王芬
?綜述?
早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受護(hù)理研究進(jìn)展
王芬
早產(chǎn)兒;喂養(yǎng);護(hù)理
早產(chǎn)兒又稱未成熟兒, 指胎齡<37周的新生兒,早產(chǎn)兒由于胃腸道發(fā)育不成熟易發(fā)生胃潴留、嘔吐、腹脹、胃食管反流等喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象, 其胃腸動(dòng)力的發(fā)育與胃腸消化、吸收功能發(fā)育相比相對遲緩。喂養(yǎng)不耐受影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及生長發(fā)育,腸道喂養(yǎng)的進(jìn)展緩慢通常導(dǎo)致腸外營養(yǎng)的延長, 腸內(nèi)營養(yǎng)的缺乏可能消弱胃腸功能和結(jié)構(gòu)的完整性,而這將使早產(chǎn)兒易患壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis ,NEC)、膽汁淤積癥等, 并使住院時(shí)間延長, 影響早產(chǎn)兒的存活率和生存質(zhì)量。本文就有關(guān)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受影響因素相關(guān)臨床護(hù)理進(jìn)展綜述如下。
黃瑛等[1]2000年在國內(nèi)首次提出新生兒科喂養(yǎng)不耐受診斷標(biāo)準(zhǔn):①頻繁嘔吐(>3次/d);②奶量不增或減少(>3 d);③胃潴留(潴留量>前次喂養(yǎng)量的1/3)。
2.1 早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完善, 吸吮能力差, 吞咽功能不協(xié)調(diào), 甚至無吞咽反射, 其有效吸吮與吞咽需在胎齡34-36 周時(shí)才能完成, 所以36 周以內(nèi)的早產(chǎn)兒常無有效且協(xié)調(diào)的吸吮與吞咽功能。
2.2 早產(chǎn)兒胎齡小、體重輕、胃腸動(dòng)力不足 胃腸發(fā)育不成熟是早期喂養(yǎng)不耐受的根本原因, 早產(chǎn)兒胃十二指腸的協(xié)同運(yùn)動(dòng)隨胎齡的增加而不斷完善,早產(chǎn)兒小腸、大腸的活動(dòng)也未成熟, 以上這些情況均說明早產(chǎn)兒更易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。而且早產(chǎn)兒胰腺功能差, 分泌少, 胎糞中胰蛋白酶活力低下, 導(dǎo)致胎糞黏稠, 且積聚在乙狀結(jié)腸及直腸內(nèi), 出現(xiàn)排出延遲, 甚至排便困難, 易發(fā)生腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受的體征。有資料顯示, 體重≤1500 g者喂養(yǎng)不耐受幾率為68.51%, 體重>1500 g者喂養(yǎng)不耐受幾率為11.73%[2]。
2.3 開奶時(shí)間 傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)性做法對耐受不佳的早產(chǎn)兒采用延遲開奶的方法。有資料顯示開奶時(shí)間3 d喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病率為68%, < 3 d發(fā)病率為31%[3]。李正紅[4]等研究開奶越晚則達(dá)到足量胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)越晚, 第7天奶量與達(dá)到足量喂養(yǎng)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。說明早期開奶對胃腸喂養(yǎng)有更好的耐受性,胃腸功能成熟更快。
2.4 喂養(yǎng)方式 早產(chǎn)兒具有胃腸道不成熟及免疫代謝功能不足的特點(diǎn), 但存在有生長發(fā)育快、對營養(yǎng)需求高的特點(diǎn), 選擇喂養(yǎng)方式上應(yīng)格外謹(jǐn)慎。在NICU中許多高危早產(chǎn)兒因?yàn)楦鞣N原因推遲腸內(nèi)喂養(yǎng), 國內(nèi)對危重的早產(chǎn)低出生體重兒在生后24 h內(nèi)開始經(jīng)口喂養(yǎng)仍存在顧慮, 因?yàn)閾?dān)心喂養(yǎng)不耐受而延長腸外營養(yǎng)的時(shí)間。長期全胃腸道外營養(yǎng)不僅費(fèi)用昂貴, 還存在著膽汁淤積、感染、栓塞等并發(fā)癥的可能。
3.1 乳類選擇 母乳是早產(chǎn)兒的最佳選擇, 應(yīng)用早產(chǎn)兒母親母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒發(fā)生NEC的概率明顯低于應(yīng)用配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒, 胎齡<28周的早產(chǎn)兒母親的母乳被認(rèn)為是其最理想的食品。其次是早產(chǎn)兒配方奶,目前能夠得到的信息強(qiáng)有力地支持母乳強(qiáng)化劑用于母乳喂養(yǎng)的極低出生體重兒的安全性。與早產(chǎn)配方奶相比, 強(qiáng)化的母乳能顯著保護(hù)早產(chǎn)兒,減少感染和壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC) 的發(fā)生。
3.2 早期微量喂養(yǎng)與非營養(yǎng)性吸吮(NNS) 早期微量喂養(yǎng)指在早產(chǎn)兒生后24 h內(nèi)給予較少量的奶水喂養(yǎng), 奶量從0.1~24 ml/(kg?d)開始[5]。吸吮吞咽功能好的患兒, 用奶瓶喂養(yǎng); 吸吮吞咽功能差的患兒給予留置胃管, 經(jīng)胃管間斷鼻飼喂養(yǎng), 2 h/1次。早期微量喂養(yǎng)對缺乏成熟吸吮吞咽喂養(yǎng)不耐受的早產(chǎn)兒,尤其是實(shí)行TPN的危重兒,能提高胃腸激素的水平,促進(jìn)胃腸功能及代謝的成熟,從而盡早從腸外營養(yǎng)過渡到經(jīng)口喂養(yǎng),提高治療的成功率。早產(chǎn)兒不能經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí), 讓其吸吮空的橡膠奶頭稱為非營養(yǎng)性吸吮(NNS), 對早產(chǎn)兒的胃腸道分泌有一定促進(jìn)作用。林名勤等研究表明, 在胃管分次喂養(yǎng)的同時(shí)給予NNS, 即每次微量泵泵奶前15 min用無孔奶頭刺激患兒吸吮, 每次吸吮10 min, 8~10 次/d, 待患兒能自行吸吮、拔除留置胃管時(shí)停NNS。NNS能幫助早產(chǎn)兒建立有節(jié)律的吸吮模式, 改善吸吮和吞咽協(xié)調(diào)能力, 防止嗆奶、窒息, 提高胃腸營養(yǎng)的耐受性。
3.3 喂奶方式 最好的營養(yǎng)途徑是經(jīng)口喂養(yǎng), 但由于早產(chǎn)兒有效的吸吮、吞咽要到34~36 周才成熟,因此, 生后早期可給予胃管喂養(yǎng)。喂養(yǎng)方法有間歇胃管喂養(yǎng)和持續(xù)胃管喂養(yǎng), 喂養(yǎng)方式有經(jīng)鼻留置胃管喂養(yǎng)和經(jīng)口留置胃管喂養(yǎng)。間歇胃管喂養(yǎng)能誘發(fā)胃腸激素的周期性釋放, 較快地促進(jìn)腸道成熟, 因此多數(shù)NICU采用間歇式喂養(yǎng)。需氣管插管機(jī)械通氣支持或拔除氣管插管停止機(jī)械通氣期間, 暫停喂養(yǎng)6 h, 經(jīng)鼻無創(chuàng)正壓通氣原則上與喂養(yǎng)不沖突, 但要注意定時(shí)胃腸減壓排氣, 并動(dòng)態(tài)觀察腹部體征。如診斷為NEC, 完全禁食至少持續(xù)10 d, 待癥狀完全消失后再開始喂養(yǎng)[6]。
3.4 體位選擇 為防止早產(chǎn)兒胃食道反流,可采取側(cè)臥位,頭抬高30°少量多次喂養(yǎng)[7]。喂養(yǎng)后采取俯臥位與仰臥位交替,俯臥位頭部位置較低,漏斗形的咽喉底部轉(zhuǎn)向上方,頭偏向一側(cè),一旦發(fā)生返流,消化道液體及呼吸道分泌物隨重力易于排出或被吸引出, 從而保持呼吸道通暢,使梗阻性呼吸暫停發(fā)生率降低[8]。而且俯臥位的早產(chǎn)兒肢體活動(dòng)少,能量消耗低,有利于消化吸收。
隨著早產(chǎn)兒診療護(hù)理技術(shù)的不斷發(fā)展, 早產(chǎn)兒的存活率不斷提高, 早產(chǎn)兒的營養(yǎng)狀況影響其短期和長期的生長發(fā)育, 所以早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)問題受到越來越多學(xué)者的重視。臨床盡早發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的因素,通過選擇乳類喂養(yǎng)、早期微量喂養(yǎng)與非營養(yǎng)性吸吮(NNS), 合理的喂養(yǎng)方式與舒適的體位、撫觸誘導(dǎo)胃腸功能成熟等護(hù)理干預(yù)措施, 為進(jìn)一步制定早產(chǎn)兒喂養(yǎng)策略, 促進(jìn)早產(chǎn)兒生長發(fā)育提供有效干預(yù)方法。
[1]黃瑛, 邵肖梅, 曾紀(jì)驊, 等.新生兒喂養(yǎng)困難與紅霉素促胃腸動(dòng)力的研究.中華兒科雜志, 2000, 38(4): 696-698.
[2]劉芳.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受56 例臨床分析.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2004,17(7):765-766 .
[3]楊嘉琛, 朱緒亮, 鄭亞文, 等.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的高危因素.廣東醫(yī)學(xué), 2009, 30(7):1083.
[4]李正紅.極低出生體重兒胃腸道內(nèi)喂養(yǎng)的臨床研究.北京:北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院, 2011 .
[5]魏林,閻妍.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)因素分析與護(hù)理進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010,25(2):160.
[6]魏麗, 徐鑫芬.23例早產(chǎn)兒腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理.中華護(hù)理雜志, 2012, 47(2):47.
[7]李占魁, 徐爾迪, 吳培云.早產(chǎn)兒胃腸功能與合理喂養(yǎng).陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 32(4):329.
[8]姚文秀, 富建華, 薛辛東.新生兒及小嬰兒適宜體位的研究進(jìn)展.國際兒科學(xué)雜志, 2006, 33(3):191.
R722.6
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1674-9308(2013)04-0058-02
10.3969/J.ISSN.1674-9308.2013.04.034
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