朱 巍，陳雄生，賈連順，袁 文

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003)

迷你臨床演練(Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)是1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會[1]在傳統(tǒng)的CEX基礎(chǔ)上，發(fā)展出的一套用來評估住院醫(yī)師臨床技能并具有教學(xué)功能的測評工具。

一、Mini-CEX的改良

目前Mini-CEX已廣泛應(yīng)用于國內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校，并取得了良好的效果。但Mini-CEX最初設(shè)計(jì)是評估內(nèi)科住院醫(yī)師臨床能力的工具，其缺乏外科相關(guān)技能的考察項(xiàng)目，進(jìn)而影響其在外科的應(yīng)用范圍及效果。國內(nèi)外有少量文獻(xiàn)報(bào)道其在外科的應(yīng)用[2-3]，但均未明確提出其對外科操作技能的培訓(xùn)及評估作用。

我科從2010年開始初步應(yīng)用該方法對住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)及考核，根據(jù)我科應(yīng)用的實(shí)際情況，對Mini-CEX進(jìn)行改良，增加外科操作技能和圍手術(shù)期處理兩個考察內(nèi)容。外科操作技能主要考核外科臨床基本操作技能如胸穿、腹穿、腰穿等，還包括外科手術(shù)操作。圍手術(shù)期處理主要考核術(shù)前評估及處理，手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備，術(shù)后病情觀察及處理。對外科而言，外科操作技能的培養(yǎng)及考核應(yīng)放在外科住院醫(yī)師培養(yǎng)的重中之重。同時圍手術(shù)期處理能力同樣不可忽視，特別現(xiàn)在社會老齡化較嚴(yán)重，對高齡患者病情的評估、觀察及處理顯得尤為重要，因此圍手術(shù)期處理在一定程度上是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

改良Mini-CEX包括以下九項(xiàng):醫(yī)療面談技能、體格檢查技能、外科操作技能、圍手術(shù)期處理、人文關(guān)懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能和整體表現(xiàn)。

評分標(biāo)準(zhǔn)采用3等級、9分制評分。1-3分為有待加強(qiáng)，4-6分為合乎要求，7-9分為優(yōu)良。對于住院醫(yī)師將6分視為合格線。評分結(jié)束后主治醫(yī)師對住院醫(yī)師給予實(shí)時反饋，主要包括評價(jià)住院醫(yī)師此次表現(xiàn)如何，有哪些不足之處和下次應(yīng)該如何改進(jìn)等。

二、Mini-CEX在骨科的應(yīng)用及評價(jià)

根據(jù)外科特點(diǎn)將疾病診治過程分為四個階段:第一階段即新患者，初步診斷;第二階段即術(shù)前，明確診斷、術(shù)前準(zhǔn)備;第三階段即手術(shù)，外科操作;第四階段即術(shù)后至出院，病情觀察及處理，指導(dǎo)功能鍛煉及康復(fù)計(jì)劃。對不同階段分次考核，每次約15-20分鐘，評估2-4個考察項(xiàng)目，并進(jìn)行實(shí)時反饋，每月完成一次完整評估表格。對不同階段的考察點(diǎn)說明如下:

人文關(guān)懷、溝通技能、組織效能體現(xiàn)在各個階段，下面不做單獨(dú)闡述。

1.新患者(包括門診、急診及新入院患者):考核時間即為接診時間。病史詢問:正式自我介紹，采用合適的面談技巧引導(dǎo)患者對病史進(jìn)行全面而有重點(diǎn)的闡述。主要考察醫(yī)療面談技能。體格檢查:進(jìn)行全面而有重點(diǎn)的檢查，要求順序合理，動作正確，并能判斷陽性與陰性體征。體檢過程手法要輕柔，注意觀察患者的不適感，并與患者交流。主要考察體格檢查技能。輔助檢查及診斷:仔細(xì)閱讀影像學(xué)等輔助檢查資料，結(jié)合病史及體檢結(jié)果進(jìn)行初步診斷，同時提出進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。主要考察臨床判斷能力。特殊處置:特定病例需行相關(guān)術(shù)前處置或檢查，如骨牽引、腰椎管造影等。主要考察外科臨床基本操作技能。

2.術(shù)前:考核時間為術(shù)前一天與主治醫(yī)師查房同步。術(shù)前評估:匯總所有檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，對異常結(jié)果進(jìn)行分析，并匯報(bào)處理意見及結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前評估，排除手術(shù)禁忌癥。主要考察臨床判斷能力。術(shù)前談話:治療組討論確定手術(shù)方案后，與家屬進(jìn)行手術(shù)相關(guān)問題包括疾病診斷、術(shù)式、麻醉方式、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等的初步溝通。主要考察溝通技能。術(shù)前準(zhǔn)備:標(biāo)記手術(shù)部位，術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，術(shù)前特殊準(zhǔn)備如體位訓(xùn)練、氣管推移訓(xùn)練等，準(zhǔn)備特殊手術(shù)工具?？疾焱饪婆R床基本技能。

3.手術(shù):考核時間與手術(shù)同步。麻醉后患者手術(shù)體位擺放，及術(shù)中外科操作。主要考察外科手術(shù)技能。

4.術(shù)后:考核時間與查房時間同步。密切觀察術(shù)后患者的病情變化，并能做出及時處理。指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。出院時對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，明確康復(fù)計(jì)劃等。主要考察臨床判斷能力及溝通技能。

2011-2012年所有住院醫(yī)師經(jīng)過1-2年的培訓(xùn)期后，全部達(dá)到合格，其中84.2%達(dá)到優(yōu)良。94.7%的 住院醫(yī)師認(rèn)為該方法對自己幫助很大，所有治療組長都認(rèn)為住院醫(yī)師的臨床能力得到了顯著提高。

三、實(shí)際應(yīng)用中的注意事項(xiàng)

1.Mini-CEX分階段實(shí)施的優(yōu)點(diǎn)。化整為零，與外科疾病的診治過程同步，無需額外安排時間即可考核全部外科能力;重點(diǎn)突出，每個階段有相應(yīng)的重點(diǎn)考核內(nèi)容，有助于住院醫(yī)師對各考核重點(diǎn)的理解和掌握;每次考核及反饋的時間縮短，可減輕主治醫(yī)師負(fù)擔(dān)。

2.任何一種評估方式都需要一個標(biāo)準(zhǔn)化的標(biāo)尺[4]。為了統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，減小人為誤差，采取以下措施:對參與評價(jià)的主治醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn);進(jìn)行第一階段考核時患者隨機(jī)選擇;對同一個病例采取分階段考核，除考核重點(diǎn)外的其他臨床能力也同樣作為最終評分的參考，因此實(shí)際上每月一次的完整評估是多次考核的綜合結(jié)果，也使最終結(jié)果趨于合理。

3.該培訓(xùn)方法的重點(diǎn)在于反饋。在對住院醫(yī)師的培訓(xùn)中，考不是目的，最終是希望住院醫(yī)師更好地掌握臨床知識和技能。反饋是決定該方法應(yīng)用效果的關(guān)鍵，需注意以下幾點(diǎn):(1)在主治醫(yī)師統(tǒng)一培訓(xùn)中，要從思想上使其高度重視，明白此法的關(guān)鍵在于主治醫(yī)師而非住院醫(yī)師。(2)在考核過程中，始終堅(jiān)持統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，仔細(xì)觀察，不隨意打斷住院醫(yī)師，使其在真實(shí)環(huán)境、真實(shí)病例表現(xiàn)出真實(shí)水平。(3)反饋過程注意鼓勵與糾錯相結(jié)合，對優(yōu)點(diǎn)適當(dāng)鼓勵以增加住院醫(yī)師信心，重點(diǎn)講述有待加強(qiáng)之處，并給予切實(shí)可行的改進(jìn)意見。(4)評估后認(rèn)真完成評估表格，詳細(xì)記錄優(yōu)缺點(diǎn)及指導(dǎo)方案，每月完成一次整體評估。

4.Mini-CEX應(yīng)與其他培訓(xùn)手段結(jié)合。如標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)、基于問題的學(xué)習(xí)(PBL)、主治醫(yī)師示教等，過于強(qiáng)調(diào)某一方面而忽視其他方法是不科學(xué)的態(tài)度，只有在不同的階段應(yīng)用相應(yīng)的教學(xué)手段，綜合運(yùn)用各種教學(xué)方法，才能更加有利于醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和評估[5]。

[1]Norcini JJ，Blank LL，Arnold GK，et al.The Mini-CEX(Clinical E-valuation Exercise):A Preliminary Investigation[J].Ann Intern Med，1995，123:795-799.

[2]張新晨，張麗穎，韓卓越，等.Mini-CEX在普外科住院醫(yī)師培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012(9):98.

[3]Pernar LI，Peyre SE，Warren LE，et al.Mini-clinical evaluation exercise as a student assessment tool in a surgery clerkship Lessons learned from a 5-year experience[J].Surgery，2011，150(2):272-277.

[4]章素芬，唐俊偉，劉 俊.Mini-CEX在住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，11(20):3968-3971.

[5]張新晨，吳德全，張麗穎，等.基于表現(xiàn)的教學(xué)與評估在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010(5):45-46.