席 艷

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧大連 116011

萬古霉素主要應(yīng)用于嚴(yán)重肺部感染和腎盂腎炎的治療，是一種糖肽類抗生素[1]，屬于東方鏈球菌和土壤絲菌屬，其抗菌譜很廣，主要包括革蘭陽性（G+）菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （MRSA）、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、化膿性鏈球菌等。由于萬古霉素的治療濃度與毒性濃度比較接近[2]，所以其治療指數(shù)窄，個(gè)體差異大，常常引起腎、耳及血液的毒副作用，因此在臨床上檢測(cè)萬古霉素的血藥濃度，用以指導(dǎo)臨床用藥具有重要的意義。本文通過對(duì)本院2010年1月～2011年1月123例患者萬古霉素血藥濃度的監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，以便更好地為臨床合理用藥提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取對(duì)本院2010年1月～2011年1月收住入院的123例使用萬古霉素治療并實(shí)行萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)的患者。其中，男63例，女60例，年齡11～85歲，平均（46.2+21.5），共監(jiān)測(cè)血藥濃度356次。其中 ＜60歲50例，＞80歲10 例，60～80 歲 63 例。基礎(chǔ)疾病情況：（1）原發(fā)疾?。汗谛牟?3例，高血壓10例，重癥肺炎10例，慢性支氣管炎11例，支氣管擴(kuò)張5例，慢性阻塞性肺水腫15例，白血病3例，燒傷3例，惡性腫瘤20例，泌尿系統(tǒng)疾病24例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病6例，外傷1例，其他2例。（2）感染部位：肺部感染20例，泌尿系統(tǒng)感染56例，皮膚軟組織感染25例，敗血癥10例，腹腔感染12例。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

所有患者的治療情況根據(jù)2004年抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則進(jìn)行判定療效[3]，主要分為以下情況：（1）痊愈：無感染癥狀，體征正常，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，病原分析為正常。（2）顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，以上評(píng)斷指標(biāo)有一項(xiàng)沒有恢復(fù)正常。（3）好轉(zhuǎn)：病情有所好轉(zhuǎn)，還沒有達(dá)到顯效的標(biāo)準(zhǔn)。（4）無效：病情無明顯改善或者重者。有效=痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)。

1.4 血藥濃度測(cè)定

所有患者均經(jīng)靜脈按照說明書給予萬古霉素（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20033365），至血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)后，在靜脈滴注結(jié)束30～60 min留取峰濃度血標(biāo)本3 mL，在下次給藥前取谷濃度血標(biāo)本3 mL。分離所有標(biāo)本的血清，通過熒光偏振免疫法（FPIA）測(cè)定萬古霉素血藥濃度，其中熒光偏振免疫分析儀為（TDX）、萬古霉素試劑盒及質(zhì)控試劑均為美國Abbott公司產(chǎn)品。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 萬古霉素的血藥濃度檢測(cè)結(jié)果

谷濃度監(jiān)測(cè)130次，其中正常范圍內(nèi)（10～20μg/mL）54例（41.54%），小于 10μg/mL 18例（13.85%），大于 20μg/mL 58例（44.62%），提示谷濃度偏高；峰濃度檢測(cè)共226次，其中正常范圍內(nèi)（30～40 μg/mL）61 例（26.99%），大于 40 μg/mL 29例（12.83%），小于 30μg/mL 136例（60.18%），其中谷濃度偏高，可以通過調(diào)整給藥劑量，或者延長給藥間隔來調(diào)整。峰濃度監(jiān)測(cè)偏低，可能與用藥劑量低有關(guān)。

2.2 萬古霉素的療效

在本研究中治療用藥患者共123例，其中，痊愈15例（12.20%），顯效 40例（32.52%），好轉(zhuǎn) 30 例（24.39%），無效38例（30.89%），總有效率為69.11%。

2.3 萬古霉素引發(fā)的腎毒性與年齡的關(guān)系

在本研究中，腎毒性的發(fā)生率在不同年齡階段不同，其中 ＜60歲50例，其中3例發(fā)生腎損害，占6.00%，＞80歲10例，其中2例發(fā)生了腎損害，占20.00%，60～80歲63例，其中腎損害10例（15.87%）。腎毒性總發(fā)生率為12.20%。

3 討論

萬古霉素是一種臨床上常用的抗生素，其主要的作用機(jī)理為：萬古霉素可以與細(xì)菌細(xì)胞壁的D-丙酰胺-D丙酰胺酸結(jié)合，改變細(xì)胞壁的通透性，溶解細(xì)菌，或者抑制細(xì)菌RNA的合成[4]。萬古霉素是三環(huán)糖肽類抗生素，其治療濃度與毒性濃度比較接近，容易引發(fā)腎損害，這與其血清的半衰期密切相關(guān)。一般情況腎毒性易于發(fā)生在老年患者當(dāng)中，由于老患者身體機(jī)能下降，腎血流量及腎小球率過濾明顯下降，所以萬古霉素在腎臟的代謝就受到影響[5]。有研究顯示當(dāng)血藥濃度持續(xù)數(shù)天大于80μg/mL時(shí)容易造成耳毒性，而血藥谷濃度達(dá)到10μg/mL時(shí)就容易發(fā)生腎毒性[6]。

臨床對(duì)于藥物進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)要符合一定的標(biāo)準(zhǔn)，《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（2011）版》提出了進(jìn)行血藥濃度檢測(cè)的適應(yīng)證[7]：第一，長期使用萬古霉素，并且需要維持其血藥濃度在15～20μg/mL的患者；第二，身體機(jī)能較差的老年人，或者新生兒等特殊群體，及腎功能不全者；第三，聯(lián)合其他具有耳毒性和腎毒性藥物的患者。但是由于萬古霉素的血藥治療濃度與毒性濃度很相近，因此如果條件允許可以對(duì)應(yīng)用萬古霉素的患者進(jìn)行血藥濃度的檢測(cè)，盡量保持其安全用藥。

在本研究的資料中提示，應(yīng)用萬古霉素治療的患者，基礎(chǔ)疾病種類分布比較廣泛[8]，大多數(shù)病情嚴(yán)重，免疫力低下，因此萬古霉素療效不高，總有效率才69.11%，因此為了提高萬古霉素的療效，可以適當(dāng)?shù)卦黾佑盟巹┝?，減少用藥間隔時(shí)間，或者增加抗感染治療的時(shí)間。

由于身體機(jī)能退化，脈管系統(tǒng)硬化（主要是腎動(dòng)脈），長期服用其他腎毒性藥物，基礎(chǔ)腎功能差，因此老年人對(duì)藥物的清除能力減退，容易造成萬古霉素在神內(nèi)蓄積從而導(dǎo)致腎損傷。在本組數(shù)據(jù)中顯示，123例患者中共有15例發(fā)生腎損傷，其中按年齡計(jì)算，在60~80歲的患者中，腎毒性發(fā)病率為15.87%，高于其他年齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此老年人的腎毒性比較顯著，臨床用藥應(yīng)該根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，視腎功能損害程度而使用減量法或延長給藥間期法調(diào)整用藥劑量。

總之，由于萬古霉素的用藥受患者個(gè)體差異等因素的影響，加上其治療指數(shù)窄，很容易由不良反應(yīng)導(dǎo)致臨床療效差，因此需要根據(jù)臨床癥狀與血藥的檢測(cè)結(jié)果，不斷地調(diào)整給藥方案，爭取給患者提供最好的服務(wù)。

[1]石秀錦，蔡郁，魏國義，等.64例老年患者萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果分析[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2012，9（3）：129-135.

[2]黃義澤，毛名揚(yáng)，袁孔現(xiàn).萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用[J].中國感染與化療雜志，2011，11（4）：295-297.

[3]朱曼，郭代紅，劉皈陽，等.萬古霉素血藥濃度檢測(cè)與臨床用藥行為分析[J].中國藥房，2010，14：1282-1285.

[4]任婷麟，于春令.萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28（2）：182-183.

[5]姜順軍.541例次萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)與分析[J].今日藥學(xué)，2010，20（9）：45-47.

[6]張宏文，王蔚青，劉云，等.萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)回顧性分析[J].藥學(xué)與臨床研究，2009，17（3）：257-259.

[7]辛華雯，童漢云，董芊汝，等.207例次萬古霉素與去甲萬古霉素血藥濃度檢測(cè)及個(gè)體化給藥[J].藥物流行病學(xué)雜志，2012，21（4）：166-169.

[8]陸華，何成章，楊瑩.我院41例萬古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)與臨床用藥分析[J].中國藥房，2010，21（26）：2430-2431.