周建名

經(jīng)輸尿管鏡鈥激光治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石的體會（附156例報告）

周建名

目的就經(jīng)輸尿管鏡鈥激光治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石的體會進行探討。方法選取2011年3月～2012年12月我院收治的156例復(fù)雜輸尿管結(jié)石患者，在局部麻醉的情況下，采用瑞士產(chǎn)EMS氣壓力彈道碎石機和WolfF 9.8輸尿管硬鏡（URS），取截石位。采用鈥激光消融法與鱷嘴鉗夾除配合應(yīng)用。結(jié)果本組手術(shù)時間為15～110min，平均為（35± 14）min，單次碎石成功率為94.9%（148/156），其中上段結(jié)石單次碎石成功率為82.8%（24/29），中、下段結(jié)石97.6%（124/127）；同時，有6例結(jié)石落入腎盂，在手術(shù)之后結(jié)合ESWL來進行治療，結(jié)石排凈。2例由于輸尿管狹窄段較長、嚴重扭曲，中途改開放手術(shù)。術(shù)后高熱4例，經(jīng)選用有效抗生素治療3～6天痊愈。輸尿管出血較明顯者7例，經(jīng)保守治療后痊愈。結(jié)論對于復(fù)雜輸尿管結(jié)石，采用輸尿管鏡技術(shù)+鈥激光技術(shù)是首選的治療方法，具有安全、快速、高效、微創(chuàng)并可同時處理結(jié)石周圍輸尿管病變等優(yōu)點，值得在臨床上大量應(yīng)用。

輸尿管鏡；輸尿管結(jié)石；鈥激光

近年來，鈥激光作為一種新的醫(yī)用能量原在腔道泌尿外科領(lǐng)域得到了較為廣泛的應(yīng)用，尤其在治療復(fù)雜輸尿管結(jié)石方面表現(xiàn)出了較大的優(yōu)越性[1]。我院自2011年3月～2012年12月，采用鈥激光經(jīng)輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石465例，其中復(fù)雜性輸尿管結(jié)石156例，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年3月～2012年12月我院收治的156例復(fù)雜輸尿管結(jié)石患者，男97例，女59例，年齡8～72歲，平均（40.4±12.3）歲。96例患者為輸尿管下段結(jié)石，31例患者為輸尿管中段結(jié)石，29例患者為輸尿管上段結(jié)石。其中57例患者合并炎性肉芽組織包裹，49例患者合并息肉，18例患者多發(fā)性結(jié)石，ESWL術(shù)后石街形成11例，輸尿管狹窄21例，雙側(cè)腎功能不全2例，結(jié)石直徑0.6～2.0cm，平均（1.3±0.4）cm[2]。

1.2 治療與方法在局部麻醉的情況下，采用瑞士產(chǎn)EMS氣壓力彈道碎石機和WolfF 9.8輸尿管硬鏡（URS），取截石位。輸尿管鏡經(jīng)尿道進入膀胱，在導絲指引下，鏡體經(jīng)輸尿管開口采用“上挑法”或“旋轉(zhuǎn)法”逆行置入輸尿管腔內(nèi)，沿管壁逐段推進，抵達結(jié)石部位，導入鈥激光光纖碎石。結(jié)石合并息肉填塞、肉芽組織包裹、遠端輸尿管狹窄者，采用鈥激光消融法與鱷嘴鉗夾除配合應(yīng)用[3]。鈥激光能量0.8～1.5J，脈沖頻率8～15Hz，將結(jié)石擊碎至＜3mm的碎片，常規(guī)留置雙“J”管4～8周。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為15～110min，平均為（35±14）min，單次碎石成功率為94.9%（148/156），其中上段結(jié)石單次碎石成功率為 82.8%（24/29），中、下段結(jié)石97.6%（124/127）；同時，有6例結(jié)石落入腎盂，在手術(shù)之后結(jié)合ESWL來進行治療，結(jié)石排凈。2例由于輸尿管狹窄段較長、嚴重扭曲，中途改開放手術(shù)。術(shù)后高熱4例，經(jīng)選用有效抗生素治療3～6天痊愈。輸尿管出血較明顯者7例，經(jīng)保守治療后痊愈。

3 討論

3.1 鈥激光的優(yōu)點與以往技術(shù)手段相比，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光治療有效提高了微創(chuàng)手術(shù)治愈率。本組病例顯示，鈥激碎石在安全性、碎石成功率、排凈率等方面均有顯著提高。鈥激光具有：①穿透深度淺（＜0.5mm），對周圍組織熱損傷??；②鈥激光的瞬間高能量足以粉碎任何成份的結(jié)石；③光纖細（320～350mm），便于腔鏡操作；④鈥激光碎石后結(jié)石碎塊小，利于排出；⑤獨特的凝固止血功能與精確切割功能，使得視野變得較為清晰[4-8]。

3.2 輸尿管多發(fā)性結(jié)石及輸尿管狹窄的處理本組輸尿管多發(fā)性結(jié)石18例，ESWL術(shù)后石街形成11例，輸尿管狹窄21例。狹窄發(fā)生處多為結(jié)石遠端狹窄，在操作中，動作需輕柔，遇阻力大，勿強行進鏡及盲目切割，防止輸尿管穿孔。若無法暴露結(jié)石則用斑馬導絲從結(jié)石旁邊通過，放置雙“J”管內(nèi)引流，術(shù)后輔以ESWL或視病情中途改開放手術(shù)。本組2例患者由于管腔狹窄段較長，或嚴重扭曲，而中途改為開放手術(shù)[9]。

3.3 結(jié)石合并肉芽組織包裹或息肉的處理本組106例屬于此種情形。若結(jié)石被肉芽或息肉遮當不可見，宜用鈥激光灼除結(jié)石正下方視野中的肉芽或息肉，也可配合用鱷嘴鉗夾除焦化息肉組織，顯露部分結(jié)石。同時，可間斷開放注水，壓力不宜過大，使視野清晰即可。碎石用中央打洞法，即從結(jié)石中心處開始碎石，再向邊緣擴展碎石。此方法的好處是：①中央通道暢通后，利于沖洗液循環(huán)，視野清晰；②結(jié)石被息肉或肉芽粘連固定，以防漂移，便于碎石徹底；③由于結(jié)石息肉包裹，術(shù)中出血，視野欠清，若先從結(jié)石邊緣碎起導致輸尿管穿孔發(fā)生的機率增大。

3.4 輸尿管上段結(jié)石的處理難點由于結(jié)石接近腎盂，并伴有沖洗液壓力，結(jié)石易漂移至腎盂。本組6例，因結(jié)石漂移至腎盂而致一次性碎石失敗。術(shù)中應(yīng)注意：①碎石前病人采用頭高腳低位或腎區(qū)墊枕，常規(guī)速尿20mg～40 mg靜推；②注水壓力勿大，間斷開放，也可人工注水（50 ml注射器），剛好看清結(jié)石即可；③碎石過程中殘余結(jié)石已松動，則可置入F3輸尿管導管或斑馬導絲壓住結(jié)石上方，以阻隔結(jié)石上移。

3.5 并發(fā)癥防治并發(fā)癥主要有：術(shù)后高熱、輸尿管出血、輸尿管黏膜斷裂、輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔等。本組病例并發(fā)癥發(fā)生率8.97%（14/156）。通過控制感染、積極對癥治療等保守治療，多能有效控制。其防范要點：在鈥激光碎石中，輸尿管鏡進鏡或退鏡時應(yīng)操作輕柔，切勿情緒急躁，盡量縮短手術(shù)時間，保持術(shù)中視野清晰[10]；若遇輸尿管狹窄段較長或嚴重扭曲、輸尿管穿孔明顯且無法置入雙“J”管、輸尿管斷裂等，則建議中途及時改開放手術(shù)為宜。我院認為術(shù)后常規(guī)放置雙“J”管，則比較安全，有利于內(nèi)引流及修復(fù)輸尿管損傷，降低結(jié)石的發(fā)生率，避免出現(xiàn)輸尿管狹窄等。

總之，對于復(fù)雜輸尿管結(jié)石，采用輸尿管鏡技術(shù)+鈥激光技術(shù)是首選的治療方法，具有安全、快速、高效、微創(chuàng)并可同時處理結(jié)石周圍輸尿管病變等優(yōu)點，值得在臨床上大量應(yīng)用。

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1673-5846(2013)07-0375-02

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