樸天華 代海燕 林玉華 馬 霞 李芳巍

曲安奈德聯(lián)合锝云克治療甲狀腺相關(guān)眼病的臨床研究※

樸天華 代海燕 林玉華 馬 霞 李芳巍

曲安奈德聯(lián)注射液；锝云克注射液；甲狀腺相關(guān)眼病

甲狀腺相關(guān)眼?。═AO）是成年人最常見眼眶病，女性發(fā)病率高于男性。目前開始應(yīng)用TAO 這一名稱，表示眼眶內(nèi)炎性病變與甲狀腺有關(guān)?？梢鹧鄄考t、腫、眼脹、眼瞼退縮、上瞼遲落、眼球突出、眼外肌功能障礙等多種臨床表現(xiàn)。約 28%的患者病情較嚴重，會引起限制性斜視、復(fù)視、暴露性角膜炎和視神經(jīng)病變等[1-2]。本病與多種致病因素有關(guān)[3]。盡管基礎(chǔ)和臨床工作對該病都在積極的研究中，但目前仍無確切的治療方法。國內(nèi)學者采用曲安奈德球后注射治療 TAO，副作用少，但單一途徑治療療效較弱，本研究采用曲安奈德聯(lián)合锝云克治療甲狀腺相關(guān)眼病，效果較為滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010～2012年門診診治病例共76例（84眼），男12例（15眼），女64例（69眼），年齡21～52歲（平均37.3歲）。TAO診斷標準：甲狀腺腫大及震顫，典型的眼征（眼瞼退縮，上瞼遲落，結(jié)膜改變，眼球突出，視神經(jīng)功能障礙，眼外肌受累）。眼科檢查包括視力、眼瞼、結(jié)膜、眼外肌、眼壓、眼底、眼球突出度、眼肌檢查及眼眶 CT掃描）眼病的嚴重程度分級依據(jù)NOSPECS分級標準[4]。0級為無癥狀無體征；I級僅有體征；Ⅱ級累及軟組織的癥狀和體征；Ⅲ級眼球突出；Ⅳ級累及眼外??；Ⅴ級累及角膜；Ⅵ級實力喪失。

我院連續(xù)從76例TAO患者中選出甲狀腺相關(guān)眼?、窦壔颊?21例，Ⅱ級患者 35例，Ⅲ級患者20例，其中女64例，男12例；年齡21～52歲，平均37.3歲；單眼68例，雙眼8例；本組患者均有眼瞼腫脹，上瞼退縮，上瞼遲落，眼球突出等癥狀。

1.2 治療方法76例（84眼）患者隨機分為三組，每組28眼。第一組給予球后注射曲安奈德），每次注射曲安奈德20mg，1次/2周，4次為一個療程，同時給予靜脈注射锝云克針1套（每套5mg），1次/d，20d為1療程；第二組只給予球后注射曲安奈德，第三組只給锝云克靜脈注射。所有患者均給予人工淚液滴眼，重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼。

1.3 隨訪觀察給予患者2周于門診復(fù)查1次，記錄瞼裂大小、上眼瞼退縮和遲落情況、瞼裂大小，眼球突出度的變化，隨訪7個月。

1.4 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用Student t′檢驗或單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 治療前臨床表現(xiàn)三組患者的臨床表現(xiàn)無明顯差異：上瞼退縮第一組為1.265，第二組為1.245，第三組為 1.258，方差分析 F=0.226，P=0.894；瞼裂高度均值第一組為 11.243mm，第二組為11.428mm，第三組為11.390mm，方差分析F=0.297，P=0.749；上瞼遲落均值第一組為1.678mm，第二組為1.879mm，第三組為1.666mm，方差分析F=1.339，P=0.273。眼球突出度均值第一組為16.86 mm，第二組為 16.98mm，第三組為 16.29mm，方差分析F=0.579，P=0.564。

2.2 上瞼退縮變化第一組于治療后前兩個月上瞼退縮無明顯變化，第3個月起上瞼退縮逐月減輕，第5個月均值為0.822mm，第7個月達最小值0.312mm，兩個月相比t=6.424，P=0.000。第二組與第一組基本接近，治療后前兩個月上瞼退縮無變化，第3個月起上瞼退縮逐月減輕，第5個月均值為0.678mm，第7個月達最小值0.542。兩個月相比t=1.243，P=0.001。第三組治療后前兩個月上瞼退縮無變化，治療后第3個月起上瞼退縮逐月縮小，第5個月為0.806mm，第7個月為0.677mm。可見第一組患者明顯輕于第二組和第三組。

2.3 瞼裂大小變化第一組于治療后前兩個月瞼裂大小無變化，治療后第3個月起瞼裂逐月縮小，第5個月均值為9.662mm，第7個月個為9.4mm，兩月相比t=7.221，P=0.000。第二組與第一組相似，治療后前兩個月瞼裂大小無變化，治療后第3個月起瞼裂逐月縮小，第5個月均值為10.128mm，第7個月為9.942mm，兩個月相比t=10.954，P=0.000。第三組治療后前兩個月瞼裂大小無變化，治療后第3個月起瞼裂逐月縮小，第5個月為10.936mm，第7個月為10.724mm，兩個月相比t=3.289，P=0.004。治療后 5個月時三組間瞼裂方差分析 F=7.728，P=0.001，可見第一組患者瞼裂小于第二組和第三組（P分別為0.002和0.008）。

2.4 眼球突出度的變化第一組于治療后前兩個月眼球突出度無變化，第3個月起眼球突出度逐月減輕，第5個月均值為14.56mm，第7個月達最小值14.16mm，兩個月相比t=6.424，P=0.000。第二組與第一組相似，治療后前兩個月眼球突出度無變化，第3個月起眼球突出度逐月減輕，第5月均值為15.00mm，第7個月達最小值14.86mm。兩月相比t=1.243，P=0.001。第三組治療后前兩個月時眼球突出度無變化，治療后第3個月起眼球突出度逐月縮小，第5月為15.98mm，第7個月為15.56mm。第一組輕于第二組和第三組。

3 討論

TAO是一種自身免疫性疾病，有以下幾種可能性：①甲狀腺球蛋白抗體與甲狀腺蛋白作用于眼外肌；②向甲狀腺激素（TSH）或其片段與免疫球蛋白在眼外肌中相互作用引起的炎癥反應(yīng)；③眼眶軟組織和甲狀腺存在共同抗原，眶病變和甲狀腺功能亢進時同一種疾病的兩種表現(xiàn)；④眼外肌等眶軟組織作為抗原，引起的自家免疫反應(yīng)，這些組織是導敏感淋巴細胞的靶組織。如果在炎癥早期進行抗炎、抗水腫和免疫抑制治療，就可以改善眼部體征，甚至恢復(fù)眼瞼的正常解剖和功能[5]。

本研究證實，曲安奈德眶周注射聯(lián)合锝云克靜脈注射對改善TAOⅠ、Ⅱ、Ⅲ級的上瞼紅腫、上瞼退縮和遲落、眼球突出較單純使用曲安奈德和锝云克起效快、療效好。但應(yīng)避免對眶壓很高的患者進行眶周注射，以免眶壓進一步增加，壓迫視神經(jīng)。

目前對于甲狀腺相關(guān)眼病（TAO）的治療方法很多，包括免疫抑制劑和手術(shù)對癥治療。免疫抑制劑多采用糖皮質(zhì)激素口服、球后注射和靜脈滴注。常規(guī)治療方法大致分為短療程沖擊治療和常療程持續(xù)治療。臨床上常把兩種方式結(jié)合起來，先給予大劑量的沖擊治療，繼之以低劑量持續(xù)治療。糖皮質(zhì)激素用藥劑量大，時間長，常引起并發(fā)癥。烷化物、代謝拮抗劑、植物生物堿和抗生素抗癌藥物也有效。免疫抑制劑對急性和亞急性TRO效果較顯著，對慢性眼外肌改變和眼球突出療效不明顯。手術(shù)治療包括眼瞼退縮矯正術(shù)：對靜止期上瞼退縮病變藥物和放射治療基本無效者，此期便可接受手術(shù)治療，手術(shù)不但可改善患者容貌，還可保護角結(jié)膜和視力，提高患者生活質(zhì)量；瞼裂縫合術(shù)：眼部或全身病變，不能做其它治療，只能選擇簡單的眼瞼縫合術(shù)或做眼瞼退縮矯正術(shù)；眼眶減壓術(shù)：主要適用于眼球突出所致的暴露性角膜炎、角膜潰瘍；肥大的眼外肌或增多的脂肪在眶尖處壓迫視神經(jīng)引起的視神經(jīng)病變；患者不能接受眼球前突所致的外觀改變等。對于視力減退者放療有效。

锝-MDP即 99Tc-MDP（成都云克有限公司生產(chǎn)）是人工微量锝-Tc與亞甲基二膦酸鹽（MDP）的螯合物，其藥理作用：①利用微量元素锝在4價態(tài)時的價態(tài)變化，通過獲得或失去電子而清除自由基，保護體內(nèi)超氧化物歧化酶的活力，防止自由基對人體破壞，使損傷的組織得到修復(fù)；②抑制前列腺素E的產(chǎn)生和釋放，從而抑制白細胞游走，起抗炎作用。③抑制炎癥介質(zhì)及白細胞介素Ⅰ的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)機體免疫功能[6]。云克中的人工微量元素锝可以清除人體內(nèi)的自由基，保護SOD的活力，調(diào)節(jié)人體自身免疫。還可能降低促甲狀腺受體抗體等相關(guān)抗體的水平，防止抗原抗體復(fù)合物及炎癥產(chǎn)生，因而能夠防止眶內(nèi)膠原聚集，結(jié)締組織增加和眼肌肥厚，減少眶內(nèi)容物[7]。因此能夠明顯改善GO的眼部體征。且該藥物應(yīng)用過程中未發(fā)生不良反應(yīng)。曲安奈德聯(lián)合锝云克治療甲狀腺相關(guān)眼病療效獨特，明顯優(yōu)于其它單一給藥途徑，且毒副作用小，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R453

A

1673-5846(2013)07-0223-03

牡丹江醫(yī)學院紅旗醫(yī)院眼科，黑龍江牡丹江 157011

黑龍江省衛(wèi)生廳科研項目（2011-282）

樸天華，女，黑龍江牡丹江人，碩士，主任醫(yī)師。