方芙蓉，袁建寰(廣東省惠州市第一人民醫(yī)院，廣東惠州516001)

腹腔鏡下手術(shù)是通過成像系統(tǒng)把腹腔、盆腔的內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)直接成像在圖像顯示器之上，術(shù)者則通過置入手術(shù)器械于顯示器成像系統(tǒng)下完成手術(shù)的操作過程[1]。巨型子宮肌瘤是指子宮增大至大于如孕12周的子宮肌瘤。巨型子宮肌瘤由于操作難度較大，通常采取開腹術(shù)進(jìn)行治療，屬于腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[2]。隨著腹腔鏡儀器設(shè)備更新，腹腔鏡操作技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡手術(shù)在臨床中應(yīng)用的范圍正逐漸擴大，并且臨床中有些患者不耐受開腹術(shù)，因此本院對巨型子宮肌瘤需切除子宮的患者采取了腹腔鏡手術(shù)，取得了令人滿意的療效，現(xiàn)將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本次研究資料為本院2009年6月～2011年6月間采取腹腔鏡下全子宮切除術(shù)治療的子宮肌瘤患者共計125例。依據(jù)子宮肌瘤的大小將全部患者分為對照組與研究組，對照組共計89例，其中子宮大小正常者36例，子宮增大但小于如孕12周者53例，年齡38～57歲;曾有腹腔手術(shù)史者6例，曾有盆腔手術(shù)史者21例。研究組全部患者均為子宮增大且大于如孕12周患者，共計36例，年齡39～59歲;曾有腹腔手術(shù)史者2例，曾有盆腔手術(shù)史者9例。兩組患者的基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。全部患者均符合子宮切除手術(shù)指征，均有生育史。全部患者于術(shù)前均行彩超檢查及子宮肌瘤定位。本次入選病例排除陰道炎性反應(yīng)、腹腔或盆腔惡性病變患者，排除嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能異常者。

1.2 方法:兩組均行腹腔下全子宮切除術(shù)。采取氣管插管全身麻醉，留置導(dǎo)尿管，給氧;在臍上邊緣處行10 mm橫向切口置入腹腔鏡，人工制造氣腹。對照組采取3個常規(guī)穿刺點;研究組第1穿刺點為順腹中線向上移到臍上方3～5 cm處，其余2個穿刺點進(jìn)行相應(yīng)平移。

研究組先行子宮肌瘤剔除術(shù)，在子宮體內(nèi)注入12 U的垂體后葉素，于肌瘤突起處的子宮漿肌層注入。使用超聲刀或者單極電凝鉤將肌瘤表面的漿肌層或者漿膜層行縱向切開，至肌瘤的假包膜層，采取鈍性分離將肌瘤剔除，多發(fā)肌瘤如此法逐一剔除，出血多者給予電凝或縫扎止血。

全子宮切除術(shù)，使用姚式舉宮器將子宮平舉向上推，通過穹隆杯使前穹隆頂起，于鏡下將膀胱腹膜反折分離并反膀胱向下推，充分暴露出子宮血管。對兩側(cè)的子宮血管進(jìn)行反復(fù)凝固數(shù)次，而后切斷血管。沿子宮頸以超聲刀將主韌帶與子宮骶骨韌帶切斷。于鏡下使用超聲刀或者電刀在穹隆杯的上緣處行1 cm陰道壁切口，立即把宮頸固定器向上推，通過子宮頸托把宮頸托起。順著子宮頸托的邊緣及穹隆杯的邊緣所形成的縫隙對陰道壁行環(huán)狀切斷，將宮頸完整的切除。經(jīng)陰道將子宮取出，研究組先將宮體切碎后取出。

1.3 研究指標(biāo):觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛率、手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率。術(shù)中出血量采取稱重法與容積法計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間采取t檢驗;術(shù)后鎮(zhèn)痛率與手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率采取χ2檢驗;使用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)運算。

2 結(jié)果

對照組手術(shù)時間與術(shù)中出血量均明顯少于研究組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);其余各項兩組均無明顯差異(P＞0.05)。兩組均無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。見表1。

表1 兩組研究指標(biāo)對比情況

3 討論

全子宮切除術(shù)是當(dāng)前公認(rèn)的治療子宮良性病變的最有效療法[3]。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)口小、易恢復(fù)、患者痛苦小等優(yōu)勢，越來越受到患者的歡迎[4]。

巨型子宮肌瘤由于子宮較大影響了術(shù)野，從而使手術(shù)難度與風(fēng)險大幅度增加，尤其是暴露兩側(cè)宮旁困難，使子宮動靜脈處理的難度增大，增加了術(shù)中出血的危險。對于巨型子宮肌瘤腹腔鏡下全子宮切除術(shù)首先應(yīng)將穿刺點順著腹部中線向上平移。其次由于子宮過大，術(shù)中出血的風(fēng)險增大，可于剔除肌瘤之前向子宮體內(nèi)注入垂體后葉素，預(yù)防大面積出血，如果剔除的創(chuàng)面過大出血過多，可采取單極電凝或縫扎止血。處理膀胱返折與子宮兩側(cè)動靜脈時，應(yīng)將操作鉗與子宮壁盡可能的貼近，以預(yù)防對輸尿管及膀胱造成損傷。

本組有1例屬于闊韌帶肌瘤在處理過程中發(fā)生大出血，中轉(zhuǎn)開腹。因此術(shù)前應(yīng)對子宮的寬度進(jìn)行精確估算。研究組中多發(fā)肌瘤較單發(fā)肌瘤發(fā)生率高，因此術(shù)中剔除量大及處理子宮血管難度大使手術(shù)時間較對照組長。但兩組除了手術(shù)時間與術(shù)中出血量外均無明顯差異，充分說明了腹腔鏡下全子宮切除術(shù)對于治療子宮大小正常、子宮增大但小于如孕12周以下患者與巨型子宮肌瘤患者無明顯差異。因此，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)是治療巨型子宮肌瘤的一種安全、可行的手術(shù)方式。

[1] 黃宜志，盆艷，劉開江.腹腔鏡下全子宮切除術(shù)244例臨床分析[J].新疆醫(yī)學(xué)，2010，40(2):22.

[2] 樓寶陽，謝秀敏，李麗菁.腹腔鏡與剖腹手術(shù)施行巨型子宮肌瘤切除術(shù)的臨床對照研究[J].四川大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2003，34(4):759.

[3] 黃海偉.腹腔鏡下全子宮切除術(shù)60例分析及并發(fā)癥防治[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(3):87.

[4] 劉美華，胡子喻，韓慧英.全子宮切除術(shù)四種術(shù)式臨床效果對比分析[J].山東醫(yī)藥，2010，50(31):87.