張華 李炯 廖邦興 雷婷婷

1 病例介紹

患者，60歲。腹脹2月，發(fā)現(xiàn)附件囊腫2+d，突發(fā)下腹痛2 h入院?；颊呓^經(jīng)10年。前2月感腹脹，2 d前因腰腹痛不適院外B超提示：附件囊性炎塊?？诜幬镏委煟坎辉敚?，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2 h前患者因彎腰拾地上物品，突發(fā)下腹痛，呈持續(xù)性疼痛，難以忍受來筆者所在醫(yī)院就診，急診入院。入院時(shí)查體：生命體征平穩(wěn)，T 38.6 ℃，P 88次/min，R 22次/min，BP 120/86 mm Hg。神志清，精神稍差，肥胖體型，身高150 cm。心肺未見異常。中下有壓痛，反跳痛，輕度肌緊張，以下腹為甚，無移動(dòng)性濁音。婦檢：外陰老年型，陰毛稀疏。陰道萎縮，陰道分泌物較多。陰道后穹隆飽滿，觸痛明顯。宮頸萎縮，觸痛及舉痛明顯。宮體萎縮，壓痛明顯。雙附件未捫及確切包塊，有壓痛。WBC 15.331×109/L，N 90.6%。入院后急診B超提示：盆腔積液3 cm，未見包塊。入院初步診斷：輸卵管膿腫破裂，盆腹腔炎。后穹隆穿刺液查見革蘭氏陰性球菌（+），以盆腔膿腫給予抗炎對癥治療2 d，患者自覺腹脹加重，未解大便，T 39.0 ℃、腹脹明顯，全有壓痛，反跳痛，肌緊張明顯，叩呈鼓音，移動(dòng)性濁音不明顯，腸鳴音減弱。CT檢查提示：盆腔內(nèi)子宮周圍間隙及中下腹結(jié)腸下區(qū)積液（膿性?）。中下腹腹膜增厚、模糊。請外科會診：彌漫性腹膜炎，麻痹性腸梗阻。轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療。術(shù)中見：盆腹腔膿性液體約500 ml，滿布全腹腔腸間隙，膿液主要聚集于盆腔，部分小腸表面有膿苔附著，小腸脹氣明顯。子宮已萎縮約6 cm×4 cm大小，充血水腫明顯。子宮底部前壁可見一穿孔約2 cm×2 cm大小，穿孔周圍組織壞死。大網(wǎng)膜下移至子宮穿孔處充血水腫明顯表面有膿苔附著。雙側(cè)卵巢及輸卵管未見異常。術(shù)中清除膿液，切除子宮穿孔處周圍壞死組織，探查宮頸管不能通向陰道，用電刀處理子宮內(nèi)膜及止血后，行子宮修補(bǔ)。沖洗腹盆腔，盆腔放置引流。術(shù)后診斷：子宮積膿穿孔，彌漫性腹膜炎，麻痹性腸梗阻。術(shù)中膿液培養(yǎng)提示：大腸埃希菌生長。術(shù)后予以靜滴左氧氟沙星、阿米卡星抗感染治療2周，患者痊愈出院，隨訪1月無異常。

2 討論

老年性子宮破裂引發(fā)腹膜炎在臨床較少見。本病因炎癥導(dǎo)致宮腔積膿，膿液不能及時(shí)從宮頸陰道排出有關(guān)[1]。這與老年婦女絕經(jīng)后生殖器官發(fā)生的生理病理改變有關(guān)。絕經(jīng)后體內(nèi)雌激素水平低下。減少陰道黏膜角化，細(xì)胞內(nèi)糖原減少.抑制乳酸產(chǎn)生，陰道自凈作用減弱，對感染抵抗力下降而發(fā)生感染。另外宮頸萎縮，宮頸管變狹窄，易發(fā)生黏連，子宮肌層萎縮，變薄。故而炎性分泌物不能被及時(shí)引流或引流不暢，形成宮腔積膿，宮腔壓力不斷增高，膿液腐蝕變薄的子宮肌層，組織壞死，而引發(fā)穿孔。子宮積膿一旦穿孔時(shí)誤診率較高，可能誤診為卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、輸卵管積膿等婦科急腹癥。本例患者子宮積膿后張力逐漸增高，彎腰拾地上物品，腹腔壓力突然增加及對腫大的子宮局部壓迫，誘發(fā)子宮破裂出現(xiàn)急性腹痛誤診為輸卵管膿腫，或卵巢囊腫破裂，盆腹腔炎。經(jīng)剖腹探查確診為宮腔積膿破裂，這說明臨床醫(yī)生對絕經(jīng)后婦女發(fā)生宮腔積膿的可能性認(rèn)識不足。因此，對老年婦女出現(xiàn)腹痛及盆腔占位時(shí)，在診斷中要考慮宮腔積膿的可能，完善醫(yī)技檢查，避免誤診。

該病治療問題，有人認(rèn)為，如果能通過引流治愈子宮化膿穿孔不必行子宮全切除術(shù)[2]。本例子宮積膿穿孔，因彌漫性腹膜炎，麻痹性腸梗阻較重，而行剖腹探查手術(shù)，因術(shù)前未作陰道作準(zhǔn)備，加之全身情況較差，未行子宮切除術(shù)，而采用電刀處理子宮內(nèi)膜，破壞腺體減少分泌縫合破口結(jié)束手術(shù)，待全身情況恢復(fù)后再考慮子宮切除手術(shù)。加強(qiáng)對老年婦女的健康教育，定期做婦科檢查、預(yù)防為主，早期就診，及早進(jìn)行治療，可避免發(fā)生子宮積膿導(dǎo)致子宮穿孔的嚴(yán)重后果。

[1] 劉冬娥.女性圍絕經(jīng)期的生理和病理變化[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，20（8）：473.

[2] 楊曉瓊，宋永樹，徐克海.化膿性子宮穿孔伴全腹膜炎1例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（8）：1349.