張瑋，鄧赫男，雷恒(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南郴州423000)

異位妊娠是婦科的常見病和多發(fā)病，腹腔鏡手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為目前手術(shù)治療異位妊娠的主要手段。持續(xù)性異位妊娠(Persistent ectopic pregnancy，PEP)作為腹腔鏡下保守性手術(shù)后的并發(fā)癥，已引起臨床醫(yī)師的廣泛重視，而輸卵管根治術(shù)即輸卵管切除術(shù)后亦可發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，臨床上報道較少，易被忽視，如未及時發(fā)現(xiàn)及處理可導(dǎo)致較嚴(yán)重的后果?，F(xiàn)將我院2009年1月～2012年1月1 031例輸卵管妊娠行腹腔鏡下根治術(shù)后發(fā)生PEP患者的臨床資料作回顧性分析，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2009年1月～2012年1月確診為輸卵管妊娠并行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)共1 031例，發(fā)生PEP共8例，PEP的發(fā)生率0.78%。發(fā)生PEP患者年齡24～36歲，平均(30.4±4.9)歲，停經(jīng)時間39～60 d。8例PEP患者中輸卵管壺腹部妊娠6例，輸卵管峽部妊娠2例。

1.2 手術(shù)方法:采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，腹腔鏡為日本產(chǎn)Olympus，腹腔壓為12～14mmHg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，介質(zhì)為CO2，術(shù)中患者取頭低臀高位，采用超聲刀或雙極電凝鉗凝切患側(cè)輸卵管，輸卵管及妊娠組織用取石鉗夾持經(jīng)Troca直接取出，生理鹽水沖洗盆腹腔后手術(shù)完畢。

2 結(jié)果

2.18 例PEP患者手術(shù)前后所測β－HCG變化及手術(shù)中所見情況:見表1。術(shù)中見輸卵管包塊直徑2.0～5.0 cm，腹腔內(nèi)出血100～800 ml，輸卵管破裂3例，腹腔粘連5例，術(shù)后3 d血β－HCG值下降幅度為62.23%～84.32%，血β－HCG值下降后初次上升的時間為12～42 d，術(shù)后出現(xiàn)盆腔包塊者4例。PEP多發(fā)生于血β－HCG水平高、術(shù)中輸卵管妊娠破裂、妊娠組織散落于盆腔或血β－HCG值水平不高但盆腹腔粘連者。

表1 手術(shù)前后血β－HCG值及術(shù)中情況

2.2 PEP患者的治療:8例患者中6例采用藥物保守治療成功，2例采用藥物保守治療失敗行再次腹腔鏡下異位妊娠病灶清除術(shù)。6例藥物保守治療患者中，2例給予MTX 50 mg肌內(nèi)注射+米非司酮25 mg口服，2次/d，治療1個療程成功;4例給予MTX 50 mg肌內(nèi)注射+米非司酮25 mg口服，2次/d，治療2個療程成功。2例藥物保守治療失敗再次手術(shù)的患者，1例術(shù)中見大網(wǎng)膜包裹血塊約3.5 cm×3.0 cm×2.5 cm，組織陳舊，見少許活動性出血，行病灶清除術(shù)+部分大網(wǎng)膜切除術(shù);1例術(shù)中見紫藍色異位妊娠病灶位于膀胱腹膜返折處，行病灶切除術(shù)。2例患者的標(biāo)本均裝入袋中取出，術(shù)后病理報告均見絨毛組織。

3 討論

輸卵管根治術(shù)后少數(shù)滋養(yǎng)細胞異位種植生長所致的滋養(yǎng)細胞的持續(xù)活動形成了輸卵管根治術(shù)后的PEP[1]，其發(fā)生率遠低于輸卵管保守手術(shù)后的患者，且報道不一，國內(nèi)相關(guān)研究報道輸卵管根治術(shù)后PEP的發(fā)生率介于0.07%～0.88%之間[2－3]，本文PEP的發(fā)生率為0.78%。本文對8例PEP患者的臨床資料進行分析，認為輸卵管根治術(shù)后PEP的發(fā)生可能與以下原因有關(guān):①輸卵管妊娠組織標(biāo)本的取出方式與PEP的形成有關(guān)[4]，本文輸卵管包塊的最小直徑為2 cm，而取出標(biāo)本的Troca直徑為1 cm，故直接從Troca取出標(biāo)本往往造成包塊破裂妊娠組織散落而種植于盆腹腔中。②本文中PEP患者術(shù)中腹腔中絕大多數(shù)有腹腔內(nèi)出血，且有3例發(fā)生輸卵管破裂，妊娠組織可因破裂或流產(chǎn)隨血液散落于盆腹腔內(nèi)，因術(shù)中未仔細沖洗或徹底清除而種植于血運豐富組織，如大網(wǎng)膜等處。③腹腔粘連的患者若已存在妊娠組織在盆腹腔內(nèi)播散，因粘連帶干擾解剖結(jié)構(gòu)層次不清，妊娠組織不易被清除干凈，易于發(fā)生妊娠組織殘留。④本文PEP多發(fā)生于血β－HCG水平高的患者，因為此類患者絨毛活性強，異位種植后存活能力強。輸卵管根治術(shù)患者血β－HCG術(shù)后3 d下降明顯，幅度為62.23%～84.32%，可能是散落于腹腔的滋養(yǎng)細胞術(shù)后3 d尚未著床分泌β－HCG，其β－HCG往往2周后又上升，與滋養(yǎng)細胞種植后生長有關(guān)。本文中有6例患者術(shù)后持續(xù)監(jiān)測血β－HCG，隨訪好，得到了及時的診斷和治療，預(yù)后好，藥物保守治療均成功。而另2例患者術(shù)后依從性差，未定期監(jiān)測血β－HCG，再次出現(xiàn)腹腔內(nèi)包塊及腹痛等內(nèi)出血癥狀，錯過最佳治療時機，藥物治療無效而再次手術(shù)治療。因此，輸卵管根治術(shù)后PEP的預(yù)防顯得尤為重要，應(yīng)注意以下幾點:①輸卵管切除術(shù)后標(biāo)本組織應(yīng)避免直接從Troca取出造成人為播散種植，應(yīng)完整裝入標(biāo)本袋中將標(biāo)本袋連同標(biāo)本一并取出。②對盆腹腔內(nèi)已有積血的患者應(yīng)待積血基本吸凈后再采取頭低臀高位，避免妊娠組織隨積血因體位流向上腹部，黏附于大網(wǎng)膜或隱藏于腸間隙、膈下、脾窩內(nèi)，對肉眼可見的絨毛，應(yīng)仔細全數(shù)取出。③術(shù)中有盆腹腔粘連者，應(yīng)仔細分離粘連，清除粘連帶內(nèi)組織、積血及血塊，特別是輸卵管病灶周圍組織的粘連。④術(shù)中妊娠組織及標(biāo)本取出后應(yīng)用大量生理鹽水反復(fù)沖洗盆腹腔，特別是對有標(biāo)本散落或放置標(biāo)本的部位，本文中1例再次手術(shù)患者術(shù)中見紫藍色異位妊娠病灶位于膀胱腹膜返折處，即是術(shù)者切除輸卵管后放置標(biāo)本于此處造成滋養(yǎng)細胞異位種植生長所致。⑤對輸卵管峽部妊娠等靠近宮角的病灶應(yīng)切除干凈，必要時局部注射MTX預(yù)防PEP的發(fā)生。⑥術(shù)后需嚴(yán)密監(jiān)測患者血β－HCG水平直至正常，對血β－HCG下降不滿意或不降反升的患者應(yīng)及時干預(yù)治療，盡量避免再次手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷。

對于準(zhǔn)備行腹腔鏡下輸卵管妊娠根治術(shù)的患者及家屬，應(yīng)充分與其溝通交代術(shù)后PEP發(fā)生的可能性，并使其對PEP有正確的認識，并努力提高手術(shù)醫(yī)生的內(nèi)鏡手術(shù)技能和手術(shù)技巧。對于有血β－HCG水平高、輸卵管妊娠破裂或盆腹腔粘連等發(fā)生PEP高危因素的患者，應(yīng)加強術(shù)后血β－HCG值的監(jiān)測。對于血β－HCG水平不高、一般情況好、盆腔積液少、盆腔包塊不大的PEP患者，可在嚴(yán)密觀察下行藥物保守治療;若患者血β－HCG水平高、上升快、藥物保守治療無效或出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血量大、急性腹痛，宜盡早手術(shù)治療，術(shù)后仍需嚴(yán)密監(jiān)測血β－HCG下降至正常，必要時可同時加用藥物殺胚治療。

[1] 張健，趙右更.應(yīng)用血清標(biāo)志物預(yù)測PEP[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(5):357.

[2] 呂美雅，田麗蘊，鐘惠珍.輸卵管妊娠腹腔鏡根治術(shù)后持續(xù)性異位妊娠四例分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16(8):85.

[3] 朱曉萍，許勝峰.輸卵管妊娠腹腔鏡根治術(shù)后持續(xù)性異位妊娠6例[J].浙江醫(yī)學(xué)，2008，30(2):172.

[4] 祝文峰.輸卵管妊娠腹腔鏡術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的相關(guān)因素分析[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，11(4):78.