侯 輝 余智陶 黃悅輝

梅州市人民醫(yī)院肛腸外科，廣東梅州 514031

結腸癌(Colon carcinoma)是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐步上升[1]，患者早期癥狀多不典型，診斷比較困難，往往發(fā)現(xiàn)時腫瘤較晚，多有腸梗阻表現(xiàn)，患者預后多不良，尤其當出現(xiàn)急性腸梗阻時，如果不能很好地解決，往往會危及患者生命，因此對該院外科醫(yī)生來說，病情的判斷，時機的把握，圍手術期的管理，手術方式的選擇，對不同的患者存在著個體差異[2]。為探討結腸癌合并急性腸梗阻手術治療的方法及療效，現(xiàn)就該院2010年10月—2012年10月收治的結腸癌并急性腸梗組48例，經(jīng)過手術治療，療效滿意，現(xiàn)結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治48例結腸癌并發(fā)腸梗阻患者，其中男30(62.5%)例，女 18(37.5%)例；年齡 45～89 歲，平均年齡(56.8±2.4)歲。 患者有如下特征：①急性腸梗阻表現(xiàn)：腹痛、腹脹、嘔吐、惡心、肛門停止排氣排便等；②X線：立位透視見腸管內氣體、液體形成液平面。積氣在液平面之上，呈半圓形、倒“U”字形的密度減低區(qū)。氣液面高低不同、大小不等，呈階梯狀。臥位見腸管脹氣擴張，呈連貫管狀或呈層狀排列等；③增強CT見梗阻近段腸管擴張，遠段腸管空虛，移行段腸管不規(guī)則軟組織腫塊，腸壁增厚，腸腔不規(guī)則狹窄，局限性強化。病變段腸管長軸切面可見不規(guī)則狹窄腸管與正常腸管分界清楚，呈“肩樣征”。腫瘤部位：癌瘤位于盲腸8例，升結腸 7例，橫結腸 5例，結腸脾曲4例，降結腸9例，乙狀結腸15例。病理分期:DukesA期2例，DukesB期18例，DukesC期24例，DukesD期4例。病理類型：高分化腺癌12例，中分化腺癌 18例，低分化腺癌12例，粘液腺癌6例。合并支氣管炎8例，高血壓10例，糖尿病6例心肌缺血10例，感染發(fā)熱4例，脫水10例。

1.2 方法

48例患者均先予9～72 h的保守治療和術前準備，措施包括：禁食、灌腸、持續(xù)胃腸減壓、積極補液、抗炎、糾正水電解質酸堿平衡紊亂、改善貧血及低蛋白血癥的情況、控制其它伴隨疾病等。

根據(jù)患者個體年齡、病變部位、梗阻嚴重程度等綜合狀況，采取適合患者的個體化手術方式：①右半結腸切除一期吻合8例；②橫結腸切除一期吻合6例；③左半結腸切除一期吻合24例；④左半結腸切除一期造瘺、二期吻合4例；⑤6例結腸癌，因腫瘤晚期，體質較差，腹腔內合并有廣泛轉移，腸粘連嚴重而行姑息造瘺減壓手術治療。

術后治療措施包括：持續(xù)胃腸減壓；糾正水、電解質和酸堿失衡；補充充足的能量和維生素；抗炎；從胃管注入四磨湯等中藥促進胃腸蠕動，爭取盡早排氣和腸內營養(yǎng)，啟動胃腸；使用血漿和白蛋白減輕胃腸壁水腫。

2 結果

該組患者48例，死亡1例，其余痊愈出院。6例發(fā)生術后并發(fā)癥（12.5%），行I期切除吻合手術的患者發(fā)生術后切口感染3例，1例發(fā)生吻合口漏，Ⅰ期切除、結腸造瘺、Ⅱ期腸吻合術圍手術期死亡1例，死于感染性休克，單純性腸造口術及捷徑手術患者術后切口感染1例。

3 討論

結腸癌是一種常見多發(fā)病，嚴重威脅人們的生命及生活質量。由于起病隱匿，早期沒有典型癥狀,容易誤診[3]。隨著病情的發(fā)展，腫瘤的長大，伴隨著不同程度的腸道梗阻癥狀，有急性梗阻和慢性梗阻。特別是急性梗阻，起病突然，常伴有腹痛，惡心，嘔吐，脫水，電解質平衡失調，感染，嚴重者可致腸道破裂穿孔及休克，危及生命，往往以腹痛待查收入急診，經(jīng)過檢查，發(fā)現(xiàn)結腸癌并腸梗阻。這就需要在臨床醫(yī)生在較短的時間內做出正確的處置，獲得梗阻的緩解和腫瘤的治療，以免延誤治療。由于該病好發(fā)于中老年人[4]，此人群常伴有基本疾病，而腸梗阻又進一步加重了電解質酸堿平衡等紊亂，加上手術打擊，病人的耐受力往往不夠支持手術治療，所以該院在圍手術期要注重對患者進行營養(yǎng)支持，特別強調的是術前的一些輔助治療尤為重要，包括腸梗阻保守治療的原則，抗感染和營養(yǎng)支持，要在較短的時間內為手術創(chuàng)造一個良好的條件至關重要。

國內文獻報道右半結腸癌合并梗阻的I期切除吻合率已達80%以上[5]，手術效果良好，所以只要患者全身情況可、能耐受根治手術、腫瘤可以切除，都可以考慮行I期切除吻合。只有在腫瘤不能切除或病人一般情況較差不能耐受根治手術時才根據(jù)情況行近端腸造口或短路手術，解除腸道梗阻。I期腫瘤切除、吻合術優(yōu)點是手術切除率高，能提高大腸癌5年生存率[6]，患者可免受再次手術痛苦和減輕經(jīng)濟負擔。該院組38例患者，雖有腸梗阻，但腫瘤并未侵及臨近器官，行一期腫瘤切除及吻合術，4例由于腸道水腫嚴重及低蛋白血癥，行左半結腸切除一期造瘺、二期吻合，6例結腸脾曲結腸癌，因腫瘤晚期，體質較差，腹腔內合并有廣泛轉移，腸粘連嚴重而行姑息造瘺減壓手術治療，術后效果滿意。

通過不同的處理方法，患者獲得了臨床痊愈。該院認為：病程長短，判斷腸管的狀態(tài)及評估病人營養(yǎng)很重要，是判斷I期還是II期吻合術的關鍵；術中特別注意腸道的污染，吻合時腸管的保護和消毒是關鍵；同時保證吻合口無張力和無污染。對于結腸內有硬糞者該院的經(jīng)驗是采用結腸灌洗技術，只要患者無明顯休克，全身器官無衰竭傾向，腹腔污染不嚴重，水腫可等均可在吻合結腸的基礎上予以灌洗。

如何早期診斷、選擇合理術式是外科醫(yī)師臨床工作中常見的棘手問題[7]。結腸癌合并腸梗阻的臨床表現(xiàn)主要為：①長期腹痛、腹脹；②排便習慣改變；③癥狀反復發(fā)作；④伴有貧血、消瘦甚至惡病質。對結腸癌合并腸梗阻患者，臨床以徹底切除腫瘤、解除腸腔梗阻、提高手術成功率為治療原則。

[1]卿三華，彭明，侯寶華，等.腸梗阻768例病因分析[J].中華普通外科雜志，2000，15（4）：242－243.

[2]吳在龍,趙麗慧,胡海泉，等.結腸癌致腸梗阻外科治療體會[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(15):122.

[3]歐衛(wèi)權，孫昕.以急腹癥為表現(xiàn)的結腸癌20例[J].實用醫(yī)學雜志,2009,25（l4）:2320-2321.

[4]徐盤元.老年結腸癌合并腸梗阻82例臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2010,50(51)：6.

[5]李尊善.40例結腸癌合并腸梗阻患者的臨床療效分析[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(11):92.

[6]王耀輝，馬駿，張凱，等.I期腸切除吻合治療結直腸癌急性腸梗阻[J].中國臨床醫(yī)生,2005,33(5):26.

[7]董新舒，趙鵬.重視大腸癌所致低位腸梗阻的診治[J].大腸肛門病外科雜志，2004,10(1):1.