丁愛男 伊秋蓮 官淑珍

昏迷患者的護理與體會

丁愛男 伊秋蓮 官淑珍

昏迷；護理；體會

神經(jīng)外科是昏迷患者最多的科室之一，如何做好患者的護理是醫(yī)護人員工作的重中之重，筆者從以下幾方面淺談體會。

1 定義

昏迷是病情處于危重狀態(tài)的一種臨床表現(xiàn)。

2 病因

昏迷常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及可能影響到中樞神經(jīng)功能的心血管、代謝性疾病等情況。常見的病因。

2.1 顱腦病變顱腦外傷、腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥（腦炎、腦膜炎、腦膿腫等）、腫瘤、癲癇、退行性疾病等。

2.2 顱外疾病心血管疾病：如心力衰竭、心傳導阻滯等疾?。淮x性疾?。禾悄虿∷嶂卸尽⒌脱前Y、尿毒癥、肝昏迷、阿狄森病危象、電解質(zhì)紊亂、妊娠高血壓綜合征等；中毒性疾病：如重金屬、苯、二氧化碳、甲醇、殺蟲劑、巴比妥類藥、乙醇、一氧化碳等中毒；其它：如嚴重感染、高熱中暑、過敏等。

3 分類

根據(jù)意識障礙程度分為淺昏迷、中度昏迷、深昏迷。

3.1 淺昏迷意識喪失，仍有較少的無意識的自發(fā)動作，對周圍事物及聲光等刺激全無反應(yīng)，但對強烈刺激如疼痛刺激有反應(yīng)，吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反應(yīng)仍然存在，生命征無明顯改變。

3.2 中度昏迷對各種刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作少，對比較強烈刺激的各種反射均減弱，如防御、角膜和瞳孔等，若此時各項生命征有較大的改變，則會有小便潴留或大便失禁的表現(xiàn)。

3.3 深昏迷全身肌肉表現(xiàn)為松弛，處于完全被動的姿勢，對外界任何刺激全無反應(yīng)，各種反射消失，生命征已有明顯改變，大小便多失禁?？筛鶕?jù)患者的眼動、語言和運動三大項來評估患者的昏迷程度。

4 護理

護理重點主要是密切觀察病情變化，保持呼吸通暢，積極防治感染等。

4.1 病情觀察認真觀察及詳細記錄患者神志變化情況，瞳孔直徑的大小、血壓高低、脈搏波動的強弱、呼吸深淺等變化?；杳曰颊咴缙谝?.5～1.0h觀察病情，時間至少持續(xù)一天，如果病情相對穩(wěn)定以后可改為每 4小時一次，體溫也需要每間隔 4小時測量一次?；颊弋惓Ｔ飫右诖策叡O(jiān)測體溫，以免體溫計被打破。一旦患者昏迷程度進一步加深，瞳孔進行性擴大，呼吸變成不規(guī)則，脈搏變?nèi)踝兛?，血壓波動范圍變大，全身抽搐等癥狀，不但要采取相應(yīng)的護理措施，還要向醫(yī)師報告及時予以處理。

4.2 呼吸道護理關(guān)鍵是要保持患者呼吸道的通暢和防止墜積性肺炎的發(fā)生，昏迷患者會發(fā)生肺部感染的原因是由于患者昏迷后咳嗽和吞咽等反射均減弱或消失，使得呼吸道分泌物增多無法自行咳出。如果發(fā)生嘔吐時，嘔吐物和咽部分泌物等就非常容易誤吸入氣管。為了保持呼吸道順暢，患者的頭部位置應(yīng)偏向一側(cè)，患者嘔吐物和咽喉部位的痰液需要及時吸出，如果患者有口舌后墜現(xiàn)象，要把患者下頜托起或?qū)⑸嗬??；蛘咧每诒茄释夤芊乐狗窝椎陌l(fā)生，除了采取合適體位外，還要定時翻身拍背，每2個小時翻一次，及時吸痰，吸痰時將吸痰管自一側(cè)鼻腔插入氣管內(nèi)，而后抽吸口咽部的分泌物，這樣效果更好。如有缺氧指征應(yīng)及時給予氧氣吸入 2L/min，氧氣鼻導管和注射用水應(yīng)每日清晨更換一次，以免分泌物阻滯鼻導管而使吸氧失效。如經(jīng)以上處理仍舊缺氧嚴重，則應(yīng)早期作氣管切開。

4.3 口腔護理昏迷患者吞咽功能基本喪失，口腔和鼻腔分泌物不會自行咽下而在口腔內(nèi)堆積，則容易并發(fā)各種細菌感染或霉菌感染，因此要做好口腔護理，每天早上和晚上各清潔口腔一次，可選用冷開水、生理鹽水或益口溶液的棉球進行口腔清洗，切記棉球蘸水不可過濕。如有活動性假牙者，應(yīng)先將其取下，用冷開水浸泡保存，冷開水每天更換?？谇火つと缬袧兓蝠つて茡p，可用黏膜潰瘍貼，口唇干裂可用陳年的老茶油涂擦，一旦發(fā)生霉菌感染，則在清洗后大蒜汁涂抹。

4.4 眼部護理昏迷患者大都眼瞼不容易閉合，而且不能瞬目導致角膜外露，角膜干燥容易有異物刺激而發(fā)生角膜炎，角膜潰瘍或結(jié)膜炎，可以每天用硼酸水或生理鹽水清洗眼睛一次，昏迷時間較長的患者，以防角膜長時間暴露引起角膜潰瘍甚至穿孔，可應(yīng)用金霉素軟膏，涂抹雙眼，再用紗布覆蓋。

4.5 泌尿系護理昏迷患者如果沒有尿潴留者，則膀胱中的尿量達到一定程度時，會反射性的刺激引起一次排尿，如果是男患者，可用陰莖套留接小便，即將陰莖套的套口用膠布固定于陰莖皮膚上，一端剪一小口，插入橡皮管，并用膠布將皮管和陰莖粘勞，小便即可經(jīng)皮管流入盛接瓶內(nèi)，并保持會陰部清潔；如果是女患者可用尿不濕，每次更換尿布濕后，做好會陰清洗工作，如需要記錄24小時尿量者，則應(yīng)留置導尿正確記錄患者排尿情況。

4.6 大便的護理患者如有大便失禁，很容易造成患者肛門周圍的皮膚及會陰部皮膚發(fā)紅，糜爛甚至炎癥。可用一次性紙尿片墊好，一有大便，可以立即更換，如果發(fā)現(xiàn)皮膚有潮紅小紅疹等，可用濕紙巾擦拭肛門口，然后應(yīng)用溫水洗干凈患處，并做好保護皮膚的措施，如大便干結(jié)，幾天不排便者，可給緩瀉劑如大黃蘇打片或乳果糖口服，同時可用調(diào)節(jié)腸道的藥物，若仍無效果，可用開塞露通便或者用生理鹽水500ml灌腸，仍未排便者，應(yīng)套上一次性橡膠手套人工掏糞塊。

4.7 皮膚的護理關(guān)鍵是保持皮膚的清潔并防止壓瘡的形成。對長期昏迷患者，應(yīng)用氣墊床，并在壓瘡易發(fā)生的部位如枕骨粗隆、雙肘部、骶尾部、股骨大粗隆處、二小腿腓骨頭處、雙足的內(nèi)外踝等處用棉墊或軟水袋，并且每2小時翻身拍背一次，翻身后對上述易受壓部位皮膚用 33%酒精輕度按摩，如天熱多汗，應(yīng)經(jīng)常用爽身粉，特別是雙側(cè)腋下及腹股溝處要多撲，而且要留有空隙。床單要保持平整、干凈、清潔、干燥，搬動患者時，要將患者平穩(wěn)地抬離床面，不要生拖硬拉，避免皮膚擦傷，昏迷患者感覺喪失，絕對不可使用熱水袋，嚴防皮膚燙傷。

4.8 臥位及肢體護理臥位應(yīng)使患者處于比較舒適的體位，各部分肌肉都要放松，為防止口鼻腔分泌物的排泄堵塞患者呼吸道，患者取側(cè)臥或半臥位。對于已癱瘓的患者其肢體應(yīng)放置在適當?shù)奈恢?，不能被迫壓于患者自己的身體下。各個關(guān)節(jié)部位要防止過度屈曲或過度伸展，要協(xié)助患者肢體被動活動，避免各個大小關(guān)節(jié)強直、畸形、痙攣和肌肉萎縮。長期臥床的患者下肢深靜脈血栓易形成，所以要經(jīng)?；顒酉轮?，促進下肢靜脈的回流。

4.9 營養(yǎng)的支持昏迷患者如無急性上消化道出血者，鼻飼流質(zhì)應(yīng)在早期進行?；颊唛L期臥床機體抵抗力差，應(yīng)提供高熱量、高蛋白、高維生素清淡的流質(zhì)飲食。鼻飼流質(zhì)時溫度不可超過38℃，以手掌大魚際處試溫不會感覺燙為宜。每次鼻飼前要先抽胃液，檢查胃管插入的長度，確定胃管在胃內(nèi)后才可緩慢注入，每次鼻飼量不可太多一般不超過200ml為宜。鼻飼前后，都要注入少量溫開水，以清潔胃管。每次鼻飼間隔時間大于2小時，鼻飼后不能馬上進行翻身拍背，以防患者嘔吐。鼻飼管要根據(jù)胃管質(zhì)量定期更換，一般一個月更換一次。如為硅膠管材料，則可適當延長胃管更換的時間。

4.10 出入量記錄24小時出入量的記錄是非常重要的一項護理記錄，它可作為直接指導醫(yī)生調(diào)節(jié)液體輸入量的依據(jù)及了解腎臟功能的排泄情況，以及出入是否平衡狀況，要求做到及時準確的記錄。每次包括24小時內(nèi)的出入總量。

4.11 生活護理是一項最基本的基礎(chǔ)護理，每天早晚為患者洗臉2次，每周剪指趾甲1次，天氣熱時應(yīng)每天擦澡1次，天氣轉(zhuǎn)涼時也要定期給患者擦洗，并定期理發(fā)，男患者要定期剃胡須。女性患者早晚給予梳頭，保持頭發(fā)清潔無異味。

4.12 搶救準備患者一旦進入昏迷狀態(tài)，應(yīng)做好一些積極的搶救準備工作，要備好靜脈切開包、氣管切開包、電動吸引器、吸痰盤、氧氣、呼吸機、心電監(jiān)護儀、胸外按壓板、搶救車、搶救藥物等，依據(jù)不同患者的不同病情做好相應(yīng)的準備，以免延誤搶救時機。

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1673-5846(2013)07-0448-02

福建省三明市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，福建三明 365000