傅煒萍，戴路明，趙芝煥，李云濤，方利洲，舒敬奎

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650000)

醫(yī)患溝通技能(CS)是在醫(yī)療環(huán)境的特殊情況下的一種行為、技能的集合，借以表達醫(yī)療信息、溝通平等的醫(yī)患人際關(guān)系。良好的醫(yī)患溝通將建立平等的醫(yī)患關(guān)系，能提高治療效果，增加患者的滿意度，使患者配合治療，更有利于患者恢復(fù)健康。而且，良好的醫(yī)患溝通能減少醫(yī)療衛(wèi)生保健資源。因此，對大學(xué)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)學(xué)研究生進行CS教學(xué)，在今日的醫(yī)學(xué)教育中有著重要的意義。為此，我們初步探索醫(yī)患溝通技能教學(xué)方法，為建立平等醫(yī)患關(guān)系。

一、國內(nèi)外醫(yī)患溝通技能教學(xué)的研究狀況及存在的問題

醫(yī)患溝通技能教學(xué)被人們普遍承認在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中具有非常重要的作用[1]。臨床上，最重要的診斷信息源于病史采集，良好的溝通能獲得更多的病人信息，提高患者的滿意度，并能得到更為積極的治療效果，有利于患者更早恢復(fù)健康。相反，如果溝通不好，則有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生以及隨后的醫(yī)療訴訟。早期研究統(tǒng)計，公眾對醫(yī)生的投訴通常不是針對醫(yī)師的臨床能力，而多數(shù)是因為溝通問題;由于先前多數(shù)醫(yī)學(xué)院校缺乏專門的醫(yī)患溝通技能教學(xué)及培訓(xùn)，醫(yī)學(xué)生的溝通能力呈下降趨勢[2]。隨后，在一些歐美國家，開始重視醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能教學(xué)，并且由國家醫(yī)學(xué)考試委員會、國家聯(lián)邦醫(yī)學(xué)委員會和國外醫(yī)學(xué)畢業(yè)生教育委員會共同組織，對醫(yī)學(xué)院第三、四年級的醫(yī)學(xué)生，采用標準化病人執(zhí)行臨床技能考試，已作為職業(yè)醫(yī)師資格考試的一部分[3]。這項考試“要求學(xué)生演示他們能從病人那采集到信息，完成體格檢查，并將他們的發(fā)現(xiàn)告知病人和同事”。而且，北美國家在授予醫(yī)學(xué)學(xué)位時聲明“必須有特別的CS的指導(dǎo)和評估，包括與患者及其家屬、同事和其他健康人的溝通”。由于在聲明中沒有指出CS教育的時期、質(zhì)量或數(shù)量，因此目前在醫(yī)學(xué)院中關(guān)于溝通技能的教學(xué)和評估存在很大的差異。1999年，由美國醫(yī)學(xué)大學(xué)協(xié)會(AAMC)組織，對144所北美醫(yī)學(xué)院的溝通技能的教學(xué)和評估做了一項綜合調(diào)查，其中89所醫(yī)學(xué)院回復(fù)了有關(guān)溝通技能教學(xué)的問卷[4]。第二常見的評估方式(78%)是通過教師正式的反饋和觀察。多數(shù)學(xué)校使用的教學(xué)與評估模型是:Segue框架或卡爾加里劍橋觀測指南。更為客觀的評估方式，比如使用標準化病人，目前已被廣泛用于CS教學(xué)評估中。2010年，Anne等通過轉(zhuǎn)錄100盒有關(guān)標準化病人和三年紀醫(yī)學(xué)生之間對話的錄像帶，對每位參加者所說的言語數(shù)量、中止處計數(shù)[5]。研究發(fā)現(xiàn)，標準化病人談話和中止顯著高于醫(yī)學(xué)生;情景的設(shè)定與言語計數(shù)和中止次數(shù)顯著相關(guān);多變量檢測發(fā)現(xiàn)女性標準化病人溝通中言語更多。結(jié)論得出，醫(yī)學(xué)院溝通教學(xué)中的角色扮演只是一種教學(xué)手段，并不能替代實際的醫(yī)患溝通。近期，Karsten等對200名本科醫(yī)學(xué)生進行醫(yī)患溝通模擬基礎(chǔ)教學(xué)研究，通過使用兩種不同順序的教學(xué)方法:一種為先實踐學(xué)習(xí)再替代學(xué)習(xí)，另一種為先替代學(xué)習(xí)再實踐學(xué)習(xí)，觀察這兩種方式的教學(xué)方法是否會影響到醫(yī)患溝通教學(xué)所獲得的知識面;結(jié)果顯示，醫(yī)患溝通所獲得知識得分，先替代再實踐學(xué)習(xí)方法優(yōu)于先實踐再替代學(xué)習(xí)方法[6]。

近年來，我國部分醫(yī)學(xué)院開始重視并已開展了CS教學(xué)。北京大學(xué)人民醫(yī)院通過對臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力，調(diào)查與分析其培養(yǎng)途徑總結(jié)發(fā)現(xiàn)，提高醫(yī)患溝通能力的有效教學(xué)方法是學(xué)生臨床實踐和教師臨床帶教，其次為討論式教學(xué)方法[7]。南京醫(yī)科大學(xué)李勇等運用角色扮演教學(xué)法對50位醫(yī)學(xué)生進行醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)角色扮演教學(xué)法具有提高操作、激起換位思考優(yōu)勢，特別是建立關(guān)系能力的提高，適合醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[8]。所有上述研究的有關(guān)CS教學(xué)方法都有一些價值，但是沒有一種教學(xué)模式將注意力集中在溝通上。CS教學(xué)難以達到一致性和有效性。因此，探討一種更為合適的CS教學(xué)方法和評估方式，對于目前臨床醫(yī)學(xué)教育顯得尤其重要。

二、醫(yī)患溝通技能教學(xué)和評估方法概述

(一)CS教學(xué)運用多種教學(xué)方法。

1.概述。在CS教學(xué)中，根據(jù)各專業(yè)、各科室的不同情況、不同要求，針對不同的實習(xí)對象，制定教學(xué)方案，因材施教，靈活運用。教育實習(xí)醫(yī)生在各種不同情況下采取不同的溝通方法，處理好各種關(guān)系，特別是醫(yī)患關(guān)系。

首先，由來自臨床部門受過CS培訓(xùn)的教學(xué)老師介紹臨床課程，其目的是提供技術(shù)知識和提高認識?？梢圆捎醚葜v和小團體的研討會的方式進行。然后，將學(xué)生分為4組，以小組為單位，分別采用講述法、角色扮演法、小組討論法、病例導(dǎo)入式教學(xué)法進行CS教學(xué)。

2.多種教學(xué)方法教學(xué)要點。①講述法的要點主要包括:注意重點出現(xiàn)的次數(shù);提供清楚的內(nèi)容架構(gòu);口語與肢體語言配合;增加學(xué)生參與感。②討論法的要點包括:確保討論的焦點主題及課程的目標，而非無意義的問話;鼓勵學(xué)生參與;與每一位學(xué)生對話。③角色扮演法是用演出的方式開展教學(xué)，運用此教學(xué)方法需符合“情景性原則、共同性原則、趣味性原則，適當(dāng)卷入性原則”。④病例導(dǎo)入式教學(xué)法是根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容的需要，以病例為先導(dǎo)，提出問題，組織討論，充分調(diào)動學(xué)生的主動性、積極性和思維能力，使學(xué)生對“真實”病例產(chǎn)生極大的興趣，通過討論，讓學(xué)生提出初步診斷、診斷依據(jù)以及應(yīng)進一步做的檢查，并提出治療意見，然后帶著問題再進入疾病的常規(guī)講解中的教學(xué)方法。

3.CS教學(xué)需注意以下方面。解釋對課程的期望及如何進行;為何這些主題是重要的?簡單提問引起好奇心;詳細回答課程將如何協(xié)助解決這些問題;快速瀏覽主題讓學(xué)生知道之間的連貫性;分發(fā)課程大綱并解釋、討論課程的組成。說明指定的教科書、講義、資料;自我介紹有關(guān)個人的經(jīng)驗;學(xué)生互動討論，可進行分組并相互介紹;保留一些時間給學(xué)生發(fā)問。課前準備充分;保持身體及心理最佳狀態(tài);核對教材和教學(xué)設(shè)備;描述課程目標;有系統(tǒng)、有組織的講述;適時使用視聽媒體;深入了解自己的教材;回答學(xué)生每一個問題;提供反饋;控制教學(xué)進度;注意學(xué)生表情、眼神等反應(yīng);保持教學(xué)彈性;鼓勵學(xué)生參與課堂活動;與學(xué)生建立密切關(guān)系。

對學(xué)生要以鼓勵為主。在CS教學(xué)中要鼓勵學(xué)生多傾聽與表達。學(xué)生普遍希望能夠體現(xiàn)自我價值，受人尊重。教學(xué)中及時鼓勵學(xué)生，表揚其優(yōu)點，有利于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性。

(二)使用標準化病人進行CS教學(xué)評估。

1.標準化病人的培養(yǎng)。我們從社會招募身體健康、擁有高等學(xué)歷且具有一定表演能力的非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士為標準化病人。隨機分為A、B、C三組，每組2人。其中一人模擬病人，另一人模擬病人家屬。3組均被培訓(xùn)為“某一疾病”標準化病人?？偱嘤?xùn)時間為8小時，分為4次進行培訓(xùn)。第一次要求標準化病人掌握某疾病的基本知識，包括其病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療原則等。第二次要求標準化病人能夠正確的描述病史。病史的內(nèi)容是規(guī)范的，由培訓(xùn)教師統(tǒng)一制定。所描述的病史是最典型的臨床表現(xiàn)。雖然內(nèi)容規(guī)范，但標準化病人應(yīng)該用通俗的語言進行描述而避免使用專業(yè)術(shù)語。第三次分別培訓(xùn)三組不同的個性特征。A組為“合作組”，其特征為能積極配合醫(yī)生的診治，問答切題;B組為“不合作組”，特征為不配合醫(yī)生的診治，對醫(yī)生采取懷疑態(tài)度，采集病史困難;C組為“過分關(guān)注組”，特征為過分關(guān)注自己的病情，問答不能切題。三組個性特征代表了臨床常見的三種情況。第四次為綜合練習(xí)和考核。

2.檢驗項目。①問卷調(diào)查。參與學(xué)生在課程結(jié)束后均進行有關(guān)某一疾病單元學(xué)習(xí)情況的問卷調(diào)查。調(diào)查問卷共包括5道題目，分別涉及了學(xué)生對本單元的學(xué)習(xí)興趣、課堂氣氛、教師滿意度、對知識的掌握程度等方面。然后對4組學(xué)生的調(diào)查結(jié)果進行比較。②試卷分析。參與學(xué)生進行試卷考試時，某一疾病部分的內(nèi)容相同。試題包括傳統(tǒng)試題和病例分析試題。傳統(tǒng)試題考察知識點5處，病例分析試題考察知識點3處。對學(xué)生回答每類試題時錯誤的知識點數(shù)進行比較。

三、醫(yī)患溝通技能教學(xué)推廣應(yīng)用價值

在對臨床醫(yī)學(xué)生進行CS教學(xué)和培訓(xùn)的過程中，學(xué)生不僅能獲得相關(guān)的專業(yè)知識，更能學(xué)以致用，幫助醫(yī)學(xué)生學(xué)會尊重病人、提高醫(yī)學(xué)生與病人的溝通能力、減少醫(yī)患矛盾，有利于患者在臨床教學(xué)中的配合，從而提高臨床教學(xué)質(zhì)量。同時，CS教學(xué)也能幫助醫(yī)學(xué)生在今后工作中學(xué)會尊重同事，有助于團隊工作。其次，良好的溝通能提高治療效果，增加患者的滿意度，使患者配合治療，更有利于患者健康的恢復(fù)。而且，好的醫(yī)患溝通能減少醫(yī)療衛(wèi)生保健資源。因此，對大學(xué)醫(yī)學(xué)生和醫(yī)學(xué)研究生進行CS教學(xué)，在今日的醫(yī)學(xué)教育中有著重要的意義。

[1]Gregory Makoul. Communication Skills Education in Medical School and Beyond.JAMA，2003，289(1):93.

[2]Hargie O，Dickson D，Boohan M，et al.A survey of communication skills training in UK Schools of Medicine:present practices and prospective proposals.Med Educ，1998，32:25-34.

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