一）擴大覆蓋范圍，實現(xiàn)醫(yī)療保障的全民制度性覆蓋

赤峰市十分重視醫(yī)療保障體系建設(shè)，早在 1998年出臺了《赤峰市關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，對傳統(tǒng)的公費、勞保醫(yī)療制度進行了改革。到2000年底，赤峰市已基本建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，覆蓋人口9.9萬。[4]此后，在制度層面，針對不同人群的參保政策不斷完善。如2003年明確了從建立統(tǒng)籌基金起步將靈活就業(yè)人員納入保險范圍；2004年明確了基金最高支付限額和職工團隊補充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)等問題；2007年制定了國有破產(chǎn)企業(yè)退休人員整體解決方案和推進步驟；2008年赤峰市正式啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，將醫(yī)療保險覆蓋范圍由從業(yè)人員擴大到學(xué)生、兒童、老人等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員；2009年下發(fā)的《赤峰市人民政府關(guān)于進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的實施意見》將各級各類中小學(xué)（含職業(yè)中學(xué)、特殊教育學(xué)校、中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校）、幼兒園、全日制普通高等學(xué)校（包括民辦學(xué)校）的學(xué)生全部納入當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系，并積極解決各類破產(chǎn)企業(yè)退休人員、困難企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員的參保問題。目前赤峰市先后建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，在制度上實現(xiàn)了全民醫(yī)療保障。截至2010年，赤峰市城鎮(zhèn)職工和城市居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達到了92萬人，比較上年增加了兩萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)288萬人，比較上年增加了25萬人，社會城鄉(xiāng)醫(yī)療救助2.43萬人，與上年人數(shù)持平[5]；2011年全市基本醫(yī)療保險實現(xiàn)了全民覆蓋。

（二）加大財政投入，醫(yī)療保險基金保持平衡增長

自2009年《實施意見》頒布以來，赤峰市明確了醫(yī)療保障財政補助制度，加大了對在校學(xué)生（包括大學(xué)生）、國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員、就業(yè)困難人員及農(nóng)村居民參保的財政補助。從2009 年到2011年， 新農(nóng)合醫(yī)療保險個人繳費從60 元提高到80元， 而各級財政的補助力度則從120元提高到160 元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人繳費從2009年到2011年未發(fā)生變化， 都是40元， 而各級財政的補助力度則從80元提高到100元。從中可以看到， 政府財政投入的力度遠大于個人繳費的力度， 在減輕了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負擔(dān)的同時提高了醫(yī)療保障水平。2010年累計收繳醫(yī)療保險費41，350萬元，累計支出醫(yī)療保險基金30，329萬元，累計結(jié)余醫(yī)療保險基金11，021萬元[6]。截止到2011 年末，赤峰市共撥付醫(yī)療保障財政補助資金5.3 億元，用于鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)牧民參合人數(shù)達到315.3萬，參合率占戶籍人口的91.3%，財政對參合農(nóng)牧民的補助達到人均120元。全面建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險參保人數(shù)96 萬，參保率83%。醫(yī)療保險制度運行平穩(wěn)，基金收支平衡。

（三）強化經(jīng)辦管理，醫(yī)療保險經(jīng)辦能力不斷提高

為提升醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)水平，赤峰市在醫(yī)療保險經(jīng)辦管理方面進行了改革和創(chuàng)新。一是推行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險就醫(yī)、購藥“一卡通”制度。2011年11月1日，赤峰市推行了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險就醫(yī)、購藥“一卡通”制度，實現(xiàn)醫(yī)療費用即時結(jié)算，真正實現(xiàn)了“全市同待遇”和“就醫(yī)一卡通”。二是根據(jù)《赤峰市人民政府關(guān)于完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的通知》（赤政字〔2011〕130號）文件要求，認真做好全市機關(guān)、事業(yè)單位醫(yī)療保險繳費方式改革，進一步規(guī)范全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費繳費方式，實現(xiàn)所有參保單位醫(yī)療保險費由地稅機關(guān)全額征繳。三是加強自身建設(shè)。如按照經(jīng)辦管理服務(wù)“法制化、精細化、信息化和規(guī)范化”的要求，提高經(jīng)辦能力和服務(wù)水平，適應(yīng)全民醫(yī)保的新要求；以機關(guān)作風(fēng)和機關(guān)效能建設(shè)為核心，繼續(xù)深化“強素質(zhì)、提效能、樹形象”主題實踐活動，貫徹執(zhí)行各項管理制度，進一步轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，加強學(xué)習(xí)型、創(chuàng)新型、服務(wù)型機關(guān)建設(shè)，繼續(xù)抓好創(chuàng)先爭優(yōu)活動；認真落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，加強政務(wù)公開，大力推進陽光醫(yī)保、效能醫(yī)保和服務(wù)型醫(yī)保的建設(shè)，提高醫(yī)保隊伍的執(zhí)行力、創(chuàng)新力和凝聚力，促進醫(yī)療保險工作運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、行為規(guī)范、公正透明、廉潔高效。

二、赤峰市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的主要困境

盡管赤峰市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障呈現(xiàn)出利好的趨勢，但在推進赤峰市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化的工作中仍存在諸多制約因素。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）保障水平差異大

目前該市推行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，三者在繳費給付上差距比較大。如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險資金實施個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶相結(jié)合的方式，用人單位和職工雙方共同負擔(dān)，其中個人繳納工資的2%，全部納入醫(yī)療保險個人賬戶，單位繳納工資的6%，其中的30%納入醫(yī)療保險個人賬戶。以赤峰市2010年為例，城鎮(zhèn)職工每人平均年繳納醫(yī)療保險金1，530元，其中個人賬戶580元，統(tǒng)籌賬戶950元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合保險資金則主要采用以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補助的方式。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定在校學(xué)生及18周歲以下非在校居民，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年140元。其中個人繳納40元，各級財政補助100元。享受低保待遇和重癥殘疾的個人繳費30元，各級財政補助110元。 其他居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年210元，個人繳納80元，各級財政補助130元。[7]新農(nóng)合個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元，各級財政補助資金人均160元。

由此可知，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合保險的籌資水平相對有限，同一個城市，不同覆蓋人群籌集的資金量相差很大。同樣在報銷給付上也存在很大的差別，在報銷給付上城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險封頂線為5萬元，住院費用報銷比例在75%～90%之間浮動[7]；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為6萬元，住院發(fā)生費用報銷比例在50%～70%；新農(nóng)合住院補償封頂線4萬元，報銷比例政策范圍內(nèi)40%～70%。因此，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的待遇水平與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險相比處于較低水平，而相比前兩個制度待遇，新農(nóng)合的標(biāo)準(zhǔn)則更低。

（二）醫(yī)療保險流動性差

目前醫(yī)療保險的流動性較差，主要表現(xiàn)在以下兩個方面：一是醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的難度在于醫(yī)療保險制度被分割給了多個統(tǒng)籌單位，而統(tǒng)籌單位各自為政，標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一。同時醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難，使得靈活就業(yè)人員參保率較低，赤峰市靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險總體參保率僅僅為15%，而且退保率還在逐年上升，轉(zhuǎn)移接續(xù)困難不僅影響了靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保障水平，而且影響了靈活就業(yè)人員參保的積極性。二是異地就醫(yī)困難。異地就醫(yī)，一般是指參與醫(yī)療保險的人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)困難的突出表現(xiàn)為：就醫(yī)結(jié)算不便、醫(yī)療待遇不平衡。由于“異地就醫(yī)”問題涉及到現(xiàn)行醫(yī)療保險的參保政策、待遇政策、基金管理以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理政策和經(jīng)辦管理能力等各個層面，也涉及到醫(yī)療保險制度改革前后歷史債務(wù)的處理問題，因此其解決過程的復(fù)雜性和艱巨性可想而知。

（三）醫(yī)療保障可持續(xù)性不足

目前赤峰市還面臨醫(yī)療諸多制約可持續(xù)發(fā)展的因素：一是基金調(diào)控性差?；鸬蛯哟芜\行，阻礙統(tǒng)籌使用，造成醫(yī)療保險關(guān)系區(qū)域之間的轉(zhuǎn)移困難，不利于地區(qū)之間勞動力流動，最重要的是基金調(diào)劑性差，不能抵御醫(yī)療風(fēng)險。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險基金分散運行，基金使用效率低，抗風(fēng)險能力弱，難以充分發(fā)揮基金共濟互助的保障作用，一旦出現(xiàn)基金收不抵支，只能是“各人自掃門前雪，莫管他家瓦上霜”，導(dǎo)致有的地方基金結(jié)余過多，有的地方基金透支，這大大的影響了制度穩(wěn)健運行[8]。二是經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)水平落后。赤峰市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)普遍存在人員編制混亂、經(jīng)費不足的問題，沒有完全實行統(tǒng)一的計算機信息化管理。這樣間接地導(dǎo)致了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的單位不一致、使用指標(biāo)的單位不一致及存在多個端口等問題，阻礙了流動人員社?；鸬目缬蜣D(zhuǎn)移接續(xù)。并且多種數(shù)據(jù)、多種指標(biāo)、多個端口，造成了大量人力、物力的浪費，大大降低了經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)效率。三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門配置落后。近幾年，國家一直鼓勵大病、難病進大醫(yī)院，小病進基礎(chǔ)社區(qū)服務(wù)醫(yī)院，這樣既方便患者，還能節(jié)約錢財，減輕醫(yī)院負擔(dān)。為此，國家對不同級別醫(yī)院規(guī)定了不同的起付線和籌資支付比例，試圖從政策上引導(dǎo)就醫(yī)，分散患者人數(shù)，但現(xiàn)實并不容樂觀，大醫(yī)院仍然人滿為患，基礎(chǔ)社區(qū)服務(wù)醫(yī)院依然門可羅雀。因為很多人對基礎(chǔ)社區(qū)服務(wù)醫(yī)院的醫(yī)療水平、服務(wù)能力以及軟硬件的配置都持有懷疑態(tài)度。四是多層次醫(yī)療保障制度不健全。商業(yè)保險和基本醫(yī)療保障之間銜接不夠，沒有相關(guān)的政策指導(dǎo)，而且醫(yī)療救助的能力也很有限，家庭因病致貧的情況經(jīng)常發(fā)生。緩解“看病貴、看病難”這個問題的關(guān)鍵就是建立覆蓋全民的醫(yī)保制度。因此必要的時候可以提高個人繳費水平，建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資機制，使所有人的基本醫(yī)療權(quán)益得到很好的保障。

三、赤峰市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化困境的成因

（一）二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)導(dǎo)致城鄉(xiāng)保障水平差異較大

赤峰市農(nóng)村人口占總?cè)丝诘?/3，農(nóng)村和城市發(fā)展極不平衡。受傳統(tǒng) “城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)”的影響，赤峰市醫(yī)療保障制度也被分割為城鎮(zhèn)與農(nóng)村的“二元結(jié)構(gòu)”，城鎮(zhèn)居民可以享受基本的醫(yī)療保障，而農(nóng)民則只能享受合作醫(yī)療保障。長此以往，兩者的差距就慢慢顯現(xiàn)出來。據(jù)全國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，占全國人口70%多的農(nóng)民只享用全社會保障費用的11%，而占全國30%多的城鎮(zhèn)居民卻占用了全部社會保障費的89%。從年人均占有社會保障費上看，城鎮(zhèn)人均占有達455元，農(nóng)民人均占有僅為15元，相差達30倍。[9]盡管赤峰市不斷進行改革，但二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的固化使城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療保障制度建立相當(dāng)困難，改革的整體傾向仍然是沿襲計劃經(jīng)濟時代所形成的城鄉(xiāng)迥異且相互隔離的二元社會保險體系實施，可見城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)成為限制統(tǒng)籌赤峰市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障的首要因素。

（二）醫(yī)療制度分割導(dǎo)致轉(zhuǎn)移接續(xù)困難

在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的過程中，制度完善的關(guān)鍵是要制定適合赤峰市發(fā)展的醫(yī)療保障制度，然而目前赤峰市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障現(xiàn)狀則是城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療保障分開實施。正是由于這種制度分割的長期存在，才使得赤峰市基本醫(yī)療保障的實施出現(xiàn)了運行成本提高、服務(wù)效率降低等問題，而在這些問題中，最嚴重的則是醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)困難。在城鎮(zhèn)化步伐日益加快的今天，完善醫(yī)療保障制度應(yīng)立足于赤峰市城鎮(zhèn)化發(fā)展、社會化發(fā)展現(xiàn)狀，逐步消除城鄉(xiāng)居民之間的差異，只有這樣才能滿足人民日益增長的醫(yī)療保險需求以及生活就業(yè)需求。

（三）醫(yī)療保障多頭管理導(dǎo)致異地就醫(yī)困難

目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療，分別由當(dāng)?shù)氐纳鐣聵I(yè)管理部門、民政部門、衛(wèi)生部門管理。由于不同的醫(yī)保制度分屬不同部門管理，多頭管理體制目前已漸露弊端：多頭管理造成資源浪費，不利于推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)；實行多種報銷標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)難度加大，不可避免地影響服務(wù)效率與質(zhì)量；多頭管理造成城鄉(xiāng)差別，不利于實現(xiàn)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，特別是各地之間存在制約和限制，造成異地就診困難。

（四）低層次醫(yī)療保障降低了基金調(diào)控性

目前，全市醫(yī)療保險基金由各縣進行縣級統(tǒng)籌管理，參保人員只能在就業(yè)所在地參保。由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平均不同，地區(qū)之間的管理辦法千差萬別，各地醫(yī)保目錄不統(tǒng)一、報銷比例不等，使得地區(qū)間利益沖突矛盾突出。[10]由于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的統(tǒng)籌層次低給醫(yī)療保障工作帶來了很多弊端：統(tǒng)籌層次低使得基金在原有低層次范圍內(nèi)封閉運行，使得基金使用公平性較差，且由于分散的基金不好掌控，使得基金壓力大，基金收支大起大落，風(fēng)險無法調(diào)控。同時在目前衛(wèi)生經(jīng)費投入不足的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生為了生存和發(fā)展，一定會存在利益驅(qū)動，因此利益沖突也使得醫(yī)?；鸬挠行噪y以保證，不利于醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。

（五）醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流向大醫(yī)院，造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療設(shè)施落后，人員素質(zhì)低下。因此即便患上很小的病，人們也要去大型醫(yī)院花大錢醫(yī)治。如果不論大小的醫(yī)院里都配有相同素質(zhì)的醫(yī)療人員及同等先進水平的醫(yī)療設(shè)備，人們就會選擇就近醫(yī)治。再者由于政策的不匹配，使得人們更愿意選擇去大醫(yī)院醫(yī)治以方便報銷，不愿意就近醫(yī)治。

四、實現(xiàn)赤峰市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障一體化的對策建議

（一）完善醫(yī)療保障資金籌集和投入機制

在現(xiàn)有的經(jīng)濟發(fā)展水平下，對于建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，政府扮]著重要的角色，承擔(dān)著義不容辭的責(zé)任，這種責(zé)任除了進行科學(xué)合理的制度設(shè)計之外，更關(guān)鍵的是政府在財政上的扶持，政府可以利用基本醫(yī)療保險的基金進行購買商業(yè)保險、建立補償保險來增大財政對醫(yī)療保險的投入。醫(yī)療保障是公共用品，最終目標(biāo)是為了確保廣大公民的基本醫(yī)療保障需求得以滿足。所以說醫(yī)療保險不僅需要公共財政來承擔(dān)費用，而且還需要社會多渠道進行籌資，這就需要由政府進行指引，調(diào)動大眾的熱情，進行社會捐贈、基金投資、購買紅利等渠道進行合理的籌資。

在政府承擔(dān)財政責(zé)任的同時，也要明確對財政科學(xué)的投入機制。所謂合理科學(xué)的投入機制要綜合考慮以下幾個因素：首先是城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求。由于經(jīng)濟條件的限制，所有的醫(yī)療需求并不能都被包括在保障范圍中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定位仍是保大病和基本的門診醫(yī)療服務(wù)，在經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)可以適當(dāng)提高保障范圍和待遇水平。其次是地方財政的實際能力。福利具有剛性增長的特征，一旦承諾一定水平的補貼就很難再次降低，所以要理性的確定具體的補貼標(biāo)準(zhǔn)。再次在財政補助上一定要區(qū)別對待。對赤峰市而言，要統(tǒng)一考慮各旗縣財政經(jīng)濟狀況，對醫(yī)療保險資金補助，經(jīng)濟條件好的不補或少補，對經(jīng)濟條件差的旗縣給予重點加大補助，并要根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展的波動及時調(diào)整補助水平。最后要求企業(yè)和個人也要積極地交納應(yīng)承擔(dān)的交費部分，并隨著自身收入增長而適應(yīng)增加交費額，以提高職工的醫(yī)療待遇，特別是企業(yè)要積極承擔(dān)社會責(zé)任。

（二）健全覆蓋城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障機制

健全基本醫(yī)療保險保障機制分為兩個方面，一個健全物質(zhì)方面的保障機制，二是健全制度方面的保障機制。在物質(zhì)方面，首先要提高最高支付限額，要適應(yīng)現(xiàn)代的經(jīng)濟情況。在提高基本醫(yī)療保險最高支付限額和基本醫(yī)療費用支付比例的基礎(chǔ)上，做好基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險的銜接，并建立以大病為主的多重保障機制，可以利用基本醫(yī)療保險基金建立多種補充保險。通過政府出資、社會捐助、團體捐助等多渠道籌資，解決一部分沒有承擔(dān)大病費用能力的病人的應(yīng)急醫(yī)療救助保障，這樣在物質(zhì)方面就能建立起關(guān)于大病保障機制，有效地防止“一人生病，全家致貧”現(xiàn)象的發(fā)生。并且城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合門診要有效的覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，支付比例提高到50%以上，這樣才能滿足人們醫(yī)療保險的需求。此外還要加快推進基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的即時結(jié)算，使病人看病只需支付自付部分費用，其余費用都可以由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院進行直接結(jié)算。在制度的保障機制上，要科學(xué)設(shè)計城鄉(xiāng)各類人群的醫(yī)療保障制度，打破身份界限，全體公民不分有無職業(yè)、年齡和城鄉(xiāng)，不論貧困和富裕，都納入相應(yīng)的制度中，統(tǒng)一以家庭為單位參保繳費。將設(shè)計好的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)無就業(yè)居民醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療保障制度，面向城鄉(xiāng)所有人群。

（三）提高統(tǒng)籌層次，增強共濟能力

根據(jù)大數(shù)法則，醫(yī)療保險的參保人數(shù)規(guī)模越大，基金的支撐能力和分散風(fēng)險的能力就越強，參保人的權(quán)益才會得到更有效保障。因此，應(yīng)當(dāng)逐步提高城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌層次，可先以市為單位進行統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)全省、全國的全盤統(tǒng)籌，統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)和結(jié)算服務(wù)平臺，深化醫(yī)保制度間銜接的層次。這樣不僅可以增強抵御風(fēng)險的能力，提高醫(yī)保基金的使用效率，更有利于參保者在全國范圍內(nèi)自由流動時隨時隨地享有基本醫(yī)療保障。

（四）統(tǒng)一管理機構(gòu)，提高經(jīng)辦能力

一體化的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度需要統(tǒng)一的管理服務(wù)體系支撐。針對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度行政管理多頭管理的現(xiàn)象，要做到逐步實現(xiàn)管理服務(wù)部門的調(diào)整、整合。將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險劃歸由同一個部門主管，并將其定位于獨立于行政部門的管理服務(wù)機構(gòu)。這樣就可以實現(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)統(tǒng)一建立，從而節(jié)約人力、物力等管理成本，提高工作效率。并且對各項醫(yī)療保險基金進行統(tǒng)籌，實現(xiàn)基金間的流動與互動，保證居民醫(yī)療保險制度的有序銜接。

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Dilemma of the Integration of Basic Medical Security for Urban

and Rural Residents and Ways out

——Taking Chifeng City as an Example

Wang Feipeng1，Du Suyan 2

（1.Research Institute of Labor Protection Science of China，Beijing 100027，China； 2. Inner Mongolia University， Huhhot 010021， China）

Abstract： The integration of urban and rural basic medical security has become the trend of the times and has drawn wide concern from the government and society. Chifeng city， a pilot city of national health care reform， started the medical security system reform in 2008 and has made gratifying achievements， but still faces many difficulties， such as big gap in security level， poor mobility and lack of sustainability and so on. Therefore， we should further perfect the security system， unify the management and improve the existing security system so as to provide institutional guarantee for the integration of urban and rural basic medical security.

Key words： basic medical security； integration of urban and rural； dilemma； Chifeng city