張 亞 王 欣 李 方 孫歷艷 張 靜

個(gè)舊市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，云南個(gè)舊 661000

食管靜脈曲張（EV）破裂出血是肝硬化門脈高壓最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，食管靜脈曲張患者2年中出血的危險(xiǎn)性為15%～68%，首次出血病死率為20%～40%，再出血發(fā)生率為50%～80%，病死率為30%～70%[1]，對于一些重度食管靜脈曲張患者一旦發(fā)生破裂出血，單純藥物治療效果不佳，內(nèi)鏡下套扎治療術(shù)（EVL）是一種有效的方法。為探討肝硬化食管靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下套扎止血治療的臨床應(yīng)用意義，該院2007年11月—2013年1月開展肝硬化EV出血內(nèi)鏡下急診EVL止血術(shù)及預(yù)防再出血EVL術(shù)，療效令人鼓舞。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所治病例 86例，男 59例，女 27例，年齡 46～72歲，平均58.2歲。其中乙肝后肝硬化58例，酒精性肝硬化12例，丙肝后肝硬化8例，原發(fā)性膽汁性肝硬化6例，隱源性肝硬化2例。68例患者表現(xiàn)為嘔血，其中38例為首發(fā)，其余為再發(fā)；12例表現(xiàn)為解暗紅色血便；6例表現(xiàn)為黑便；合并腹水36例，黃疸8例。出血量約 500～2 500 mL，Hb<70 g/L者 36例，70～90 g/L者32例，>90 g/L者18例。內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2003年制定通過的食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案，分為輕度、中度、重度3級。71例行急診內(nèi)鏡下套扎治療，于出血后4～12 h內(nèi)進(jìn)行套扎。15例行擇期內(nèi)鏡下套扎治療，套扎時(shí)間超過出血后24 h。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

急診患者術(shù)前無需禁食，術(shù)前與患者及家屬充分溝通交流，減輕患者恐懼與顧慮，取得患者充分配合，密切監(jiān)測生命征，建立靜脈通道，常規(guī)備血。休克者快速補(bǔ)液、輸血，使收縮壓升至80～90 mmHg，心率控制在120次/min以下；病情危急則邊輸血邊行EVL。擇期手術(shù)者術(shù)前禁食12 h，術(shù)前排除凝血功能低下、心肺功能不全、肝性腦病、大量腹水、重度黃疸、胃底靜脈重度曲張等禁忌證，常規(guī)備血。無論急診或是擇期患者，術(shù)前均給予生長抑素類降門脈壓藥物靜脈維持。

1.3 器械及方法

Pentax2931型胃鏡、負(fù)壓吸引器、天醫(yī)牌六環(huán)連發(fā)式套扎器、心電監(jiān)護(hù)儀、搶救車等。咽部局麻，常規(guī)胃鏡檢查，了解食管靜脈曲張程度，尋找出血灶或血栓灶的存在，盡可能了解有無胃底靜脈曲張及十二指腸情況，退鏡，安裝套扎器，再次進(jìn)鏡，若發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血灶者即在出血點(diǎn)上下各結(jié)扎1環(huán)，先扎出血灶下方，再扎上方，積血太多視野不清不能觀清出血灶則于賁門處結(jié)扎3～4環(huán)，此時(shí)一般可止血，再?zèng)_洗尋找出血灶并結(jié)扎。結(jié)扎時(shí)胃鏡先端部與食管曲張靜脈面盡量成直角，行負(fù)壓吸引，直至監(jiān)視器屏幕上完全呈紅色時(shí)，操作者右手順時(shí)針旋轉(zhuǎn)安裝于活檢孔上方的套扎器旋扭，橡皮圈即脫落于曲張靜脈的基底部，形成一個(gè)球。緩慢退鏡并稍注氣可見一個(gè)藍(lán)色靜脈球被結(jié)扎。自此由賁門食管結(jié)合部開始向上螺旋式退鏡并結(jié)扎，一般扎4～12環(huán)，擇期套扎者一次盡可能結(jié)扎較多曲張靜脈，結(jié)扎環(huán)根部少量滲血可局部噴灑去甲腎上腺素或凝血酶止血。行擇期治療者可視患者情況行無痛內(nèi)鏡下套扎術(shù)，術(shù)前由專業(yè)麻醉醫(yī)師行靜脈全麻，患者在安靜、無痛苦狀態(tài)下完成治療，內(nèi)鏡操作方法與清醒者一致，但需有相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作，備好麻醉機(jī)及氣管插管設(shè)備，嚴(yán)防術(shù)中出血使患者窒息。

1.4 術(shù)后處理

禁食禁飲24～48 h，漸變?yōu)榱髻|(zhì)、半流質(zhì)，同時(shí)給予生長抑素及質(zhì)子泵抑制劑靜脈維持用藥48～72 h，積極處理原發(fā)病，密切觀察有無并發(fā)癥發(fā)生；盡可能術(shù)后兩周復(fù)查內(nèi)鏡，若仍有重度食道靜脈曲張，則再次行EVL。

療效判斷：①急診止血：治療后72 h內(nèi)無活動(dòng)性出血。②近期再出血：2周內(nèi)出血停止后，再次發(fā)生出血。③遠(yuǎn)期再出血：曲張靜脈消失后再次出血。

2 結(jié)果

71例急診患者內(nèi)鏡下見活動(dòng)性出血43例，見血栓頭28例；擇期者均可見紅色征，其中8例行再次套扎，結(jié)扎完食道曲張靜脈；一次套扎后急診止血率100%，近期再出血4例（4.6%），經(jīng)再次套扎后出血止。一次套扎的患者套扎后至今有8例因再出血反復(fù)入院，7例反復(fù)行內(nèi)鏡下套扎止血；8例結(jié)扎完食道曲張靜脈的患者至今未觀察到再出血病例，遠(yuǎn)期情況正在觀察中。

該組術(shù)后胸骨后痛28例，低熱4例，吞咽不適4例，以上并發(fā)癥均在1～2 d未經(jīng)特別處理癥狀消失。

3 討論

EVL是對食管曲張靜脈逐一結(jié)扎，使其缺血狹窄、繼發(fā)形成血栓，閉塞靜脈后腐爛脫落，形成潰瘍，愈合后血管內(nèi)血栓機(jī)化，周圍纖維組織覆蓋形成瘢痕，從而使曲張靜脈消失達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。1986年Stiegmann首先報(bào)道該法，近5年來世界各地開始普及應(yīng)用，我國近年來在臨床上也開始應(yīng)用，取得較好療效。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)《食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案（2003年）》中明確EVL適應(yīng)證：①急性EV破裂出血；②既往有EV破裂出血史；③外科手術(shù)后EV再發(fā)者；④不適合手術(shù)治療者[1]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)、內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)2008年《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》指出：選擇何種內(nèi)鏡治療方法應(yīng)結(jié)合醫(yī)院具體條件、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和患者病情綜合考慮。對于食管靜脈曲張的各種預(yù)防和治療方法，國內(nèi)目前尚缺乏大樣本隨機(jī)對照研究和長期隨訪資料；無規(guī)范的一級、二級預(yù)防及急性出血的治療流程[1]。有觀點(diǎn)認(rèn)為，EV急性大出血時(shí)，①急性出血視野模糊，進(jìn)鏡后很難判斷具體出血部位，操作困難；②急性出血時(shí)患者緊張焦慮與恐懼，加之積血刺激導(dǎo)致頻繁惡心嘔吐，配合欠佳；③此時(shí)患者生命體征往往不穩(wěn)定，對內(nèi)鏡醫(yī)師的心理素質(zhì)和操作經(jīng)驗(yàn)是嚴(yán)峻的考驗(yàn)；因此主張大出血時(shí)一般在內(nèi)科保守治療，出血暫時(shí)控制后再行EVL術(shù)[2]。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為雖然出血時(shí)EVL具有術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)要求高的特點(diǎn)，但此時(shí)仍以急診套扎術(shù)為好，止住血才能控制出血[3]。該組急診病例均成功達(dá)到急診止血目的，從而減少了輸血量、縮短了內(nèi)科使用生長抑素等昂貴藥物的時(shí)間，也縮短患者住院時(shí)間、減少治療費(fèi)用，減輕患者痛苦。另一方面，該組EVL術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少而輕，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。目前急診EVL術(shù)加藥物治療已成為該科搶救食管靜脈曲張破裂出血的首選方法。對于內(nèi)科藥物治療后出血暫時(shí)停止的患者，擇期治療仍可發(fā)現(xiàn)出血破口并進(jìn)行套扎，防止近期內(nèi)再出血并指導(dǎo)內(nèi)科用藥時(shí)間。根除曲張靜脈是治療靜脈曲張的目標(biāo)，EVL二級預(yù)防結(jié)扎完所有的食管曲張靜脈，可在相當(dāng)時(shí)期內(nèi)減小再出血的風(fēng)險(xiǎn)，提高肝硬化患者生存率[5]。

EVL術(shù)的開展有重大臨床應(yīng)用意義：①EVL術(shù)對食管靜脈曲張破裂活動(dòng)性出血有急診止血作用，一旦套扎成功，出血可立即停止。②EVL術(shù)作為食管靜脈曲張出血后擇期治療的一種方法，可結(jié)扎所發(fā)現(xiàn)的血管破口，防止近期內(nèi)再出血。③EVL二級預(yù)防可根除靜脈曲張，提高肝硬化患者生存率。④該術(shù)適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小，設(shè)備要求相對不高，可減少輸血量、縮短住院時(shí)間、降低治療成本。

因此，EVL術(shù)是肝硬化食道靜脈曲張治療不可缺少的方法，具有很好的治療效果及技術(shù)效益、社會(huì)效益，值得臨床推廣。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案（2003 年）[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2004(21)：149-151.

[2]王泳，李濤，張雪松，等.內(nèi)鏡下硬化治療食管靜脈曲張的42例臨床分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2010(22)：106-107.

[3]許利華,陸華生,錢俊波,等.食管靜脈曲張出血急診內(nèi)鏡套扎482例療效分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2009(26)：157-158.

[4]李麗，鄧樹忠.胃鏡下套扎治療食管靜脈曲張臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012(18)：58.

[5]宋瑛.肝硬化食管胃底靜脈曲張的診治進(jìn)展[J].中華消化病與影像雜志，2012(2)：55-57.