高 旭 孫 侃

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，新疆石河子 832008

老年糖尿病患者常伴有高血壓、血脂紊亂等代謝異常；甲狀腺功能減退則可引起血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平的升高[1]。有報(bào)道稱：TSH 水平與動(dòng)脈粥樣硬化的程度呈正相關(guān)[2]；甲減可以明顯增加動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率，是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但老年糖尿病合并甲減患者因癥狀不典型在臨床中容易被漏診或誤診，為探討老年糖尿病患者合并甲狀腺功能減退癥的臨床診治特點(diǎn)及注意事項(xiàng)，該院結(jié)合2011年3月收治的一例典型老年糖尿病合并甲減患者，復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)其臨床診治特點(diǎn)及注意事項(xiàng)做如下總結(jié)，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，71歲，BMI 30 kg/m2，WHR 1.03，既往有吸煙史，有糖尿病、冠心病、高血壓病史。以“①間斷煩渴，多飲，多尿5年，頭暈、視物模糊半年；②全身浮腫近1月”為主訴入院。病程中患者神志清，表情淡漠，偶感胸悶、氣短，間斷頭暈伴乏力，無惡心、嘔吐，視物模糊，顏面部及四肢浮腫明顯。入院查體：體溫36.5 ℃，血壓150/60 mmHg，脈搏74次/min，呼吸18次/min，表情淡漠，雙眼瞼及雙上肢輕度水腫，甲狀腺未觸及明顯腫大。心率74次/min，心音弱，律齊，主動(dòng)脈第一聽診區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音；雙肺及腹部檢查未見異常。雙下肢輕度浮腫，病理反射征未引出。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

血尿糞常規(guī)未見異常；TSH:>100.00 mLU/L；FT3:<0.26 pmol/L；FT4:0.63 pmol/L；T3:<0.20 nmol/L；T4:<0.42 nmol/L；TPOAb:313.00 IU/mL；TGAb:566.70 IU/mL；大生化：FBG:6.59 mmol/L；果糖胺:367 umol/L；TG:3.45 mmol/L；TC:8.54 mmol/L；LDL-C:6.30 mmol/L；HDL-C:1.09 mmol/L；脂蛋白a:889.3 mg/L；CK:1 059 IU/L；CK同工酶:32.9 IU/L；HbA1c 9.3%，凝血酶原時(shí)間9.7 s，余未見異常。D 二聚體:0.63 ug/mL；同型半胱氨酸:14.5 umol/L；CRP:4.33 mg/L。

1.3 輔助檢查

胸片：考慮左心室增大,雙肺中上野側(cè)胸壁胸膜增厚。心電圖：有輕度ST-T 改變。心臟彩超：主動(dòng)脈瓣輕度狹窄并輕度關(guān)閉不全；二尖瓣少量返流，EF65%。頭顱CT：①左側(cè)額葉、輻射冠區(qū)右側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；②腦萎縮。眼底糖尿病性視網(wǎng)膜病變I期。足感覺檢查：輕觸覺無，震動(dòng)閾值示發(fā)生足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)中。下肢動(dòng)脈多普勒：右ABI 數(shù)值0.56，左ABI 數(shù)值0.67。彩超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚并內(nèi)斑塊形成（多發(fā)）；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄（狹窄率70%～99%）；雙下肢動(dòng)脈硬化并斑塊形成（多發(fā)）；甲狀腺彩超：甲狀腺雙側(cè)葉增大并內(nèi)彌漫性病變。

1.4 治療經(jīng)過

入院后結(jié)合患者病史、臨床體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為：①甲狀腺功能減退癥；②型糖尿?。⑻悄虿≈車懿∽?并糖尿病視網(wǎng)膜病變I期/并糖尿病周圍神經(jīng)病變；③冠心病 心功能2級(jí)；④高血壓病3級(jí) 極高危；⑤高脂血癥；⑥腔隙性腦梗死；⑦頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈粥樣硬化。治療上予以：①優(yōu)甲樂（LT4）起始量12.5 ug/d 替代治療，2 d后加至25 ug/d 替代治療，至出院時(shí)調(diào)整為50 ug/d 替代治療；②諾和靈30R 早13 U，晚15 U皮下注射、拜唐蘋50 mg 3次/d 口服降糖；③同時(shí)予以降壓、改善心肌缺血、抗凝、穩(wěn)定斑塊及調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善糖尿病視網(wǎng)膜微血管病變等對(duì)癥；④囑加強(qiáng)生活方式干預(yù)，如戒煙、糖尿病、低鹽低脂飲食，控制體重等。14 d后血糖控制平穩(wěn)，水腫逐漸有所消退，報(bào)出院、囑門診隨診。

2 結(jié)果

該患者合并高血壓、冠心病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化（右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率70%～99%，雙下肢多發(fā)動(dòng)脈硬化并斑塊形成），發(fā)生心腦大血管及下肢外周血管事件風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病合并甲減患者高，經(jīng)治療，后于住院14 d后血糖控制平穩(wěn)，T3、T4 水平有所回升，全身水腫逐漸消退，報(bào)出院，治療效果見效。

3 討論

老年糖尿病以2型糖尿病為主，常伴有脂代謝異常、動(dòng)脈硬化以及高胰島素血癥等胰島素抵抗的癥狀。國(guó)外流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病人群中甲狀腺異常的患病率是非糖尿病人群的2～3倍[3]；且甲狀腺異常者以甲狀腺功能減低為主[4]。其原因是：糖尿病患者因代謝紊亂，酸堿失衡、感染、組織缺氧等直接或間接從下丘腦-垂體-T3 細(xì)胞受體等多種途徑影響甲狀腺功能，高糖時(shí)胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足使5’-脫碘酶活性降低，影響了甲狀腺素的合成，使T3、T4 下降，TSH 升高，從而導(dǎo)致糖尿病患者甲狀腺功能減低。而甲減時(shí)胰島素水平較甲狀腺功能正常者明顯升高，增加了癥狀性低血糖的危險(xiǎn)性。另外，老年糖尿病患者發(fā)生甲減可能還與其免疫功能下降、代謝率降低等有關(guān)。機(jī)體的代謝紊亂能夠減少甲狀腺濾泡細(xì)胞的能量利用，導(dǎo)致碘泵功能障礙，使甲狀腺對(duì)TSH 的反應(yīng)性降低，因此老年糖尿病患者更容易引發(fā)甲狀腺功能降低。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素能夠誘導(dǎo)并影響肝細(xì)胞表面LDL 受體的mRNA表達(dá)水平，影響LDL 受體的活性和數(shù)量。高的甲狀腺激素水平，能夠增加LDL 受體的活性和數(shù)量；相反，甲狀腺激素水平低下能夠降低LDL 受體的活性和數(shù)量，減少了對(duì)循環(huán)中LDL-C 的攝入量和LDL-C 的降解和清除量，最終引起循環(huán)中TC、LDL-C 水平的升高[5-6]。

老年人甲狀腺功能減退癥本身的臨床表現(xiàn)就呈多樣化、不典型、易誤診。如因胸悶、心前區(qū)不適、心悸誤診為冠心??；因頭暈伴有血壓高、下肢浮腫誤診為高血壓病；因反應(yīng)遲鈍、智力及記憶力下降，健忘伴精神不振誤診為老年癡呆；因腹脹納差、便秘誤診為消化功能不全；因皮膚干燥，乏力易倦、血色素低誤診為貧血者等。如果在此基礎(chǔ)上再合并糖尿病，使得癥狀疊加互相影響，則其表現(xiàn)更不典型。因?yàn)棰偌谞钕偌に厝狈芍卵錞C、LDL-C 濃度上升，加重糖尿病的脂代謝紊亂[7]，從而使腦梗死、心肌梗死等心腦事件發(fā)生率增加；②甲狀腺功能降低者胰島素降解速度變慢，敏感性增強(qiáng)，腸道吸收葡萄糖的速度減慢，更易誘發(fā)低血糖的發(fā)生；③甲狀腺激素水平降低，可使心肌腺苷環(huán)化酶減少，直接影響心肌收縮力，使心臟擴(kuò)大、心排血量減少，再加上高血脂，更加促進(jìn)其動(dòng)脈粥樣硬化及心血管疾病的發(fā)生。

因此對(duì)于糖尿病合并甲減患者應(yīng)注意兩病兼治。老年糖尿病人合并甲減時(shí)，甲狀腺激素替代治療的起始劑量應(yīng)比年輕人更小，L-T4 每日劑量應(yīng)從12.5～25 μg起始，每2～4 周增加25～50 μg。與此同時(shí)，其降糖治療方案也應(yīng)比常人更為謹(jǐn)慎，既要穩(wěn)步降糖，更要防止嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，因?yàn)榧诇p的患者對(duì)低血糖的耐受能力比非甲減患者更差、預(yù)后也更危險(xiǎn)。同時(shí)接受長(zhǎng)期替代治療者要注意監(jiān)測(cè)甲狀腺功能、心功能、血糖、體重等指標(biāo)。

綜上，在接診老年糖尿病患者時(shí)，除密切關(guān)注其血糖、血脂等常用指標(biāo)外，需格外注意其精神狀態(tài)、不明原因的水腫、不能用糖尿病解釋的異常指標(biāo)，如：在排除糖心病、心梗情況下異常增高的心肌酶學(xué)指標(biāo)、正確胰島素劑量使用下的頻發(fā)低血糖、異常骨質(zhì)疏松等，均不能忽視合并甲減的可能，這時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行甲狀腺功能篩查并及時(shí)給予相應(yīng)的早期進(jìn)行生活方式干預(yù)和降糖、降壓、調(diào)脂等多因素藥物干預(yù)，科學(xué)合理臘食,適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng),并糾正可能會(huì)導(dǎo)致糖脂代謝紊亂的各種不良行為，以提高胰島素的敏感性,從而延緩2型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。這對(duì)良好控制血糖、減少糖尿病性心腦血管并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量都具有重要意義！

[1]Iqbal A，JordeR，F(xiàn)igenschau Y.Serum lipid levels in relati on to serum thyroid-stimulating hormone and the effect of thyroxine treatment on serum lipid levels in subjects with subclinical hypothyroidism：the Tromso Study [J].J Intern Med，2006，260(1)：53-61.

[2]鞠愛霞，李偉，趙猛.亞臨床甲狀腺功能減退癥患者FIB、hs-CRP 水平與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的關(guān)系研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(29)：3654-3664.

[3]VondraK，Vrbikova J，Dvorakova K.Thyroid gland disease in adult patients with diabetes mellitus [J].Minerva Endocrinol，2005，30(4)：217.

[4]Chubb SA，Davis WA，Inman Z，et al.Prevalence and progression of clinical hypothyroidism in women with type 2 diabetes：the Fremantle Diabetes Study [J].Clin Endocrinol (Oxf)，2005，62(4)：480-486.

[5]SasakL S，KawaL K，Honjo Y，et al.THyroid hormones and lipid metabolism [J].Nippon Rinsho，2006，64(12)：2323-2329.

[6]Biondi B，Cooper DS.The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction[J].Endocr Rev，2008，9(1)：76-131.

[7]潘潔敏,張磊，包玉倩，等.2型糖尿病患者血清甲狀腺素與血脂水平的相關(guān)性[J].中國(guó)新藥與臨床雜志，2011，6(30):436-439.